胰腺癌胰腸切除術后早期胰漏防治

胰腺雙盲切除后的早期并發癥，除一般腹部外科手術并發癥外，主要包括胰漏（遺漏）、膽漏、出血和胃紊亂。如何防治這些致命性的并發性,一直是腹部外科醫生關注的熱點。本文就作者近年來對上述各種并發癥所采取的防治措施進行探討。1胰腸吻合方法為了預防胰漏,文獻中已出現20余種方法,大體上包括胰腺殘端結扎,胰管栓塞,胰空腸吻合和胰胃吻合等。胰管結扎方法簡單,但胰漏發生率高達50%,已淘汰不用。胰管栓塞帶來長期胰外分泌不足,需要長期酶替代療法,而且并非每個病人的胰斷端均能找到胰管,因此,目前使用的單位不多。胰胃吻合操作不如胰腸吻合便捷。目前大多醫院采用各種胰空腸套入吻合法,其胰漏的發生率仍有5%～10%之多。北京協和醫院改進了常用的胰腸端端吻合或端側吻合方法為胰管空腸吻合胰殘端套入法,即將端側吻合后的吻口再套入空腸內,使胰漏的發生率由以前的15.2%下降到2.5%。胰腸吻合方法的多種多樣,說明沒有一種方法能完全杜絕胰漏的發生。為了能確保不發生胰漏,作者設計了捆綁式胰腸吻合術。1996年1月～1999年5月已施行85例,沒有發生胰腸吻合口漏。據作者所知,目前已有6家醫院采用本法,同樣沒有發生胰漏。1.1手術方法圖1.51.1.1pmod以擬定切線近端的胰腺上下緣各縫一針,即以彭氏多功能手術解剖器(PMOD)刮吸法斷胰,斷面電凝止血,不需作魚口狀切斷,一般不需縫合,胰斷端再游離3cm,以備捆綁。用PMOD推開周圍蜂窩狀組織,隨時電凝細小血管,可很容易游離胰斷端。1.1.2準備空腸中斷靠近一根終末動脈處離斷空腸,把空腸斷端翻轉3cm,令其粘膜面朝外,用電凝或石炭酸破壞之,使其喪失分泌功能。1.1.3唇前唇及前唇將腸斷端與胰斷端靠攏,用絲線把兩者縫合,連續或間斷,先后唇再前唇。腸端縫線僅縫粘膜,避免穿透漿肌層。胰管開口如果清晰可見,應將其后唇連同胰腺后唇與腸粘膜后唇縫合。1.1.4安裝并連接將粘膜面已破壞的空腸漿肌層翻回原狀,胰斷端3cm即自然套入腸內3cm。然后,將空腸漿肌層與胰包膜間斷縫合固定4針。1.1.5捆綁在接近空腸斷端兩根動脈之間的系膜上穿一根粗腸線。用以環繞空腸結扎,使空腸與胰腺緊密相貼,從而阻止液體在二層面間流通。1.2液壓抽胰術綜觀各種吻合方法,不論是雙層縫合還是三層縫合,在兩針之間總有空隙,都可成為發生胰瘺的“突破口”。捆綁式胰腸吻合的最大特點是徹底消除了這些突破口,胰液幾乎絕無可能從胰腸吻合口滲出。捆綁式胰腸吻合另一特點是十分容易縫合,原因是:(1)腸粘膜松弛容易拉攏;(2)可以連續縫合,節省時間;(3)只需單層縫合;(4)包埋胰端的空腸已去粘膜,套入時不會產生高張力。本術式還有下列優點:不必向胰管插管,斷胰時不需刻意尋找胰管開口;沒有胰管引出的胰管導管,減輕了術后護理。2對肝管的常規安置T字管安置可能有助于膽漏的預防,但是為了安置T管,往往保留較長的膽總管,而作為根治性的胰十二腸切除,膽管的切斷處應在總肝管。換言之,T字管的安置,可能會影響手術的根治性。作者認為膽漏的預防有兩點須特別注意:(1)膽管斷端的血供必須良好,為此不宜進行過多的游離;(2)縫合進針的間距應當恰到好處,不宜過密,更不可太稀,邊距在不影響吻合口徑的前提下,寧可寬一些;(3)吻合口避免張力。3出血胰頭十二指腸切除術的出血并發癥有兩大類:即腹內出血和消化道出血。3.1內出血3.1.1推剝胰腺損傷的部位和部位多為進行分離解剖時腸系膜上靜脈(SMV)門靜脈(PV)或其分支時撕裂破損所致。術中如何尋找SMV?各家意見和經驗有所不同。多數主張順著結腸中靜脈干向深部解剖。作者習常采用其他兩種途徑:(1)十二指腸橫部:作Kocher切口之后,向上提緊十二指腸降部,同時將橫結腸系膜向下對抗牽拉,即可清楚顯露十二指腸橫部,繼續向遠端分離就能很自然地見到SMV從十二指腸橫部的前面跨越。(2)胰腺下緣:不要直接在胰頸下緣SMV的正前方進入。正確的方法應先在胰體下緣切開后腹膜,然后朝胰頸方向擴大切口。將胰腺向上向前提起,然后將胰腺后面的松弛組織推開,并向胰頸方向進行解剖,可用手指推開蜂窩組織,而作者則使用PMOD進行推剝,可以十分安全地顯露SMV。血管損傷出血洶涌時,要保持鎮靜,切忌用血管鉗直接鉗夾裂口以免加重損傷。我們的做法是先采取局部壓迫止血,壓迫裂口的遠端和近端。倘若手指壓迫會影響下一步的修補,則可用剝離子壓迫,移除局部壓迫即可在直視下修補裂口。作者有幾次被喚上手術臺去處理難以控制的出血,發現是鉤突殘端的出血,用兩把Eillis鉗夾住殘端即可縫扎止血。前面提及切忌用血管鉗直接鉗夾裂口,但是使用Ellis鉗卻是允許的。盡管有時未能夾住出血點,但是用Ellis鉗提起近旁的組織,就能幫助顯露出血點,進而用另一把Ellis鉗去夾住。胰腺癌侵及或緊鄰鉤突時即應一并切除鉤突。如何處理許多鉤突直接匯入SMV和門靜脈的靜脈是這一手術步驟的關鍵。我們同樣使用PMOD進行分離解剖,很容易把蜂窩組織推開,清楚顯露每一根小靜脈,在距離腸系膜或門靜脈0.5cm以外將小靜脈電凝一段之后離斷,這樣就能迅速地把腸系膜靜脈從鉤突部游離出來。SMV-PV與腫瘤緊密相連時如何安全解剖?有時腫瘤緊貼SMV-PV,這并不意味著腫瘤浸潤。此時在兩者之間進行分離解剖,存在相當的風險。遇此情況時,我們先安放“止血帶”備用,需要從三個方向進行控制,即SMV、PV和脾靜脈(SV)。PV的控制應當不影響肝動脈,方法是先將肝動脈游離,在其底下穿過8號尿管,尿管的一頭繞過肝十二指腸韌帶,從網膜孔拉出。將尿管的兩頭拉緊就能控制PV(和膽總管)(圖6、7)。我們這樣預置的“止血帶”已有11例的經歷,但真正需要使用的只有5例。其他6例無需控制SMV和PV,但每次都控制SV,因為SV的控制可不受時間的限制。3.1.2b超檢查或東南角穿刺術后出血可從引流管中引出。如果量少,可在嚴密觀察下,保守治療。但有時腹內積血甚多而無法引出。因此,如果病人表現周圍循環不穩定,應行B超檢查或腹腔穿刺。必要時應不失時機地進行手術探查。3.2胃腸道出血表現為嘔血、黑便。出血可能來自三個吻合口或者胃粘膜。分別觀察(橋襻)腸腔內引流管和胃管的流出量和性質,往往可以作出鑒別診斷。3.2.1生長抑素的預防近年來PD術后常規使用甲氰脒胍類藥物已使其發病率有所下降。一旦發生,應加強措施,包括生長抑素的應用等。對多數病人有力的非手術方法可以奏效。但如果出血量大,必須果斷地及時手術——清除積滿胃腔的血凝塊,淺淺電灼散在的潰瘍面,最后作胃造瘺。3.2.2縫扎止血點檢查多為胰斷面的滲血,是否由于被激活的胰酶作用于創面的結果,尚無定論。如果保守無效,應手術探查。方法是在離開胰腸吻合1.5cm處縱行切開空腸前壁。從腸腔內觀察胰斷端和吻合口,發現出血點即可予以縫扎止血。通過這一切口也可探查膽腸吻合口。4胃造瘺的預防方法常見于保留幽門的胰十二指腸切除術(PPPD)。預防的方法是注意避免損傷Latarget神經及其分支,盡可能保留胃小彎側的血運,吻合前先用手指擴張幽門。可是即便如此,還有部分病人出現胃排空障礙。為此,可以施行預防性胃造瘺和空腸造瘺。中國醫學科學院協和醫院行PPPD的75例中,行胃造瘺者32例,空腸造瘺34例。趙玉沛對擬行PPPD的病人術前常規行胃肌電檢查,進行篩選,對不正常者行預防性胃造瘺,避免對每個病人都常規造瘺。我們還未開展這項研究,因此仍然傾向于預防性造瘺。由于我們進行造瘺的方式方法以及使用的導管都非同一般,所以能夠達到既增加安全性,又減少病人痛苦之目的。通過單一的胃造瘺既能減壓,又可同時輸入腸內營養,增加了安全因素;有了胃造瘺來代替長時間留置的鼻胃管,能顯著地減少病人痛苦。使用的導管稱為Ⅱ型PS管。該管由兩根不同的導管組合。其一為減壓管(22～24號T字管)另一為營養管(內徑2mm的硅膠管,其前端為14號硅膠管)。營養管通過T管腔,并在離T管體外開口約5cm處引出T管。安置方法是用血管鉗通過胃前壁和胃腔把Ⅱ型PS管從即將完成的胃腸吻合中拉入胃腔并引出