PAGEPAGE8立山區和佳水洗店“1·24”爆炸生產安全事故調查報告2022年1月24日14時40分左右，立山區和佳水洗店一臺生物質蒸汽發生器（承壓蒸汽鍋爐，0.3t/h）發生爆炸，將在同一鍋爐房內檢修另一臺生物質蒸汽發生器（承壓蒸汽鍋爐，0.3t/h）的3名檢修人員炸傷，其中檢修人員韓某（男，45歲，鞍山市鐵西區新城辦事處南地號村人）當即死亡，另兩名檢修人員經醫院救治，現已痊愈出院，造成一起生產安全事故。按照《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）等相關法律的規定，區政府成立了由區市場局、區應急局、市公安局鐵西分局、區總工會、區開發區派員參加的事故調查組，并邀請區紀委監委和區檢察院派員參加了事故調查工作。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，聘請專家深入事故現場勘查和技術分析，通過調查取證、查閱資料、詢問相關人員，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故的性質和責任，提出了對事故責任人員、責任單位的處理意見和事故防范措施及整改建議。形成調查報告如下：一、事故單位概況立山區和佳水洗店注冊日期：2017年7月5日。經營者：李某偉。類型：個體工商戶。經營場所：遼寧省鞍山市立山區沙河鎮陳家臺村弘揚路道西。組成形式：個人經營。經營范圍：水洗、干洗衣物服務。現經營場地：鞍山市鐵西區永發街聯誼路*號。統一社會信用代碼：922103***********L。二、現場勘查情況1、事故地點在現經營場地鞍山市鐵西區永發街聯誼路8號。鍋爐房南北向，東側并聯布置兩臺生物質蒸汽發生器（承壓蒸汽鍋爐，0.3t/h），西側布置一臺生物質蒸汽發生器（承壓蒸汽鍋爐，0.3t/h）。銘牌均無，憑立山區和佳水洗店提供的資料和院內存放的未使用的一臺生物質蒸汽發生器（承壓蒸汽鍋爐，0.3t/h）（立山區和佳水洗店確認為同一廠家生產、同一類型產品）其基本參數為：蒸發器型號：LSH0.3-0.7-M監檢標準：TS額定蒸發量：0.3t/h額定水容量：49.6L額定工作壓力：0.7MPa額定蒸汽溫度：170。C鍋爐制造許可證級別及編號：B級TS211B03-2021生產廠家：鎮江金能鍋爐有限公司按其基本參數確認，該生物質蒸汽發生器（承壓蒸汽鍋爐，0.3t/h）屬D級蒸汽鍋爐。2、據事故發生當時，現場維修人員介紹：事故發生時，鍋爐房內有東側兩臺生物質蒸汽發生器（承壓蒸汽鍋爐，0.3t/h）正在并聯運行，西側一臺正在進行維修中，處于停爐狀態。3、現場勘查可見，其中爆炸的一臺生物質蒸汽發生器（承壓蒸汽鍋爐，0.3t/h），原布置在鍋爐房東北側，已側翻（爐頂朝西南向），未裝設安全閥（閥座一只已盲死）；壓力表已飛脫，未能尋見。其下部筒體（大皮）左側面（自下部清灰門向左側）已因爆炸開裂外翻。爐膽、立式煙管及下節筒體內側，可見結有碳酸鹽水垢厚度約1.5mm-2.0mm，下腳圈處有厚度約80mm-90mm的垢渣沉積。開裂筒體（大皮）長1100mm,寬240mm，有明顯的4道拼接焊縫，自外向內施焊，存在明顯的未焊透，屬擅自挖補形成的不合理結構。開裂點位于上述拼接縫的其中一條上，與其連接處的（后部）筒體（大皮）有明顯的塑性變形，邊緣外凸達40mm-60mm。4、另一臺運行的生物質蒸汽發生器（承壓蒸汽鍋爐，0.3t/h），原布置在鍋爐房東向南側，也已側翻（爐頂朝東南向傾斜）。其筒體下部存在明顯的，與爆炸的一臺生物質蒸汽發生器（承壓蒸汽鍋爐，0.3t/h）位置和面積相似的挖補痕跡。裝設有安全閥一只（型號不詳），超期未校驗。壓力表一只（與一電接點壓力表接于一口，指針已歸零），超期未校驗。5、靠西側布置的一臺生物質蒸汽發生器（承壓蒸汽鍋爐，0.3t/h），有壓力表一只及電接點壓力表一只（型號不詳，接于一口），超期未校驗。無安全閥（閥座一只已盲死），正在維修中。6、三臺生物質蒸汽發生器（承壓蒸汽鍋爐，0.3t/h）的蒸汽超壓及低水位的報警及聯鎖保護裝置均未見。7、死者及受傷人員已經移出（離開）事故現場。三、事故發生經過及救援情況2022年1月24日7時40分，維修人員韓某（死者）、佟某峰、陳某3人來到鍋爐房內，對靠西側布置的一臺生物質蒸汽發生器（承壓蒸汽鍋爐，0.3t/h）進行維修，清理爐內水垢。先在爐體下部，將筒體（大皮）割開（長500mm，寬400mm），然后清理爐內水垢，最后將割開的部位再重新焊接。14時40分左右，筒體（大皮）割開部分焊接完成，開始安裝筒體（大皮）外部結構，突然鍋爐房內東北側的一臺生物質蒸汽發生器（承壓蒸汽鍋爐，0.3t/h）發生爆炸，爆炸產生的沖擊波，將鍋爐房內的3名修理工均沖擊倒地，佟某峰爬起后，到車間內喊人搶救。聞訊趕來的車間人員，立即撥打120急救電話，并報告給經營者李某偉，10分鐘左右，120醫護人員趕到事故現場，經檢查，韓某已無生命跡象，宣布死亡，后將佟某峰、陳某送往鞍鋼鐵西醫院救治，現2人已經痊愈出院。四、國家相關法律法規和規范中，對D級鍋爐的特殊要求立山區和佳水洗店使用的生物質蒸汽發生器（承壓蒸汽鍋爐，0.3t/h），均為D級鍋爐，屬于參數最低的承壓鍋爐。《特種設備》（國務院令373號）、《鍋爐安全技術規程》（TSG11-2020)等法律法規、規范等做出了其運行及使用管理方面的特殊規定如下：1、D級鍋爐首先應由專業、有資質的制造廠生產（依據《特種設備安全監察條例》（國務院令373號）第十四條：鍋爐、壓力容器、電梯、起重機械、客運索道、大型游樂設施以及安全附件、安全保護裝置的制造、安裝、改造單位，以及壓力管道用管子、管件、閥門、法蘭、補償器、安全保護裝置等（以下簡稱壓力管道元件）的制造單位和場內專用機動車輛的制造、改造單位，應當經國務院特種設備安全監督管理部門許可，方可從事相應的活動）。2、操作人員應經原鍋爐制造單位及有資質的鍋爐安裝單位培訓，熟練掌握相關操作規程后，方可上崗（依據《鍋爐安全技術規程》（TSG11-2020）第10.4.4（3）款：鍋爐制造單位或者其授權的安裝單位應當對作業人員進行操作、安全管理和應急處置培訓，培訓合格后出具書面證明）。3、D級鍋爐不得進行本體大修改造，既便是有資質的安裝修理單位，也不得對該爐型鍋爐本體進行大修挖補（依據《鍋爐安全技術規程》（TSG11-2020）第10.4.1（5）款：不允許對D級鍋爐進行改造）。4、D級鍋爐的安全附件及保護裝置的裝設應符合相關規范的規定（依據《鍋爐安全技術規程》（TSG11-2020）第10.4.3.1款：（1）每臺鍋爐本體應裝設兩只彼此獨立的安全閥，且應在校驗合格有效期內（依據《鍋爐安全技術規程》（TSG11-2020）5.1.14（1）款：在用鍋爐的安全閥每年至少校驗1次）；（2）每臺鍋爐本體均應裝設至少一只壓力表,且應在校驗合格有效期內（依據《彈性元件式一般壓力表、壓力真空表和真空表》（JJG52-2013）第7.5條：檢驗周期一般不超過6個月）；（3）每臺鍋爐應當裝設蒸汽超壓、低水位報警或者聯鎖保護裝置，并且定期維護，確保其靈敏可靠（依據《鍋爐安全技術規程》（TSG11-2020）第10.4.3.1（3）：鍋爐應當裝設超壓、低水位報警或者聯鎖保護裝置，并且定期維護，確保靈敏、可靠）。5、使用期限不得超過8年（依據《鍋爐安全技術規程》（TSG11-2020）第10.4.2（4）款：......使用期限不得超過8年）。五、事故發生的原因和性質（一）直接原因立山區和佳水洗店出于不定期人工除垢的目的，經常性地對鍋爐筒體（大皮）進行大面積的擅自挖補，違反了《鍋爐安全技術規程》（TSG11-2020）第10.4.1（5）款：不允許對D級鍋爐進行改造之規定。事故現場正在運行的兩臺生物質蒸汽發生器（承壓蒸汽鍋爐，0.3t/h）（含爆炸的一臺）的補板內，違規形成多道焊縫布置；且補板的每一個鄰邊相交處，都被割成了直角邊，未能做到圓滑過渡成形，從而造成應力集中。筒體（大皮）補板上所造成的焊縫強度減弱和應力集中，使得被挖補后的筒體板材強度嚴重削弱（形成了諸多的薄弱點），不足以克服一定的內壓，無法滿足其原設計工況的要求（既便是額定參數下運行），從而導致大皮的瞬間開裂。是該起事故發生的直接原因。（二）間接原因1、立山區和佳水洗店正在運行的兩臺生物質蒸汽發生器（承壓蒸汽鍋爐，0.3t/h）（含爆炸的一臺）的安全附件及保護裝置設置的種類、數量、校驗及整定調試狀態，水（介）質處理等未按照國家相應的法律法規、規范等要求配置、校驗、維護保養。違反了《特種設備安全監察條例》（國務院令373號）第二十七條：......特種設備使用單位應當對在用特種設備的安全附件、安全保護裝置、測量調控裝置及有關附屬儀器儀表進行定期校驗、檢修，并作出記錄。鍋爐使用單位應當按照安全技術規范的要求進行鍋爐水（介）質處理，并接受特種設備檢驗檢測機構實施的水（介）質處理定期檢驗；違反了《鍋爐安全技術規程》（TSG11-2020）5.1.14（1）款：在用鍋爐的安全閥每年至少校驗1次；違反了《鍋爐安全技術規程》（TSG11-2020）第10.4.3.1（3）：鍋爐應當裝設超壓、低水位報警或者聯鎖保護裝置，并且定期維護，確保靈敏、可靠之規定。立山區和佳水洗店生物質蒸汽發生器（承壓蒸汽鍋爐，0.3t/h）操作人員，未經原鍋爐制造單位及有資質的鍋爐安裝單位培訓，熟練掌握相關操作規程后，盲目上崗操作。違反了《鍋爐安全技術規程》（TSG11-2020）第10.4.4（3）款：鍋爐制造單位或者其授權的安裝單位應當對作業人員進行操作、安全管理和應急處置培訓，培訓合格后出具書面證明。安全管理不到位一是安全生產工作以人為本，堅持人民至上、生命至上，把保護人民生命安全擺在首位，樹立安全發展理念，堅持安全第一、預防為主、綜合治理的方針，從源頭上防范化解重大安全風險不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第三條之規定。二是對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條之規定。三是沒有建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。對鍋爐筒體（大皮）進行大面積的擅自挖補，留下的事故隱患未及時發現并消除，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條之規定。四是教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位的危險因素、防范措施不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十四條之規定。上述問題是此次事故發生的間接原因。（三）事故性質經事故調查組調查認定立山區和佳水洗店“1.24”爆炸事故為生產安全責任事故。六、事故責任認定及處理建議（一）對事故責任人員的責任認定及處理建議李某偉，經營者，投資人。建立、健全本單位安全生產責任制不到位；組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程不到位；組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃不到位，未對操作人員進行安全培訓；未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。對鍋爐筒體（大皮）進行大面積的擅自挖補形成了事故隱患，沒有及時發現并整改；未保證本單位安全生產投入的有效實施，致使生物質蒸汽發生器（承壓蒸汽鍋爐，0.3t/h）的安全附件及保護裝置設置的種類、數量、校驗及整定調試狀態，水（介）質處理等未按照國家相應的法律法規、標準要求配置、校驗、維護保養。履行安全生產職責不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條之規定，對該起事故的發生負有主要負責人和直接責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條第二款之規定，建議區應急管理部門對其處以二萬元以上二十萬元以下的罰款。（二）對責任單位的責任認定及處理建議立山區和佳水洗店。安全生產工作以人為本，堅持人民至上、生命至上，把保護人民生命安全擺在首位，樹立安全發展理念，堅持安全第一、預防為主、綜合治理的方針，從源頭上防范化解重大安全風險不到位；對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能不到位；沒有建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。對鍋爐筒體（大皮）進行大面積的擅自挖補，留下的事故隱患未及時發現并消除；教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位的危險因素、防范措施不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第三、二十八、四十一、四十四條之規定。建議區應急管理部門對其責令限期改正，復查合格后準予開業。七、事故防范和整改建議（一）建議立山區和佳水洗店將進行挖補的生物質蒸汽發生器（承壓蒸汽鍋爐，0.3t/h）全部報廢處理，消除這一事故隱患。建議立山區和佳水洗店對現有的，在使用期限內的，未進行挖補的生物質蒸汽發生器（承壓蒸汽鍋爐，0.3t/h）的安全附件及保護裝置設置的種類、數量、校驗及整定調試狀態，水（介）質處理等完善、調整到符合國家相應法律法規和規范的狀態，再投入運行使用，防止爆炸事故的再次發生。（三）建議立山區和佳水洗店對生物質蒸汽發生器（承壓蒸汽鍋爐，0.3t/h）的操作人員按照《鍋爐安全技術規程》（TSG11-2020）的規定要求，進行安全培訓，合格后上崗操作，確保萬無一失。 （四）建議立山區和佳水洗店，把安全生產工作以人