腫瘤營養療法及營養管理FACS《腫瘤代謝與營養電子雜志》中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會腫瘤營養療法及營養管理-石漢平FAO報告，2007年全世界有9.23億人營養不足（malnourished），比1990-1992年期間增加8千萬；WHO2013年報告，營養不良是全世界兒童死亡的最主要原因（farthelargestcontributortochildmortality），全世界死于營養不良的兒童占全因死亡兒童的45％；美國慈善總會官方網站2015年報告，美國目前有4880萬人營養不足，其中包括1620萬兒童；營養不良腫瘤營養療法及營養管理-石漢平15112例腫瘤患者初步數據PG-SGA≥4分67%PG-SGA<4分33%國際上20%-80%的腫瘤患者存在營養不良20%的腫瘤患者直接死于營養不良腫瘤營養療法及營養管理-石漢平腫瘤營養療法腫瘤營養療法是與手術、放療、化療、靶向治療、免疫治療等療法并重的另外一種治療方法。當營養支持不僅僅是補充營養素不足，而是被賦予治療營養不良、調節代謝、調理免疫等使命時，營養支持則升華為營養治療。營養療法貫穿于腫瘤治療的全過程，融匯于其它治療方法之中。腫瘤營養療法（cancernutritiontherapy，CNT）是計劃、實施、評價營養干預，以治療腫瘤及其并發癥或身體狀況，從而改善腫瘤患者預后的過程，包括營養診斷（篩查/評估）、營養干預、療效評價（包括隨訪）三個階段。石漢平.中國腫瘤臨床.2014;41(18):1141-5腫瘤營養療法及營養管理-石漢平腫瘤營養療法營養診斷營養篩查營養風險篩查營養不良風險篩查營養評估SGAPG-SGAMNA綜合測定病史詢問體格體能檢查實驗室檢查器械檢查營養干預營養教育人工營養腸內營養腸外營養ONS管飼PPNTPN療效評價快速反應參數中速反應參數慢速反應參數營養不良篩查腫瘤營養療法及營養管理-石漢平盡管營養不良發病如此普遍，后果如此嚴重，但是，時至今日，全世界范圍內沒有一個通用、公認的營養不良診斷方法與標準。營養篩查、評估工具之多，方法之亂，是人類任何一種疾病所無法比擬的，反過來說明我們對營養不良的診斷缺乏統一標準。營養不良的診斷標準和分類問題是制約全世界營養不良防治的共性問題，也是亟需解決、而且可能解決的瓶頸問題。我們綜合現有的營養不良診斷方法，分析不同方法的適用范圍，遵循集成創新的原則，提出營養不良（本文特指營養不足）的三級診斷體系。第一階段

營養診斷腫瘤營養療法及營養管理-石漢平一級診斷營養篩查二級診斷營養評估三級診斷綜合測定營養風險篩查營養不良風險篩查營養不良篩查營養不良營養不良嚴重程度營養不良的原因營養不良的類型營養不良的后果所有患者篩查陽性患者及特殊人群如所有腫瘤患者評估陽性患者營養不良的三級診斷中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會大便OB腸鏡+活檢轉移情況及器官功能評價腫瘤營養療法及營養管理-石漢平對象

所有患者目的發現風險實施時機與人員

所有患者應該在入院24h內常規進行營養篩查。住院患者由辦理入院手續的護士實施。門診患者則由接診醫務人員如醫師、營養師、護士等實施。JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations.ComprehensiveAccreditationManualforHospitals.Chicago,IL:JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations;2007.一級診斷營養篩查（nutritionalscreening）腫瘤營養療法及營養管理-石漢平篩查分類營養風險（nutritionrisk）篩查ESPEN：現存的或潛在的、與營養因素相關的、導致患者出現不利臨床結局的風險。不是出現營養不良的風險。營養不良風險（riskofmalnutrition）篩查ASPEN：是識別與營養問題相關特點的過程，目的在于發現個體是否存在營養不足和營養不足的危險。ASPEN是營養不良風險的篩查，ESPEN是不利臨床結局風險的篩查。營養不良篩查通過篩查直接得出營養不良及其嚴重程度的判斷。腫瘤營養療法及營養管理-石漢平采用方法營養風險篩查NRS2002，適用一般成年住院患者。總分≥3說明營養風險存在，而不是說明營養不良。營養不良風險篩查首選MUST或MST。均是國際上通用的篩查工具，適用于不同醫療機構及不同專業人員如護士、醫生、營養師、社會工作者和學生等使用。營養不良篩查方法有多種，其中以體重及BMI較為常用：（1）IBW：實際體重為IBW的90~109%為適宜，80~89%為輕度營養不良，70~79%為中度營養不良，60~69%為重度營養不良。（2）BMI：中國標準如下：BMI<18.5為低體重（營養不良），18.5~23.99為正常，24~26.99為超重，≥27為肥胖。腫瘤營養療法及營養管理-石漢平

營養風險篩查營養不良風險篩查營養不良篩查工具NRS2002MUST，MSTBMI，IBW目的發現不利臨床結局的風險發現營養不良的風險發現營養不良結果有營養風險無營養風險高、中、低營養不良風險或有、無營養不良風險有無營養不良腫瘤營養療法及營養管理-石漢平方法選擇不需要分別采用上述所有方法進行篩查，只需要選擇其中的任何一種即可。有地區差異，中國較多使用NRS2002，其他較多使用MUST或MST。后續處理營養篩查陽性患者，應該制訂營養支持計劃，但并不是實施營養支持的指征，是否需要營養支持應該進行營養評估。營養篩查陰性患者，在一個治療療程結束后，再次進行營養篩查。腫瘤營養療法及營養管理-石漢平二級診斷營養評估（nutritionalassessment）對象對營養篩查陽性患者，對特殊患者群如全部腫瘤患者、全部危重癥患者及全部老年患者（≥65歲）應該常規進行營養評估。目的通過營養評估發現有無營養不良并判斷其嚴重程度。實施時機與人員營養評估應該在患者入院后48小時內完成，由營養護士、營養師或醫師實施。腫瘤營養療法及營養管理-石漢平評估方法SGA加拿大JeejeebhoyKN團隊1982年發明，ASPEN推薦，結果是發現營養不良，并對營養不良進行分級。是目前營養評估的“金標準”。PG-SGA美國OtteryFD于1994年提出，是專門為腫瘤患者設計的腫瘤特異性營養評估工具，是ADA推薦用于腫瘤患者營養評估的首選方法。MNA專門為老年人開發的工具，有全面版本及簡捷版本，老版本和新版本。新版MNA包括兩步，第一步為篩查，第二步為評估。MNA比SGA更適合于65歲以上老人。MNA主要用于社區居民，也適用于住院患者及家庭照護患者。腫瘤營養療法及營養管理-石漢平方法選擇對不同人群實施營養評估時應該選擇不同的方法。SGA是營養評估的金標準，適用于一般住院患者，包括腫瘤患者及老年患者；腫瘤患者優先選擇PG-SGA；65歲以上非腫瘤老人優先選擇NMA。后續處理通過營養評估將患者分為營養良好、營養不良兩類。對營養良好的患者，無需營養干預。對營養不良的患者，應該進一步實施綜合測定，或者同時實施營養干預，營養干預應該遵循五階梯治療模式。腫瘤營養療法及營養管理-石漢平顧名思義對營養不良患者的身體、心理狀況進行綜合檢查、全面分析的過程，了解營養不良的原因、類型及后果。從需求升高、攝入不足、吸收障礙、利用（代謝）異常、消耗增多等五個環節對營養不良的原因進行分析；從能耗水平、應激程度、炎癥反應、代謝狀況等四個維度對營養不良的類型進行分析；從人體組成、體能變化、器官功能、心理狀況、生活質量等五個層次對營養不良的后果進行分析。三級診斷綜合測定（comprehensivemeasurement）腫瘤營養療法及營養管理-石漢平對象理論上，任何營養不良患者都應該進行綜合測定。實際工作中，出于衛生經濟學及成本-效益因素考慮，輕、中度營養不良患者可不常規進行綜合測定，重度營養不良患者應該常規實施綜合測定。目的營養不良原因、類型及其后果實施時機與人員綜合測定應該在入院后72小時內完成，由不同學科人員實施。腫瘤營養療法及營養管理-石漢平病史采集體格體能檢查實驗室檢查器械檢查現病史體格檢查血液學基礎影像學檢查既往史人體學測量重要器官功能人體成分分析膳食調查體能測定激素水平PET-CT健康狀況評分炎癥反應代謝車生活質量評估營養組合心理調查代謝因子及產物采用方法腫瘤營養療法及營養管理-石漢平營養不良的原因分析中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會營養不良的原因腫瘤營養療法及營養管理-石漢平根據營養素攝入情況，將營養不足分為3型：（1）能量缺乏型：以能量攝入不足為主，表現為皮下脂肪和骨骼肌顯著消耗和內臟器官萎縮，稱為消瘦型營養不足，又稱marasmus綜合征。（2）蛋白質缺乏型：蛋白質嚴重缺乏而能量攝入基本滿足者稱為水腫型營養不足，又稱為Kwashiorkor綜合征、惡性（蛋白質）營養不良；劣質奶粉（蛋白質不足）造成的大頭嬰是一種典型的Kwashiorkor癥。酗酒患者的營養不良也是一種蛋白質缺乏型營養不良。（3）混合型：能量與蛋白質均缺乏者稱為混合型營養不良，又稱為marasmickwashiorkor綜合征，即通常所稱的蛋白質-能量營養不良（protein-energymalnutrition，PEM），是最常見的一種類型。營養不良的類型腫瘤營養療法及營養管理-石漢平營養不良的四維度分析中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會腫瘤營養療法及營養管理-石漢平營養不良后果的五層次分析中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會營養不良的后果人體組成體力活動能力器官功能心理狀況生活質量營養不良的后果腫瘤營養療法及營養管理-石漢平后續處理對綜合測定發現異常的患者，要實施綜合治療，包括營養教育、營養補充、炎癥抑制、代謝調節、體力活動、心理疏導等。此時，常規的營養支持力不從心，而免疫營養、代謝調節治療、精準或靶向營養治療恰逢其時。防治嚴重營養不良要多管齊下：確切的原發病治療是前提，規范的營養支持是基礎，合理的代謝調節是關鍵，有效的炎癥抑制是根本。從而達到抗消耗，抗炎癥，抗疾病及免疫增強4個目的。無論綜合測定異常與否，在原發病一個治療療程結束后，均應該再次進行營養評估。對綜合測定異常的患者，在原發病治療過程中及一個治療療程結束后，均應該定期復查綜合測定參數，以判斷療效。腫瘤營養療法及營養管理-石漢平營養不良的三級診斷及其干預流程圖所有患者一級診斷營養篩查無風險患者營養良好有風險患者營養不良陰性患者陽性患者營養干預綜合治療營養干預制定營養計劃特殊人群如所有腫瘤患者重新篩查重新評估重新測定二級診斷營養評估三級診斷綜合測定腫瘤營養療法及營養管理-石漢平項目營養篩查營養評估綜合測定內容營養風險、營養不良風險及營養不良篩查營養不良及其嚴重程度的評估營養相關多參數、多維度綜合測定時機入院24小時內入院48小時內入院72小時內實施人員護士營養護士、營養師或醫生不同學科人員方法簡要營養相關病史+體重（BMI）營養相關病史+營養相關體格檢查病史+體格檢查+實驗室檢查+器械檢查，上述項目仍然是與營養和代謝相關結果定性半定量定量數據目的判斷有無營養風險明確有無營養不良及其嚴重程度了解營養不良的原因、類型及后果診斷結論有、無營養風險無營養不良、營養不（輕、中、重）營養不良類型，原因，有無器官功能障礙后續處理制定營養計劃，實施營養評估實施營養干預，進行綜合測定綜合治療腫瘤營養療法及營養管理-石漢平營養干預營養教育人工營養腸內營養ONS管飼腸外營養PPNTPN第二階段營養干預腫瘤營養療法及營養管理-石漢平適應證 由于所有荷瘤患者均需要代謝調節治療，所以，其適應證為：（1）荷瘤腫瘤患者，（2）營養不良的患者。人工營養分類普惠性營養

營養支持或營養補充個體化營養

營養治療，代謝調節治療，精準營養治療，靶向營養治療腫瘤營養療法及營養管理-石漢平目標CNT并非僅僅提供能量及營養素、治療營養不良，其更加重要的目標在于調節代謝、控制腫瘤。基本要求滿足90%液體目標需求、≥70%（70%～90%）能量目標需求、100%蛋白質目標需求及100%微量營養素目標需求，即要求四達標；最高目標調節異常代謝、改善免疫功能、控制疾病（如腫瘤）、提高生活質量、延長生存時間。腫瘤營養療法及營養管理-石漢平當下一階梯不能滿足60%目標能量需求3～5天時，應該選擇上一階梯。TPNPEN+PPNTEN（口服及管飼）飲食＋ONS飲食＋營養教育營養干預五階梯模式中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會營養干預五階梯模式腫瘤營養療法及營養管理-石漢平飲食＋營養教育營養教育的基本內容中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會營養教育的基本內容腫瘤營養療法及營養管理-石漢平飲食＋營養教育ONS流程圖中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會ONS流程圖腫瘤營養療法及營養管理-石漢平正常飲食

最理想飲食+ONSTEN（ONS+管飼）PEN+PPNTPN 最無奈正常飲食是理想，TPN是無奈，PEN+PPN是現實；追求理想，面對現實，接受無奈；EN與PN不是對立，而是互補；臨床營養是多種方式的合奏，而不是獨奏。EN與PN腫瘤營養療法及營養管理-石漢平腸外營養控制化療毒副反應80%60%40%20%0PN組（n=42）非PN組（n=40）早飽粘膜炎便秘惡心嘔吐腹痛腹瀉HasenbergT,etal.ColorectalDis.2010Oct;12(10Online):e190-9.82名晚期結直腸癌患者，接受姑息性化療（Ardalan或Mayo方案），分為PN組和非PN組，比較胃腸道癥狀和化療相關毒副反應的發生率。結果顯示：PN組化療相關毒副反應發生率顯著降低（各組均P＜0.05）發生率%32%69%24%59%22%49%12%38%18%37%9%24%22%32%腫瘤營養療法及營養管理-石漢平腸外營養，保證腫瘤治療不被中斷RichterE,etal.AnticancerRes.2012May;32(5):2111-8.胰腺癌個案報道：Whipple術后行三個療程化療，每次化療期間給予PN后,都可以觀察到患者體重上升，因此能夠充分地耐受化療方案，生存期39個月。開始PN腫瘤營養療法及營養管理-石漢平腸外營養提高腫瘤患者生活質量時間（周）生活質量評分PN組非PN組HasenbergT,etal.ColorectalDis.2010Oct;12(10Online):e190-9.*P＜0.0561218243036424854600354555657585*******晚期結直腸癌對PN組和非PN組患者的生活質量進行評估（患者接受姑息性化療時使用QLQ-C30評分）。結果顯示：PN可以顯著提高患者生活質量腫瘤營養療法及營養管理-石漢平腸外營養延長腫瘤患者生存期累計生存率00.20.40.60.811002003004005006000時間（天）營養治療組非營養治療組LundholmK,etal.Cancer.2004May1;100(9):1967-77.304名腫瘤患者前瞻性、隨機、對照研究顯示：“全合一”腸外營養顯著提高實體瘤惡病質患者的生存率（P＜0.001）腫瘤營養療法及營養管理-石漢平腸外營養應以“全合一”方式輸注2009年ESPEN指南建議：腸外營養應以”全合一“方式輸注單瓶輸注的缺點：操作復雜、人工差錯感染并發癥代謝并發癥“全合一”的優勢：營養素均勻、同時輸注，利用充分稀釋營養素，增加耐受性，減少靜脈炎和血栓等并發癥風險操作簡便、避免人工差錯，安全性更好節省醫療花費SingerP,etal.ClinNutr.2009Aug;28(4):387-400.腫瘤營養療法及營養管理-石漢平腫瘤營養療法及營養管理-石漢平卡文?、卡全?使用方法及途徑商品名卡文?卡全?通用名脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(19%)注射液規格1920ml1440ml1026ml氨基酸45g34g34g氮7.2g5.4g5.4g葡萄糖130g97g100g脂肪68g51g40g總能量1400kcal1000kcal900kcalNa+43mmol32mmol32mmolK+32mmol24mmol24mmolMg2+5.3mmol4mmol4mmolCa2+2.7mmol2mmol2mmolCl-62mmol47mmol46mmolHPO42-14mmol11mmol10mmol滲透壓750mosm/L1060mosm/L輸注方式外周或者中心靜脈均可中心靜脈腫瘤營養療法及營養管理-石漢平四個需要量液體、熱卡、蛋白質(氮)、微量營養素三個比例糖/脂肪供能比、熱卡/氮比、糖/胰島素二個選擇脂肪乳、氨基酸一個原則個體化人工營養處方的基本要素中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會處方腫瘤營養療法及營養管理-石漢平制劑及配方

腫瘤患者首選標準配方。非荷瘤狀態下，腫瘤患者的營養治療配方與良性疾病患者無明顯差異；荷瘤狀態下，配方有別于良性疾病。在腫瘤患者營養配方中添加精氨酸、ω-3PUFA、核苷酸、谷氨酰胺等成分，組成免疫調節配方已成為研究的熱點，較多的研究結果顯示免疫調節配方對腫瘤患者有正面影響，一般推薦上述四種成分聯合使用。單獨使用的效果有待證實。中國腫瘤營養治療指南.北京：人民衛生出版社2015腫瘤營養療法及營養管理-石漢平ChandiCharanMandalCC,etal.Fishoilpreventsbreastcancercellmetastasistobone.BiochemBiophysResCommun.2010;402(4):602–607魚油

腫瘤營養療法及營養管理-石漢平抗腫瘤治療泛指手術、化療、放療、免疫治療等，人工營養指EN（含ONS及管飼）及PN，營養教育包括飲食指導、飲食調整與飲食咨詢。分類治療

腫瘤營養療法及營養管理-石漢平抗腫瘤治療腫瘤治療無效時營養干預全程營養干預抗腫瘤治療營養干預的時機

腫瘤營養療法及營養管理-石漢平第三階段療效評價考慮到營養干預的臨床效果出現較慢，建議以4周為一個療程，療效評價包括如下10個方面：1.攝食情況 2.實驗室（生物化學）檢查3.能耗水平（代謝率） 4.人體學測量5.人體成分分析 6.體能評價7.心理評價 8.生活質量評價9.病灶（體積及代謝活性）評價 10.生存時間腫瘤營養療法及營養管理-石漢平不同參數對治療發生反應的時間不一致，因此，不同參數復查的間隔時間也各不相同。根據時間長短分為3類：快速反應參數：如體重、實驗室檢查、攝食量、代謝率等，每周檢測1-2次。中速反應參數：如人體學測量、人體成分分析、影像學檢查、腫瘤病灶體積、器官代謝活性、生活質量、體能及心理變化，每4-12周復查一次。慢速反應參數：生存時間，每年評估一次。所有嚴重營養不良患者出院后均應該定期（至少每3個月一次）到醫院營養門診或接受電話營養隨訪。腫瘤營養療法及營養管理-石漢平腫瘤患者營養管理的HCH模式中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會營養管理腫瘤營養療法及營養管理-石漢平HOSPITAL，醫院H homeostasis，內環境穩定。O organdysfunction/failure，器官功能不全或衰竭。S severemalnutrition，嚴重營養不良。P precisenutritiontherapy，精準營養治療。I invasive，有創。有創營養通路的建立.T team，團隊,NST，MDT。A academic，學術。L level3diagnosis，第三級診斷。腫瘤營養療法及營養管理-石漢平COMMUNITY，社區C counseling，咨詢。O officialobligation，法定義務。M mildtomoderatemalnutrition，輕、中度營養不良。M media，中介。U understandingofthebenefitsofnutrition，理解營養的益處N nursinghome，護理院。I individualmanagement，個體化管理。T tubefeeding，管飼。Y yearlycheckup（includingnutritionscreening，assessment），

每年體檢（包括營養篩查及評估，即營養不良的一、二級診斷）。。腫瘤營養療法及營養管理-石漢平HOME，家庭H healthylife/lifestyle，健康生活及健康生活方式。O oralnutritionalsupplements，ONS，口服營養補充。M memo，備忘錄。E exercise，運動。腫瘤營養療法及營養管理-石漢平良好營養管理的5“E“標準腫瘤營養療法及營養管理-石漢平學會的一點工作腫瘤營養療法及營養管理-石漢平腫瘤營養療法及營養管理-石漢平腫瘤營養