慢病管理高血壓病背景

根據《國家基本公共衛生服務規范（2013年版）》，按照橋醫集團的宗旨。做好各種慢性病的管理，特別是高血壓慢病管理，必須達到三率管理（知曉率、控制率、服藥率）。我是棉紡路社區衛生服務中心的一名片醫。下面由我匯報高血壓慢病管理工作。服務內容疾病篩查→

建立健康檔案→隨訪評估→健康體檢→分類干預→規范管理→健康宣教→家庭協議簽訂→指導治療開展健康教育→提供康復技術知識服務→規范管理。

18歲以上成人按不同定義分級

分類

收縮壓

舒張壓

（

mmHg）

（mmHg）正常血壓：

<120

<80高血壓：

≥140

≥901級高血壓（輕度）140-159

或 90-992級高血壓（中度）160-179

或 100-1093級高血壓（重度）≥180

或 ≥110

高血壓病篩查35歲以上首診血壓監測有重要意義

對35歲以上居民，門診測量血壓。第一次發現收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓病。偶爾發現一次兩次血壓高時，及時給予健康指導，如合理膳食、限鹽少脂、適量運動、控制體重、戒煙限酒、改變不良的生活方式。

非藥物療法內容和目標

內容 目標減少鈉鹽攝入 每人每日食鹽小于6克；合理飲食 減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤；規律運動 每周3~5次中量運動；控制體重 BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm；戒煙 堅決戒煙；限酒 不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于 1兩;葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；心理平衡 調節情緒，緩解壓力。高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中病和死亡增加冠心病病和死亡增加腎臟疾病發生危險增加

心力衰竭發病和死亡增加血壓水平升高造成的全球心血管疾病負擔的6個主要危險因素

(WHO) 歸因危險度）SBP>115mmHg 45%膽固醇>3.8mmol/L 28%水果和蔬菜<600g/day 16%體重指數>21kg/m2 15%煙草 12%不活動 11%收縮壓大于115mmHg45%膽固醇超過3.8mmol/L28%煙草12％AreaproportionaltopopulationattributablefractionforglobalDALYs,overlapapprox.proportionaltojointeffects

高血壓患病率持續增長

我國城市居民主要疾病死亡率變化1/10萬人高血壓患者管理規范管理

確診高血壓患者，給予規范的檢查和藥物治療，簽訂家庭保健協議，建立健康檔案，每季度隨訪一次，更新內容，指導用藥，確保檔案的真實性，對血壓控制不滿意者，勸其住院系統治療。高血壓患者管理簽訂家庭保健協議:

入戶到居民家中簽訂家庭保健協議書。高血壓自我管理小組

每月開展高血壓自我管理小組活動，使社區患高血壓病的病人及家屬聚集在一起，在輕松隨和，新穎活潑的環境中，互相關心、互相支持。高血壓患者的規范管理

目標血壓

普通高血壓患者血壓控制：140/90mmHg以下；

老年（≥65歲）患者：

150/90mmHg；

青年人、糖尿病、腦血管病、冠心病、

慢性腎病患者血壓控制：

130/80mmHg。高血壓患者管理隨訪要求:

每季度隨訪一次，根據居民時間合理安排，做到面對面入戶隨訪。及時更新信息。確保檔案及時性、真實性。高血壓患者管理對老年人、行動不便者、長期臥床者、獨居老人，我們定期入戶做各項檢查和治療。免費體檢

每年為轄區內60歲以上老年人進行免費體檢，項目有：血壓、身高、體重、體重指數、血糖、血脂、肝功、腎功、心電圖、B超、胸透、內科、外科、口腔科、以及眼底檢查。今年特意將鄭州市中心醫院眼科主任請來，為我轄區居民檢查眼底，真正方便了老年人，深得居民好評。高血壓患者管理

健康宣教：

針對轄區居民開展健康教育，指導健康生活方式。我中心每月為轄區居民舉行兩次健康大教堂,讓居民了解更多的健康知識。高血壓患者管理

下社區義診：

每月下社區義診給居民宣傳健康知識，發放健康報紙和健康處方。深受居民的歡迎。高血壓患者管理健康宣傳欄

每月更換健康知識宣傳欄，根據季節更換宣教內容。高血壓患者管理DVD播放每天定期播放高血壓宣傳知識高血壓防治的基本理念高血壓是可控的，絕大多數需長期治療;降壓治療的好處公認，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風險;降壓治療要達標；高血