甲狀腺功能亢進(jìn)癥

（Hyperthyroidism）

下丘腦—垂體—甲狀腺之間的反饋調(diào)節(jié)++——下丘腦

TRH垂體

TSH甲狀腺

T3.T4負(fù)反饋—什么是甲狀腺？甲狀腺是一個(gè)蝴蝶形的小器官，位于氣管的前方，位于“喉結(jié)”下方約2～3厘米處，可隨吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)；是人體最大的內(nèi)分泌腺體，它是身體代謝的主要調(diào)控者。甲狀腺兩個(gè)側(cè)葉上達(dá)甲狀軟骨中部，下抵第5氣管軟骨環(huán)。峽部位于第2至4氣管環(huán)狀軟骨前方。重約20－30g。什么是甲狀腺？甲狀腺激素的生理作用產(chǎn)熱作用蛋白質(zhì)代謝脂肪代謝糖代謝維生素代謝水和鹽代謝神經(jīng)肌肉系統(tǒng)生長(zhǎng)和發(fā)育對(duì)其他各系統(tǒng)的影響定義甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡(jiǎn)稱甲亢）系由多種病因?qū)е录谞钕俟δ茉龈撸谞钕傧袤w本身產(chǎn)生甲狀腺素（TH）過多所致的甲狀腺毒癥。為常見的內(nèi)分泌疾病。甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）是指血循環(huán)中甲狀腺素（TH）過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。甲狀腺毒癥的常見原因一.甲狀腺功能亢進(jìn)癥1．Graves病2.多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢3.甲狀腺自主性高功能腺瘤（Plummer病)4.碘甲亢5.橋本甲狀腺毒癥6.新生兒甲亢7.濾泡性甲狀腺癌8.妊娠一過性甲狀腺毒癥9.垂體TSH腺瘤二.非甲狀腺功能亢進(jìn)類型：甲狀腺激素的漏出1.亞急性甲狀腺炎2.無癥狀性甲狀腺炎3.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎)4.產(chǎn)后甲狀腺炎5.外源甲狀腺素替代6.異位甲狀腺激素產(chǎn)生（卵巢甲狀腺腫）Graves病

Graves病(簡(jiǎn)稱GD，又稱彌漫性毒性甲狀腺腫或Basedow病）是一種伴甲狀腺激素(TH)分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病。女性高發(fā)（4-6：1）。多見于20-50歲女性。臨床表現(xiàn)：1、甲狀腺毒癥

2、彌漫性甲狀腺腫

3、眼征

4、脛前黏液水腫

以遺傳易感為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)體內(nèi)的免疫功能紊亂，是一種自身免疫性疾病。1.遺傳傾向：與HLA類型有關(guān)，中國(guó)人與HLA-Bw46、HLA-B5相關(guān)。2.精神因素：緊張、焦慮、氣憤、壓力過大等。3.環(huán)境因素：感染（耶爾森腸桿菌）、高碘、性激素等。

病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制4.免疫功能紊亂：

TSH受體抗體（TSHreceptorantibodies，TRAb）TSH受體刺激性抗體（Thyroid-stimulatingantibody,TSAb)TSH刺激阻斷性抗體（Thyroid-stimulatingblockingantibody,TSBAb)甲狀腺生長(zhǎng)免疫球蛋白（Thyroidgrowthimmuno-globulins,TGI)甲狀腺過氧化物酶抗體（Thyroperoxidaseantibodies,

TPOAb)甲狀腺球蛋白抗體（Thyroglobulinantibodies,

TgAb)病因和發(fā)病機(jī)制→抑制性T淋巴細(xì)胞（Ts）功能↓（基因缺陷）→輔助性T淋巴細(xì)胞（Th）不適當(dāng)致敏IL-1IL-2B淋巴細(xì)胞↓TSH受體抗體（TRAb）←甲狀腺細(xì)胞TSH受體↓GD臨床表現(xiàn)

一、甲狀腺毒癥表現(xiàn)(一)高代謝癥候群：怕熱多汗、疲乏無力、皮膚溫暖潮濕、多食善饑、體重銳減和低熱，危象時(shí)可有高熱。糖耐量減低或使糖尿病加重。

(二)精神神經(jīng)系統(tǒng)：興奮性增加，偶有淡漠；震顫神經(jīng)過敏、多言好動(dòng)、緊張憂慮、焦燥易怒、失眠多夢(mèng)思想不集中、記憶力減退幻想、亞躁狂或精神分裂癥偶爾表現(xiàn)為神志淡漠，嗜睡乏力，

反應(yīng)遲鈍

體征：震顫（手、眼瞼、舌）臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)(三)心血管系統(tǒng)癥狀：心悸、胸悶、氣短等體征：心動(dòng)過速：休息與睡眠時(shí)仍快，心率與代謝率呈正相關(guān)心音與雜音：心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，常有Ⅰ~Ⅱ級(jí)收縮期雜音心律失常：房早、房顫、房撲心臟增大：甚至心力衰竭血壓改變：脈壓差增大周圍血管征：毛細(xì)血管搏動(dòng)征、水沖脈、槍擊音甲亢性心臟病：心律失常、心臟增大、心力衰竭。臨床表現(xiàn)(四)消化系統(tǒng)食欲亢進(jìn)，多食善饑排便次數(shù)增多，無腹痛肝臟損害：肝大、肝功異常、黃疸厭食，甚至呈惡液質(zhì)，老年多見。

臨床表現(xiàn)(五)肌肉骨骼系統(tǒng)

甲亢性周期性癱瘓（TPP）：亞洲青年男性好發(fā)，伴低血鉀，劇烈運(yùn)動(dòng)、高糖飲食、注射胰島素可誘發(fā)。甲亢性肌病：多累及肩胛與骨盆帶肌群，進(jìn)行性肌無力及肌萎縮。重癥肌無力：主要累及眼部肌肉，表現(xiàn)為瞼下垂，眼球運(yùn)動(dòng)障礙和復(fù)視。骨質(zhì)疏松。Graves肢端病：增生性骨膜下骨炎，外形似杵狀指臨床表現(xiàn)(六)造血系統(tǒng)

貧血、白細(xì)胞和粒細(xì)胞減少、周圍血淋巴細(xì)胞↑、血小板壽命縮短、紫癜(七)生殖系統(tǒng)女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性有陽萎，偶有乳腺發(fā)育。

兩性生殖能力均下降。二、甲狀腺腫

（腫大程度與病情不成正比）對(duì)稱性、彌漫性腫大、無壓痛、震顫、雜音

甲狀腺腫視診：彌漫性、對(duì)稱性程度不等的腫大，隨吞咽上下移動(dòng)觸診：質(zhì)軟、無壓痛、久病者較韌聽診：震顫伴血管雜音是診斷本病的重要體征腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系甲狀腺腫大分度I度：不能看出腫大但能觸及者II度：能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者III度：超過胸鎖乳突肌外緣者三、眼征約25％～50％伴眼征(

突眼的程度與病情不成比例)單純性突眼：交感神經(jīng)興奮所致，不特異

1）眼球輕度突出2）瞬目減少(Stellwag征)3）上瞼攣縮、瞼裂增寬

4）上瞼遲滯(vonGraefe征)5）上看前額皮膚不能皺起(Joffroy征)6）輻輳不良(Mobius征)三、眼征浸潤(rùn)性突眼：免疫所致，GD的特異性改變突眼度>上限

3mm，有眼部不適癥狀。眼球突出、畏光、流淚、眼瞼紅腫、結(jié)膜彌漫性充血及水腫、眼球疼痛(自痛或運(yùn)動(dòng)痛)、壓迫感、視力下降、角膜潰瘍Graves眼病病情評(píng)估中國(guó)人群眼球突出上限：女性16mm，男性18.6mm級(jí)別眼瞼攣縮軟組織受累突眼復(fù)視角膜暴露視神經(jīng)輕度﹤2mm輕度﹤3mm無/一過性無正常中度≥2mm中度≥3mm非持續(xù)性輕度正常重度≥2mm重度≥3mm持續(xù)性輕度正常威脅視力嚴(yán)重壓迫Graves眼病臨床活動(dòng)狀態(tài)評(píng)估

（CAS）序號(hào)項(xiàng)目本次就診與上次就診比較評(píng)分

1

球后疼痛超過4周

x124周之內(nèi)眼運(yùn)動(dòng)疼痛x13眼瞼發(fā)紅x14結(jié)膜發(fā)紅x15眼瞼腫脹x16球結(jié)膜水腫x17淚阜腫脹x18突眼度增加2mmx19任一方向眼球運(yùn)動(dòng)減少5°以上x110視力下降≥1行

x1

CAS≥3即為GO活動(dòng)5%GD患者伴發(fā)，白種人多見。部位：脛骨前下1/3部位、足背、踝關(guān)節(jié)、肩部、手背或手術(shù)瘢痕處，偶見于面部。大多為對(duì)稱性。皮損特點(diǎn)：皮膚增厚、變粗、脫屑、暗紅色斑塊或結(jié)節(jié)、后期皮膚粗糙如桔皮或樹皮樣、下肢粗大似橡皮腿自身免疫病脛前粘液性水腫脛前粘液性水腫脛骨前下1/3部位皮膚增厚、變粗、脫屑。

皮膚粗糙如桔皮或樹皮樣、下肢粗大似橡皮腿。特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象誘因：感染、應(yīng)激、手術(shù)放射碘治療、嚴(yán)重藥物反應(yīng)

機(jī)理:TH迅速升高、交感興奮性增強(qiáng)、

兒茶酚胺受體增多、敏感性增強(qiáng)、

垂體-腎上腺反應(yīng)低下、機(jī)體耐受力下降臨床表現(xiàn)

§

原有甲亢癥狀加重§高熱(＞39℃)§

心率140-240次/分、房顫

或房撲§

煩躁、大汗、惡心、嘔吐、腹瀉、嗜睡、譫妄、昏迷

§

心衰、

肺水腫、電解質(zhì)紊亂(導(dǎo)致死亡)關(guān)鍵：防治感染和充分的術(shù)前準(zhǔn)備甲狀腺毒癥性心臟病

多見于老年患者或甲亢病史長(zhǎng)者。甲狀腺激素對(duì)心臟的作用：增強(qiáng)心臟β受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性：直接作用于心肌收縮蛋白，發(fā)揮正性肌力作用；外周血管擴(kuò)張，阻力下降，心臟輸出量代償性增加。10-15%房顫，不明原因房顫者10%由甲狀腺毒癥引起診斷:

①甲亢診斷成立；

②有以下三大臨床表現(xiàn)之一：嚴(yán)重心

律失常、心衰、明顯心臟擴(kuò)大；

③排除其它心臟病；

④甲亢控制后以上心臟表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)

或消失。

淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥

多見于老年患者高代謝綜合征、眼征及甲狀腺腫大可不明顯；淡漠、消瘦、食欲減退、腹瀉；心悸、乏力、房顫、震顫、肌病。70%無甲狀腺腫大。線索：消瘦、心律失常、心力衰竭易誤診，發(fā)生危象，危象不易診斷原因：機(jī)體嚴(yán)重消耗、交感神經(jīng)對(duì)兒茶酚胺不敏感、兒茶酚胺耗竭、缺鎂T3型甲狀腺毒癥

T3型甲狀腺毒癥：僅有血清T3增高的甲狀腺毒癥多見于彌漫性、結(jié)節(jié)性、甲狀腺腺瘤病人以及缺碘地區(qū)的甲亢患者。癥狀較輕，占甲亢病例的5%。特征：血TT3與FT3↑，而TT4、FT4正常，TSH攝131I率增加。

妊娠期甲亢

腺垂體生理性肥大，胎盤絨毛膜激素分泌過多，使甲狀腺活性增強(qiáng)，出現(xiàn)某些代謝亢進(jìn)表現(xiàn)，如怕熱、心慌、食欲增多，甲狀腺也可輕度腫大，使妊娠期甲亢較難診斷，若出現(xiàn)體重不隨妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加，四肢肌肉消瘦，休息時(shí)心率﹥100次/分,伴有眼征，甲狀腺腫大，可聞及血管雜音，F(xiàn)T3、FT4↑、TSH降低，TSAb陽性。

妊娠期甲亢

1、TBG增加，TT3、TT4↑,診斷依賴FT3、FT4、TSH2、HCG相關(guān)性：HCG與TSH有相同的α亞單位相似的

β亞單位，可刺激TSH受體產(chǎn)生妊娠期甲亢。

3、新生兒GD：母體TRAB可透過胎盤刺激胎兒甲狀腺

4、產(chǎn)后GD：產(chǎn)后免疫抑制接觸，GD易于發(fā)生。

5、產(chǎn)后甲狀腺炎：甲狀腺濾泡炎性破壞，激素漏出所致

Graves眼病雙側(cè)和單側(cè)突眼，男性多見。其中5%的患者甲狀腺功能正常，稱為甲狀腺功能正常型Graves眼病（EuthyroidGravesOphthalmopathy,EGO)

。無甲亢的臨床表現(xiàn)，也不伴有脛前粘液性水腫，幾個(gè)月或幾年后表現(xiàn)為甲亢。多發(fā)于男性。脂肪、淋巴、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，大量粘多糖和糖胺聚糖沉積，透明質(zhì)酸增多。肌纖維增粗，紋理模糊，肌纖維透明變性、斷裂和破壞。甲亢典型表現(xiàn)概括如下：突眼、頸粗、興奮貌;怕熱、多汗、手震顫；腹瀉、易餓、肌無力;心悸、消瘦、月經(jīng)亂；良性突眼無感覺；惡性突眼癥狀多。

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查甲狀腺激素測(cè)定甲狀腺自身抗體測(cè)定功能實(shí)驗(yàn)影像學(xué)檢查下丘腦-垂體-甲狀腺軸(圖)

甲狀腺激素測(cè)定包括TSH、TT3、TT4、FT3、FT4、rT3血清TSH是反映甲狀腺功能最敏感指標(biāo)FT3、FT4與甲狀腺激素的生物效應(yīng)密切相關(guān)，且不受TBG影響，是診斷臨床甲亢的首選指標(biāo)TT4、FT4評(píng)價(jià)甲狀腺功能時(shí)意義大于TT3、FT31.血清總甲狀腺素（TT4）

血清中的T4全部由甲狀腺分泌，80-100ug/d99.96%與蛋白結(jié)合，約80-90%與TBG結(jié)合。

0.03-0.04%為游離狀態(tài)甲狀腺激素測(cè)定增加TBG的因素1.生理性：妊娠、新生兒、先天因素2.藥物：口服避孕藥，它莫西芬，雌激素，美沙酮，安妥明等3.疾病：炎癥，慢性活動(dòng)性肝炎，肝癌等減少TBG的因素1.生理性：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、先天因素2.藥物：雄激素，類固醇，糖皮質(zhì)激素等3.疾病：低蛋白血癥、肢端肥大癥，糖尿病酮癥酸中毒等2．血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）

血清中的T3約20%由甲狀腺分泌，20-30ug/d，80%在外周組織由T4轉(zhuǎn)化而來。

99.6%與TBG結(jié)合約0.3%為游離狀態(tài)⑴受TBG的影響，常與

TT4改變平行。⑵在甲亢初期與復(fù)發(fā)早期TT3上升快，約4

倍于正常，TT4上升較緩慢。⑶早期GD、治療中療效觀察及停藥后復(fù)發(fā)的敏感指標(biāo)。診斷T3甲亢的特異指標(biāo)。

3.血清游離T4（FT4）和游離T3（FT3）

具有生物活性不受TBG等蛋白影響更精確更靈敏的反應(yīng)甲狀腺功能抑制T4轉(zhuǎn)化為T3的因素生理性：

1.胎兒或早期新生兒

2.絕食

3.營(yíng)養(yǎng)不良病理性：

1.急性或慢性全身性疾病

2.精神刺激

3.術(shù)后

4.藥物（PTU，糖皮質(zhì)激素等）

5.碘造影劑

5.促甲狀腺激素(TSH)測(cè)定根據(jù)下丘腦-垂體-甲狀腺軸的生理反饋機(jī)制，

TSH已成為最敏感、最常用和最具臨床意義的檢測(cè)項(xiàng)目。對(duì)亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的診斷有重要意義。不論TSH測(cè)定的靈敏度多高，必須結(jié)合臨床和其他甲狀腺檢查。成人正常值：0.3-4.8mU/L

TSH檢測(cè)方法的演變和發(fā)展第一代：靈敏度為1~2mU/L，RIA方法為代表第二代：靈敏度為0.1~0.2mU/L，免疫放射分析（IRMA)為代表。第三代：靈敏度達(dá)0.001mU/L，ICMA為代表，又稱

超敏TSH（UltrasensitiveTSH，uTSH）

檢測(cè)TSH的臨床意義1.診斷原發(fā)性和繼發(fā)性甲亢、甲減。2.發(fā)現(xiàn)亞臨床疾病，特別是亞臨床甲亢。3.甲狀腺疾病治療過程中的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。六、甲狀腺自身抗體測(cè)定TSH受體抗體（TSHreceptorantibodies，TRAb）

TSH受體刺激性抗體（Thyroid-stimulatingantibody,TSAb)TSH刺激阻斷性抗體（Thyroid-stimulatingblockingantibody,TSBAb)

甲狀腺生長(zhǎng)免疫球蛋白（Thyroidgrowthimmunoglobulins,

TGI)

診斷GD的重要指標(biāo)。新診斷GD75%-96%TRAb（+）

85%-100%TSAb（+）意義：⑴GD患者TSAb陽性率達(dá)85～100%，有早期診斷意義(EGO)。⑵判斷病情活動(dòng)、是否復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)。⑶治療后停藥的重要指標(biāo)。⑷長(zhǎng)期持續(xù)陽性且滴度高，提示患者有進(jìn)展為自身免疫性甲減的可能。2.131I攝取率

3h5%~25%；24h20%~45%高峰在24小時(shí)鑒別甲狀腺毒癥的病因

功能實(shí)驗(yàn)影像學(xué)檢查CTECT超聲CT、MRI當(dāng)懷疑甲狀腺癌：了解甲狀腺周圍組織的關(guān)系和病變的范圍、對(duì)氣管的侵犯程度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。眶后檢查：有助于診斷Graves眼病，來了解眼外肌腫脹的程度，以及球后軟組織的病變范圍等。甲狀腺ECT

熱結(jié)節(jié)

冷結(jié)節(jié)診斷和鑒別診斷1.診斷功能診斷癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查病因診斷排除其他原因所致甲亢診斷的程序：1.確定有無甲狀腺毒癥2.確定甲狀腺毒癥來源于甲狀腺功能的亢進(jìn)3.確定引起甲狀腺功能亢進(jìn)的原因診斷

甲亢的診斷

1.高代謝癥狀和體征

2.甲狀腺腫/伴有或不伴血管雜音；

3.TSH↓，F(xiàn)T3↑，F(xiàn)T4↑

GD的診斷

1.甲亢診斷成立2.彌漫性甲狀腺腫

3.浸潤(rùn)性突眼4.TRAb和TSAb（+）

5.TPO-Ab,TG-Ab（+）

6.脛前粘液水腫懷疑甲狀腺功能亢進(jìn)癥檢測(cè)TSH和游離T4TSH正常游離T4正常TSH降低游離T4正常TSH降低游離T4升高TSH正常或升高游離T4升高除外甲亢檢測(cè)游離T3正常升高亞臨床甲亢或疾病進(jìn)展治療期T3型甲亢甲亢垂體分泌TSH腺瘤甲狀腺激素抵抗綜合癥甲狀腺功能亢進(jìn)類型或非甲狀腺功能亢進(jìn)類型鑒別診斷1.甲狀腺功能亢進(jìn)類型和非甲狀腺功能亢進(jìn)類型的鑒別

病史甲狀腺體征

131I攝取率2.甲亢所致的甲狀腺毒癥的病因診斷GD結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤體征彌漫性腫大多發(fā)結(jié)節(jié)單個(gè)結(jié)節(jié)浸潤(rùn)性突眼脛前粘液性水腫B超

彌漫性腫大結(jié)節(jié)性腫大甲狀腺腫瘤，包膜ECT

核素分布分布不均腫瘤區(qū)核素增強(qiáng)均勻增強(qiáng)強(qiáng)弱區(qū)灶狀分布其他分布稀疏抗體TRAB+陰性陰性

TSAB+3.單純性甲狀腺腫

無甲亢癥狀,甲狀腺攝131I率可增高,高峰不前移。T3抑制試驗(yàn)可被抑制。T４正常或偏低，T3正常或偏高，TSH（sTSH或uTSH）正常或偏高。TRH興奮實(shí)驗(yàn)正常。血TSAb、TGAb、TPOAb陰性。治療一般治療藥物治療放射碘治療手術(shù)治療其他治療一、一般治療:

充分休息、心情舒暢、低碘高熱量飲食、對(duì)癥

藥物治療(ATD)兩類：硫脲類（丙硫氧嘧啶PTU）和咪唑類（他巴唑MM）優(yōu)點(diǎn)：療效較肯定；一般不引致永久性甲減；方便、經(jīng)濟(jì)、使用較安全

缺點(diǎn)：治愈率低，停藥后復(fù)發(fā)率較高，并存繼發(fā)性失效可能；療程長(zhǎng)，一般需1一2年，有時(shí)長(zhǎng)達(dá)數(shù)年；少數(shù)病例可發(fā)生嚴(yán)重肝損害或粒細(xì)胞缺乏癥等作用機(jī)制

通過抑制甲狀腺內(nèi)過氧化物酶的活性，最終抑制甲狀腺素的合成，但不能抑制其釋放，故用藥后需經(jīng)3周始能見效.抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的釋放使甲狀腺中淋巴細(xì)胞減少，血TSAb下降PTU還在外周組織抑制5’-脫碘酶，抑制T4向T3轉(zhuǎn)化

適應(yīng)癥

病情輕、中度患者甲狀腺呈輕至中度腫大者孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病等而不宜手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備及作為放射性131I治療前后的輔助治療甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者

副反應(yīng)

1）粒細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏癥：10%，用藥后2-3月內(nèi)發(fā)生，WBC<3×109/L或

N<1.5×109/L停藥，治療前后均應(yīng)檢查白細(xì)胞，若白細(xì)胞減少，先使用升白細(xì)胞藥物

2）皮疹：2%-3%，抗組胺藥，剝脫性皮炎應(yīng)及時(shí)停藥。

3）中毒性肝病。

4）血管炎（PTU），關(guān)節(jié)病和狼瘡。初治期：PTU300-450mg/d或MMI、CMZ30-45mg/d2-3次/日至癥狀緩解，TH恢復(fù)正常開始減量。

1-3個(gè)月減量期：每次減PTU50-100mg/dMMI、CMZ5-10mg/d2-4周減量一次，至癥狀完全消失，體征明顯好轉(zhuǎn)。

2-3個(gè)月維持期：PTU50-100mg/dMMI、CMZ5-10mg/d

定期隨訪，適當(dāng)調(diào)整。

停藥前維持量減半，防止復(fù)發(fā)。

1-1.5年或更長(zhǎng)治療中不主張加用左甲狀腺素。

劑量與療程甲亢治療之藥物

甲巰咪唑（賽治）30-45mg/天每日1次每2-4周減藥一次，每次減量5-10mg/天300-450mg/天每日3次50-100mg/天1-1.5年5-10mg/天1-1.5年

丙基硫氧嘧啶每2-4周減藥一次，每次減量50-100mg/天

復(fù)發(fā)與停藥問題1、停藥：甲狀腺腫消失、TSAb轉(zhuǎn)陰、T3抑制試驗(yàn)正常。2、復(fù)發(fā)：甲亢完全緩解，停藥半年后又有反復(fù)者，主要發(fā)生于停藥后的第1年，3年后則明顯減少。臨床癥狀完全消失，甲狀腺腫變小，血管雜音消失，所需的藥物維持量小，抗甲狀腺自身抗體轉(zhuǎn)為陰性，血T3、T４、TSH正常,T3抑制試驗(yàn)、TRH興奮試驗(yàn)恢復(fù)正常者復(fù)發(fā)的可能性較小。什么樣的人易緩解？甲亢程度輕甲狀腺腫小而軟TRAb比較低HLA-DR4易緩解，CW3

易復(fù)發(fā)什么樣的人不易緩解？甲亢程度重甲狀腺體積較大伴有Graves眼病診斷和治療結(jié)束時(shí)TRAb比較高伴有其他自身免疫性疾病其他藥物治療復(fù)方碘溶液:復(fù)方碘口服溶液：術(shù)前準(zhǔn)備、甲狀腺危象。作用：減少甲狀腺充血，抑制TH釋放、

TH合成和外周T4向T3轉(zhuǎn)換。β-受體阻滯劑:心得安、利血平、倍他樂克。作用：阻滯β受體，還可抑制T4轉(zhuǎn)換為T3、改善甲亢初治期的癥狀，近期療效顯著。適應(yīng)癥：與碘合用于術(shù)前準(zhǔn)備、131I治療前后、甲亢危象。其他藥物治療放射性碘治療

原理：甲狀腺有高度濃聚131碘能力，131碘衰變時(shí)放出β和γ射線（其中99％為β射線），β射線在組織內(nèi)的射程僅為2mm，故電離作用僅限于甲狀腺局部而不影響鄰近組織。在甲亢病人131碘在甲狀腺內(nèi)停留的有效半衰期平均為3～4天左右，因而可使部分甲狀腺上皮組織遭到破壞，從而降低甲狀腺功能達(dá)到治療的目的。

放射性碘治療適應(yīng)證：1）甲狀腺II度以上

2）藥物過敏

3）ATD治療或手術(shù)后復(fù)發(fā)

4）甲亢合并心臟病

5）甲亢伴白細(xì)胞減少、血小板減少

6）甲亢合并肝腎等臟器功能損害7）拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥8）浸潤(rùn)性突眼

禁忌證：妊娠、哺乳優(yōu)點(diǎn)：治愈率高，經(jīng)濟(jì)、方便、療程短。缺點(diǎn)：較難準(zhǔn)確地計(jì)算服用的劑量，以使甲狀腺功能恢復(fù)到恰到好處的程度。早期毒性反應(yīng)：1.胃腸道反應(yīng)

2.放射性甲狀腺炎

3.誘發(fā)甲狀腺危象

4.白細(xì)胞減少晚期并發(fā)癥1.甲狀腺功能減退

碘治療后

早期甲狀腺功能減退的發(fā)生率為

10％，以后以每年

1％～

2％的發(fā)生率累積增加。手術(shù)治療適應(yīng)癥：1）中、重度甲亢，服藥無效、復(fù)發(fā)或不能堅(jiān)持

2）壓迫癥狀

3）胸骨后甲狀腺腫

4）懷疑惡變5）ATD治療無效或過敏禁忌癥：1）重度活動(dòng)性浸潤(rùn)性突眼

2）合并疾病，不能手術(shù)

3）妊娠<3個(gè)月或>6個(gè)月

并發(fā)癥

可發(fā)生傷口出血、呼吸道梗阻、感染、甲狀腺危象、喉上與喉返神經(jīng)損傷、暫時(shí)性或永久性甲狀旁腺功能減退（約10%--15%