游離腓骨復合組織瓣一期重建雙側下頜骨

對于入侵兩側顱骨的大腫瘤，通常需要進行骨關節切除術，以造成穿過中軸線的兩側骨關節外側的大缺陷。如果不采取有效的修復措施，這將會導致患者面部下方的外觀變形、吞咽和語言障礙。還可能導致下頜肌肉群失去下頜骨關節，導致舌后骨折、呼吸道阻塞和嚴重影響患者的呼吸功能。下頜骨巨大缺損的修復材料和方法,一直是頭頸外科領域研究的熱點,也是難點。我們于2000年7月至2002年10月利用腓骨節段性的骨膜供血和骨髓滋養動脈的雙重供血特點,將其彎塑形成下頜骨的形態,用于修復腫瘤截骨切除術后導致的跨中線下頜骨巨大缺損,取得良好臨床效果,提高了患者的生存質量。數據和方法1.下頜骨髓細胞瘤本組患者6例,男3例,女3例,年齡23～43歲。其中初發成釉細胞瘤1例,復發成釉細胞瘤3例,牙齦癌(T4N1M0)2例。病變均發生在下頜骨,而且全部跨過中線波及雙側下頜骨,頜骨曲面斷層掃描片顯示最小病變范圍為右下頜尖牙區至左下頜第二前磨牙區,最大病變范圍為右下頜升支區至左下頜角區,成釉細胞瘤病例下頜骨膨脹明顯,多處骨質菲薄,其中1例出現病理性骨折。全部病例施行病變下頜骨截骨切除,造成跨中線的雙側下頜骨巨大缺損,按直線長度計算,最短7cm,最長13cm。2.腓骨復合瓣的制備手術分兩組人員同時進行。一組根據疾病類型按常規施行雙側病變下頜骨截骨切除術,對2例牙齦癌病例同期施行有淋巴結轉移側根治性頸淋巴清掃,無淋巴結轉移側功能性頸淋巴結清掃,術中注意保護頜外動脈、頸內外靜脈及面總靜脈以備血管吻合之用。另一組完成腓骨瓣的切取和塑形。本組6例患者中,4例取右小腿腓骨,2例取左小腿腓骨,所取腓骨長度8～14cm,血管蒂長度6～11cm,腓骨被楔形去骨后截成2～4段,2例腓骨瓣同時攜帶了皮島,用于修復口內黏膜缺損,皮島大小分別為3cm×4cm、4cm×6cm。制備腓骨復合瓣時,患者仰臥屈膝,使小腿成45°角,在大腿上放置充氣式止血帶,消毒后先給小腿驅血,然后給止血帶充氣(氣壓為600mmHg)。沿腓骨長軸做“S”形切口,切開皮膚、皮下組織至小腿深筋膜,若要帶皮島,則在皮下肌筋膜面找到穿支血管,小心保護。找到比目魚肌前外側和腓長肌及腓短肌筋膜聯合形成的線輪廓(此系腓骨的分離平面),順其向深層分離,直至顯露腓骨。然后分離前外側間隙的肌肉,注意保護骨膜并保留0.3～0.5cm的肌袖,顯露腓骨的內側面。參照下頜骨缺損的長度用線鋸截取一段腓骨,注意保留腓骨下段7cm以上。將截取的腓骨段向外牽拉,在下端找出腓動、靜脈,予以切斷結扎,進一步銳性分離伸肌群,直至顯露脛、腓骨間膜,縱向剪開骨間膜,小心分離脛后肌,顯露腓血管蒂。從遠端開始向近端分離■長屈肌,并保留1.0cm左右厚度的肌袖與腓骨和血管蒂相連。繼續向上分離腓血管蒂,直至脛后動脈起點,至此,腓骨復合組織瓣僅有血管蒂與小腿相連。松開止血帶,徹底止血。為減少缺血時間,先對腓骨作楔形去骨塑形,然后斷蒂,將腓骨復合瓣移植至下頜缺損受區,以微型鈦板與下頜骨兩斷端堅固內固定,最后將腓動、靜脈分別與頸部血管吻接,本組腓動脈均與頜外動脈吻接,兩條伴行的腓靜脈則分別與頸內靜脈端側吻接、與面總靜脈或頸外靜脈端端吻接。切取皮島的小腿皮膚缺損區采用腹部全厚皮片移植覆蓋修復。3.觀察骨代謝情況觀察觀察患者的體溫、局部腫脹程度和創口滲出情況,對2例帶皮島者觀察其色澤、質地和皮紋情況,1周后拍頜骨曲面斷層掃描片,并行核素99mTc-MDP骨顯像觀察骨代謝情況,以明確移植腓骨是否成活。4.后續采用電話詢問、門診復查或兩者相結合的方式隨訪6個月至2年。頜骨曲面斷層掃描片及骨相變化本組6例腓骨復合瓣全部成活。局部腫脹程度較輕,創口無異常滲出物,皮島色澤正常,質地柔軟。1例小腿植皮部分壞死,經多次換藥后創面愈合。1周后的頜骨曲面斷層掃描片可見骨斷端間貼合緊密,對位良好,99mTc-MDP骨顯像可見移植腓骨各截骨處呈多灶性核素濃集,代謝旺盛,表明移植腓骨血供正常。3個月后的頜骨曲面斷層掃描片可見各骨斷端間已變模糊,顯示有新骨形成。隨訪6個月至2年,面下部外形恢復良好,接受活動義齒修復后外觀和咀嚼、吞咽功能滿意,腫瘤無復發和轉移。腓骨瓣和肩刑的移植下頜骨位于面下1/3,呈弓形,彎曲度大,是全身各骨骼中形態最復雜的一塊骨骼。它不但與儀容端正有密切關系,而且和上頜骨共同承擔著咀嚼功能,還由于下頜肌群的附著而與維持舌的位置、保持呼吸道通暢有一定關系。下頜骨因腫瘤切除常造成不同程度的缺損,導致容貌的畸形及功能障礙,特別是咀嚼和語言功能障礙,嚴重影響患者的生存質量。下頜骨缺損重建的方法較多,傳統的單純游離骨移植,如髂骨或肋骨移植存在抗感染力差、適應證較窄、骨吸收明顯等缺陷,而且骨修復依賴爬行替代,耗時較長。下頜骨構成口腔的一部分,其缺損區常受唾液污染,或因先前放療而纖維化致血供不良,所以最好采用血管化骨移植修復。血管化骨移植吻合血管后可立即重建血液循環,抗感染力強,其愈合相當于一般骨折的愈合,而不必經過傳統單純游離骨移植的爬行替代過程,大大縮短了下頜骨外形和功能恢復的時間。吻合血管的髂骨瓣和肩胛骨瓣移植主要用于一側下頜骨缺損的修復,而跨中線的雙側下頜骨巨大缺損的修復較棘手,吻合血管的腓骨瓣移植整復下頜骨缺損近年來愈來愈受到重視。1975年,Taylor等首次將其用于脛骨重建,之后被廣泛用于四肢骨缺損的修復和骨折的治療;1989年,Hidalgo率先采用游離腓骨肌瓣修復下頜骨缺損。腓骨瓣用于修復下頜骨有其獨特的優點。腓骨全長34～38cm,可切取25～30cm的骨段用于移植,骨量充足,能滿足跨中線的雙側下頜骨巨大缺損的修復需要,而且其具有節段性骨膜和骨髓雙重供血特點,為腓骨瓣的截斷塑形提供了解剖基礎,我們正好利用這一特點對其進行多段截骨,塑成下頜骨的弓狀形態,這一點是游離髂骨肌瓣和游離肩胛骨瓣等無法比擬的。腓動靜脈口徑十分恒定,與頸部小血管口徑匹配良好,有利于血管吻合。腓骨的皮質/松質骨比例與下頜骨情況接近,非常有利于牙種植體與之骨性結合。腓骨瓣可以同時攜帶由腓動脈肌皮穿支供血的小腿外側皮瓣作為皮島,用來修復口腔內黏膜或口腔外皮膚缺損。腓骨為小腿的非承重骨,只要術中對肌肉、神經和血管進行微創操作并保留腓骨下段7cm以上,切取后一般不會造成明顯的小腿功能障礙,本組6例患者術后沒有出現踝關節不穩定等并發癥,只是早期有步態改變現象,術后1～3個月基本恢復正常。下頜骨具有一定的弧度和角度,在實施跨中線的雙側下頜骨缺損重建時,為恢復下頜骨的正常形態,必須對移植骨進行截斷和塑形。腓骨全長34～38cm,可切取25～30cm的骨段,能滿足跨中線的雙側下頜骨巨大缺損的修復需要,而且它具有節段性骨膜和骨髓雙重供血特點,為腓骨瓣的截斷塑形提供了解剖基礎,我們正好利用這一特點對其進行多段截骨,塑成下頜骨的弓狀形態。本組腓骨依據下頜骨缺損情況,在其外側面采用楔形去骨,截成“青枝骨折”狀的2～4段,較好地恢復了下頜骨形態,頦部外形良好。對下