甲狀腺功能亢進癥

（Hyperthyroidism）

下丘腦—垂體—甲狀腺之間的反饋調節++——下丘腦

TRH垂體

TSH甲狀腺

T3.T4負反饋—什么是甲狀腺？甲狀腺是一個蝴蝶形的小器官，位于氣管的前方，位于“喉結”下方約2～3厘米處，可隨吞咽動作而上下移動；是人體最大的內分泌腺體，它是身體代謝的主要調控者。甲狀腺兩個側葉上達甲狀軟骨中部，下抵第5氣管軟骨環。峽部位于第2至4氣管環狀軟骨前方。重約20－30g。什么是甲狀腺？甲狀腺激素的生理作用產熱作用蛋白質代謝脂肪代謝糖代謝維生素代謝水和鹽代謝神經肌肉系統生長和發育對其他各系統的影響定義甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）系由多種病因導致甲狀腺功能增高，甲狀腺腺體本身產生甲狀腺素（TH）過多所致的甲狀腺毒癥。為常見的內分泌疾病。甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）是指血循環中甲狀腺素（TH）過多，引起以神經、循環、消化等系統興奮性增高和代謝亢進為主要表現的一組臨床綜合征。甲狀腺毒癥的常見原因一.甲狀腺功能亢進癥1．Graves病2.多結節性甲狀腺腫伴甲亢3.甲狀腺自主性高功能腺瘤（Plummer病)4.碘甲亢5.橋本甲狀腺毒癥6.新生兒甲亢7.濾泡性甲狀腺癌8.妊娠一過性甲狀腺毒癥9.垂體TSH腺瘤二.非甲狀腺功能亢進類型：甲狀腺激素的漏出1.亞急性甲狀腺炎2.無癥狀性甲狀腺炎3.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎)4.產后甲狀腺炎5.外源甲狀腺素替代6.異位甲狀腺激素產生（卵巢甲狀腺腫）Graves病

Graves病(簡稱GD，又稱彌漫性毒性甲狀腺腫或Basedow病）是一種伴甲狀腺激素(TH)分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病。女性高發（4-6：1）。多見于20-50歲女性。臨床表現：1、甲狀腺毒癥

2、彌漫性甲狀腺腫

3、眼征

4、脛前黏液水腫

以遺傳易感為背景，在感染、精神創傷等因素作用下，誘發體內的免疫功能紊亂，是一種自身免疫性疾病。1.遺傳傾向：與HLA類型有關，中國人與HLA-Bw46、HLA-B5相關。2.精神因素：緊張、焦慮、氣憤、壓力過大等。3.環境因素：感染（耶爾森腸桿菌）、高碘、性激素等。

病因和發病機制病因和發病機制4.免疫功能紊亂：

TSH受體抗體（TSHreceptorantibodies，TRAb）TSH受體刺激性抗體（Thyroid-stimulatingantibody,TSAb)TSH刺激阻斷性抗體（Thyroid-stimulatingblockingantibody,TSBAb)甲狀腺生長免疫球蛋白（Thyroidgrowthimmuno-globulins,TGI)甲狀腺過氧化物酶抗體（Thyroperoxidaseantibodies,

TPOAb)甲狀腺球蛋白抗體（Thyroglobulinantibodies,

TgAb)病因和發病機制→抑制性T淋巴細胞（Ts）功能↓（基因缺陷）→輔助性T淋巴細胞（Th）不適當致敏IL-1IL-2B淋巴細胞↓TSH受體抗體（TRAb）←甲狀腺細胞TSH受體↓GD臨床表現

一、甲狀腺毒癥表現(一)高代謝癥候群：怕熱多汗、疲乏無力、皮膚溫暖潮濕、多食善饑、體重銳減和低熱，危象時可有高熱。糖耐量減低或使糖尿病加重。

(二)精神神經系統：興奮性增加，偶有淡漠；震顫神經過敏、多言好動、緊張憂慮、焦燥易怒、失眠多夢思想不集中、記憶力減退幻想、亞躁狂或精神分裂癥偶爾表現為神志淡漠，嗜睡乏力，

反應遲鈍

體征：震顫（手、眼瞼、舌）臨床表現

臨床表現(三)心血管系統癥狀：心悸、胸悶、氣短等體征：心動過速：休息與睡眠時仍快，心率與代謝率呈正相關心音與雜音：心尖區第一心音亢進，常有Ⅰ~Ⅱ級收縮期雜音心律失常：房早、房顫、房撲心臟增大：甚至心力衰竭血壓改變：脈壓差增大周圍血管征：毛細血管搏動征、水沖脈、槍擊音甲亢性心臟病：心律失常、心臟增大、心力衰竭。臨床表現(四)消化系統食欲亢進，多食善饑排便次數增多，無腹痛肝臟損害：肝大、肝功異常、黃疸厭食，甚至呈惡液質，老年多見。

臨床表現(五)肌肉骨骼系統

甲亢性周期性癱瘓（TPP）：亞洲青年男性好發，伴低血鉀，劇烈運動、高糖飲食、注射胰島素可誘發。甲亢性肌病：多累及肩胛與骨盆帶肌群，進行性肌無力及肌萎縮。重癥肌無力：主要累及眼部肌肉，表現為瞼下垂，眼球運動障礙和復視。骨質疏松。Graves肢端病：增生性骨膜下骨炎，外形似杵狀指臨床表現(六)造血系統

貧血、白細胞和粒細胞減少、周圍血淋巴細胞↑、血小板壽命縮短、紫癜(七)生殖系統女性常有月經減少或閉經。男性有陽萎，偶有乳腺發育。

兩性生殖能力均下降。二、甲狀腺腫

（腫大程度與病情不成正比）對稱性、彌漫性腫大、無壓痛、震顫、雜音

甲狀腺腫視診：彌漫性、對稱性程度不等的腫大，隨吞咽上下移動觸診：質軟、無壓痛、久病者較韌聽診：震顫伴血管雜音是診斷本病的重要體征腫大程度與甲亢輕重無明顯關系甲狀腺腫大分度I度：不能看出腫大但能觸及者II度：能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內者III度：超過胸鎖乳突肌外緣者三、眼征約25％～50％伴眼征(

突眼的程度與病情不成比例)單純性突眼：交感神經興奮所致，不特異

1）眼球輕度突出2）瞬目減少(Stellwag征)3）上瞼攣縮、瞼裂增寬

4）上瞼遲滯(vonGraefe征)5）上看前額皮膚不能皺起(Joffroy征)6）輻輳不良(Mobius征)三、眼征浸潤性突眼：免疫所致，GD的特異性改變突眼度>上限

3mm，有眼部不適癥狀。眼球突出、畏光、流淚、眼瞼紅腫、結膜彌漫性充血及水腫、眼球疼痛(自痛或運動痛)、壓迫感、視力下降、角膜潰瘍Graves眼病病情評估中國人群眼球突出上限：女性16mm，男性18.6mm級別眼瞼攣縮軟組織受累突眼復視角膜暴露視神經輕度﹤2mm輕度﹤3mm無/一過性無正常中度≥2mm中度≥3mm非持續性輕度正常重度≥2mm重度≥3mm持續性輕度正常威脅視力嚴重壓迫Graves眼病臨床活動狀態評估

（CAS）序號項目本次就診與上次就診比較評分

1

球后疼痛超過4周

x124周之內眼運動疼痛x13眼瞼發紅x14結膜發紅x15眼瞼腫脹x16球結膜水腫x17淚阜腫脹x18突眼度增加2mmx19任一方向眼球運動減少5°以上x110視力下降≥1行

x1

CAS≥3即為GO活動5%GD患者伴發，白種人多見。部位：脛骨前下1/3部位、足背、踝關節、肩部、手背或手術瘢痕處，偶見于面部。大多為對稱性。皮損特點：皮膚增厚、變粗、脫屑、暗紅色斑塊或結節、后期皮膚粗糙如桔皮或樹皮樣、下肢粗大似橡皮腿自身免疫病脛前粘液性水腫脛前粘液性水腫脛骨前下1/3部位皮膚增厚、變粗、脫屑。

皮膚粗糙如桔皮或樹皮樣、下肢粗大似橡皮腿。特殊臨床表現及類型甲狀腺危象誘因：感染、應激、手術放射碘治療、嚴重藥物反應

機理:TH迅速升高、交感興奮性增強、

兒茶酚胺受體增多、敏感性增強、

垂體-腎上腺反應低下、機體耐受力下降臨床表現

§

原有甲亢癥狀加重§高熱(＞39℃)§

心率140-240次/分、房顫

或房撲§

煩躁、大汗、惡心、嘔吐、腹瀉、嗜睡、譫妄、昏迷

§

心衰、

肺水腫、電解質紊亂(導致死亡)關鍵：防治感染和充分的術前準備甲狀腺毒癥性心臟病

多見于老年患者或甲亢病史長者。甲狀腺激素對心臟的作用：增強心臟β受體對兒茶酚胺的敏感性：直接作用于心肌收縮蛋白，發揮正性肌力作用；外周血管擴張，阻力下降，心臟輸出量代償性增加。10-15%房顫，不明原因房顫者10%由甲狀腺毒癥引起診斷:

①甲亢診斷成立；

②有以下三大臨床表現之一：嚴重心

律失常、心衰、明顯心臟擴大；

③排除其它心臟病；

④甲亢控制后以上心臟表現明顯好轉

或消失。

淡漠型甲狀腺功能亢進癥

多見于老年患者高代謝綜合征、眼征及甲狀腺腫大可不明顯；淡漠、消瘦、食欲減退、腹瀉；心悸、乏力、房顫、震顫、肌病。70%無甲狀腺腫大。線索：消瘦、心律失常、心力衰竭易誤診，發生危象，危象不易診斷原因：機體嚴重消耗、交感神經對兒茶酚胺不敏感、兒茶酚胺耗竭、缺鎂T3型甲狀腺毒癥

T3型甲狀腺毒癥：僅有血清T3增高的甲狀腺毒癥多見于彌漫性、結節性、甲狀腺腺瘤病人以及缺碘地區的甲亢患者。癥狀較輕，占甲亢病例的5%。特征：血TT3與FT3↑，而TT4、FT4正常，TSH攝131I率增加。

妊娠期甲亢

腺垂體生理性肥大，胎盤絨毛膜激素分泌過多，使甲狀腺活性增強，出現某些代謝亢進表現，如怕熱、心慌、食欲增多，甲狀腺也可輕度腫大，使妊娠期甲亢較難診斷，若出現體重不隨妊娠月數而相應增加，四肢肌肉消瘦，休息時心率﹥100次/分,伴有眼征，甲狀腺腫大，可聞及血管雜音，FT3、FT4↑、TSH降低，TSAb陽性。

妊娠期甲亢

1、TBG增加，TT3、TT4↑,診斷依賴FT3、FT4、TSH2、HCG相關性：HCG與TSH有相同的α亞單位相似的

β亞單位，可刺激TSH受體產生妊娠期甲亢。

3、新生兒GD：母體TRAB可透過胎盤刺激胎兒甲狀腺

4、產后GD：產后免疫抑制接觸，GD易于發生。

5、產后甲狀腺炎：甲狀腺濾泡炎性破壞，激素漏出所致

Graves眼病雙側和單側突眼，男性多見。其中5%的患者甲狀腺功能正常，稱為甲狀腺功能正常型Graves眼病（EuthyroidGravesOphthalmopathy,EGO)

。無甲亢的臨床表現，也不伴有脛前粘液性水腫，幾個月或幾年后表現為甲亢。多發于男性。脂肪、淋巴、漿細胞浸潤，大量粘多糖和糖胺聚糖沉積，透明質酸增多。肌纖維增粗，紋理模糊，肌纖維透明變性、斷裂和破壞。甲亢典型表現概括如下：突眼、頸粗、興奮貌;怕熱、多汗、手震顫；腹瀉、易餓、肌無力;心悸、消瘦、月經亂；良性突眼無感覺；惡性突眼癥狀多。

實驗室及其他檢查甲狀腺激素測定甲狀腺自身抗體測定功能實驗影像學檢查下丘腦-垂體-甲狀腺軸(圖)

甲狀腺激素測定包括TSH、TT3、TT4、FT3、FT4、rT3血清TSH是反映甲狀腺功能最敏感指標FT3、FT4與甲狀腺激素的生物效應密切相關，且不受TBG影響，是診斷臨床甲亢的首選指標TT4、FT4評價甲狀腺功能時意義大于TT3、FT31.血清總甲狀腺素（TT4）

血清中的T4全部由甲狀腺分泌，80-100ug/d99.96%與蛋白結合，約80-90%與TBG結合。

0.03-0.04%為游離狀態甲狀腺激素測定增加TBG的因素1.生理性：妊娠、新生兒、先天因素2.藥物：口服避孕藥，它莫西芬，雌激素，美沙酮，安妥明等3.疾病：炎癥，慢性活動性肝炎，肝癌等減少TBG的因素1.生理性：營養失調、先天因素2.藥物：雄激素，類固醇，糖皮質激素等3.疾病：低蛋白血癥、肢端肥大癥，糖尿病酮癥酸中毒等2．血清總三碘甲狀腺原氨酸（TT3）

血清中的T3約20%由甲狀腺分泌，20-30ug/d，80%在外周組織由T4轉化而來。

99.6%與TBG結合約0.3%為游離狀態⑴受TBG的影響，常與

TT4改變平行。⑵在甲亢初期與復發早期TT3上升快，約4

倍于正常，TT4上升較緩慢。⑶早期GD、治療中療效觀察及停藥后復發的敏感指標。診斷T3甲亢的特異指標。

3.血清游離T4（FT4）和游離T3（FT3）

具有生物活性不受TBG等蛋白影響更精確更靈敏的反應甲狀腺功能抑制T4轉化為T3的因素生理性：

1.胎兒或早期新生兒

2.絕食

3.營養不良病理性：

1.急性或慢性全身性疾病

2.精神刺激

3.術后

4.藥物（PTU，糖皮質激素等）

5.碘造影劑

5.促甲狀腺激素(TSH)測定根據下丘腦-垂體-甲狀腺軸的生理反饋機制，

TSH已成為最敏感、最常用和最具臨床意義的檢測項目。對亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的診斷有重要意義。不論TSH測定的靈敏度多高，必須結合臨床和其他甲狀腺檢查。成人正常值：0.3-4.8mU/L

TSH檢測方法的演變和發展第一代：靈敏度為1~2mU/L，RIA方法為代表第二代：靈敏度為0.1~0.2mU/L，免疫放射分析（IRMA)為代表。第三代：靈敏度達0.001mU/L，ICMA為代表，又稱

超敏TSH（UltrasensitiveTSH，uTSH）

檢測TSH的臨床意義1.診斷原發性和繼發性甲亢、甲減。2.發現亞臨床疾病，特別是亞臨床甲亢。3.甲狀腺疾病治療過程中的監測指標。六、甲狀腺自身抗體測定TSH受體抗體（TSHreceptorantibodies，TRAb）

TSH受體刺激性抗體（Thyroid-stimulatingantibody,TSAb)TSH刺激阻斷性抗體（Thyroid-stimulatingblockingantibody,TSBAb)

甲狀腺生長免疫球蛋白（Thyroidgrowthimmunoglobulins,

TGI)

診斷GD的重要指標。新診斷GD75%-96%TRAb（+）

85%-100%TSAb（+）意義：⑴GD患者TSAb陽性率達85～100%，有早期診斷意義(EGO)。⑵判斷病情活動、是否復發的重要指標。⑶治療后停藥的重要指標。⑷長期持續陽性且滴度高，提示患者有進展為自身免疫性甲減的可能。2.131I攝取率

3h5%~25%；24h20%~45%高峰在24小時鑒別甲狀腺毒癥的病因

功能實驗影像學檢查CTECT超聲CT、MRI當懷疑甲狀腺癌：了解甲狀腺周圍組織的關系和病變的范圍、對氣管的侵犯程度、有無淋巴結轉移等。眶后檢查：有助于診斷Graves眼病，來了解眼外肌腫脹的程度，以及球后軟組織的病變范圍等。甲狀腺ECT

熱結節

冷結節診斷和鑒別診斷1.診斷功能診斷癥狀、體征、實驗室檢查病因診斷排除其他原因所致甲亢診斷的程序：1.確定有無甲狀腺毒癥2.確定甲狀腺毒癥來源于甲狀腺功能的亢進3.確定引起甲狀腺功能亢進的原因診斷

甲亢的診斷

1.高代謝癥狀和體征

2.甲狀腺腫/伴有或不伴血管雜音；

3.TSH↓，FT3↑，FT4↑

GD的診斷

1.甲亢診斷成立2.彌漫性甲狀腺腫

3.浸潤性突眼4.TRAb和TSAb（+）

5.TPO-Ab,TG-Ab（+）

6.脛前粘液水腫懷疑甲狀腺功能亢進癥檢測TSH和游離T4TSH正常游離T4正常TSH降低游離T4正常TSH降低游離T4升高TSH正常或升高游離T4升高除外甲亢檢測游離T3正常升高亞臨床甲亢或疾病進展治療期T3型甲亢甲亢垂體分泌TSH腺瘤甲狀腺激素抵抗綜合癥甲狀腺功能亢進類型或非甲狀腺功能亢進類型鑒別診斷1.甲狀腺功能亢進類型和非甲狀腺功能亢進類型的鑒別

病史甲狀腺體征

131I攝取率2.甲亢所致的甲狀腺毒癥的病因診斷GD結節性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤體征彌漫性腫大多發結節單個結節浸潤性突眼脛前粘液性水腫B超

彌漫性腫大結節性腫大甲狀腺腫瘤，包膜ECT

核素分布分布不均腫瘤區核素增強均勻增強強弱區灶狀分布其他分布稀疏抗體TRAB+陰性陰性

TSAB+3.單純性甲狀腺腫

無甲亢癥狀,甲狀腺攝131I率可增高,高峰不前移。T3抑制試驗可被抑制。T４正常或偏低，T3正常或偏高，TSH（sTSH或uTSH）正常或偏高。TRH興奮實驗正常。血TSAb、TGAb、TPOAb陰性。治療一般治療藥物治療放射碘治療手術治療其他治療一、一般治療:

充分休息、心情舒暢、低碘高熱量飲食、對癥

藥物治療(ATD)兩類：硫脲類（丙硫氧嘧啶PTU）和咪唑類（他巴唑MM）優點：療效較肯定；一般不引致永久性甲減；方便、經濟、使用較安全

缺點：治愈率低，停藥后復發率較高，并存繼發性失效可能；療程長，一般需1一2年，有時長達數年；少數病例可發生嚴重肝損害或粒細胞缺乏癥等作用機制

通過抑制甲狀腺內過氧化物酶的活性，最終抑制甲狀腺素的合成，但不能抑制其釋放，故用藥后需經3周始能見效.抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的釋放使甲狀腺中淋巴細胞減少，血TSAb下降PTU還在外周組織抑制5’-脫碘酶，抑制T4向T3轉化

適應癥

病情輕、中度患者甲狀腺呈輕至中度腫大者孕婦、年邁體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病等而不宜手術者術前準備及作為放射性131I治療前后的輔助治療甲狀腺次全切除后復發而不宜用131I治療者

副反應

1）粒細胞減少和粒細胞缺乏癥：10%，用藥后2-3月內發生，WBC<3×109/L或

N<1.5×109/L停藥，治療前后均應檢查白細胞，若白細胞減少，先使用升白細胞藥物

2）皮疹：2%-3%，抗組胺藥，剝脫性皮炎應及時停藥。

3）中毒性肝病。

4）血管炎（PTU），關節病和狼瘡。初治期：PTU300-450mg/d或MMI、CMZ30-45mg/d2-3次/日至癥狀緩解，TH恢復正常開始減量。

1-3個月減量期：每次減PTU50-100mg/dMMI、CMZ5-10mg/d2-4周減量一次，至癥狀完全消失，體征明顯好轉。

2-3個月維持期：PTU50-100mg/dMMI、CMZ5-10mg/d

定期隨訪，適當調整。

停藥前維持量減半，防止復發。

1-1.5年或更長治療中不主張加用左甲狀腺素。

劑量與療程甲亢治療之藥物

甲巰咪唑（賽治）30-45mg/天每日1次每2-4周減藥一次，每次減量5-10mg/天300-450mg/天每日3次50-100mg/天1-1.5年5-10mg/天1-1.5年

丙基硫氧嘧啶每2-4周減藥一次，每次減量50-100mg/天

復發與停藥問題1、停藥：甲狀腺腫消失、TSAb轉陰、T3抑制試驗正常。2、復發：甲亢完全緩解，停藥半年后又有反復者，主要發生于停藥后的第1年，3年后則明顯減少。臨床癥狀完全消失，甲狀腺腫變小，血管雜音消失，所需的藥物維持量小，抗甲狀腺自身抗體轉為陰性，血T3、T４、TSH正常,T3抑制試驗、TRH興奮試驗恢復正常者復發的可能性較小。什么樣的人易緩解？甲亢程度輕甲狀腺腫小而軟TRAb比較低HLA-DR4易緩解，CW3

易復發什么樣的人不易緩解？甲亢程度重甲狀腺體積較大伴有Graves眼病診斷和治療結束時TRAb比較高伴有其他自身免疫性疾病其他藥物治療復方碘溶液:復方碘口服溶液：術前準備、甲狀腺危象。作用：減少甲狀腺充血，抑制TH釋放、

TH合成和外周T4向T3轉換。β-受體阻滯劑:心得安、利血平、倍他樂克。作用：阻滯β受體，還可抑制T4轉換為T3、改善甲亢初治期的癥狀，近期療效顯著。適應癥：與碘合用于術前準備、131I治療前后、甲亢危象。其他藥物治療放射性碘治療

原理：甲狀腺有高度濃聚131碘能力，131碘衰變時放出β和γ射線（其中99％為β射線），β射線在組織內的射程僅為2mm，故電離作用僅限于甲狀腺局部而不影響鄰近組織。在甲亢病人131碘在甲狀腺內停留的有效半衰期平均為3～4天左右，因而可使部分甲狀腺上皮組織遭到破壞，從而降低甲狀腺功能達到治療的目的。

放射性碘治療適應證：1）甲狀腺II度以上

2）藥物過敏

3）ATD治療或手術后復發

4）甲亢合并心臟病

5）甲亢伴白細胞減少、血小板減少

6）甲亢合并肝腎等臟器功能損害7）拒絕手術或有手術禁忌癥8）浸潤性突眼

禁忌證：妊娠、哺乳優點：治愈率高，經濟、方便、療程短。缺點：較難準確地計算服用的劑量，以使甲狀腺功能恢復到恰到好處的程度。早期毒性反應：1.胃腸道反應

2.放射性甲狀腺炎

3.誘發甲狀腺危象

4.白細胞減少晚期并發癥1.甲狀腺功能減退

碘治療后

早期甲狀腺功能減退的發生率為

10％，以后以每年

1％～

2％的發生率累積增加。手術治療適應癥：1）中、重度甲亢，服藥無效、復發或不能堅持

2）壓迫癥狀

3）胸骨后甲狀腺腫

4）懷疑惡變5）ATD治療無效或過敏禁忌癥：1）重度活動性浸潤性突眼

2）合并疾病，不能手術

3）妊娠<3個月或>6個月

并發癥

可發生傷口出血、呼吸道梗阻、感染、甲狀腺危象、喉上與喉返神經損傷、暫時性或永久性甲狀旁腺功能減退（約10%--15%