h-uppp治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床療效分析

uppp是一種常見的外科手術方法，用于治療睡眠呼吸急促綜合征（obstrucep亞胺和香脂堿）。但因其誤咽、口咽食物鼻腔反流、開放性鼻音、分泌性中耳炎等常見并發癥影響了其臨床應用。因此,探索更為有效的手術方法,在去除阻塞因素的同時,保留正常組織及生理功能,提高療效,減少并發癥一直被學者們所關注。歷經多年的發展,保留軟腭諸肌及懸雍垂、維持咽腔基本形態結構的H-UPPP術式已成為治療OSAHS的主流方法,微創技術及理念亦逐步融入H-UPPP術中。我科于2004年始開展了H-UPPP手術,2007年始開展了等離子輔助的H-UPPP手術,療效良好,報告如下。1數據和方法1.1納入對象及分組設計所選病例均具備完整隨訪資料,患者入院后予以耳鼻咽喉科常規檢查、Müller試驗、PSG檢測,嚴格篩選以口咽狹窄、軟腭肥厚低垂為阻塞部位的Ⅱ型中、重度患者,并符合杭州會議診斷標準及UPPP手術適應證,排除瘢痕體質等禁忌癥。納入對象共64例,其中男56例,女8例;年齡23～55歲,平均37.73歲。臨床表現為不同程度睡眠打鼾、張口呼吸、呼吸暫停伴憋醒、白天嗜睡乏力,部分患者家人反映有記憶力下降,反應遲鈍,性格改變,易激惹等。患者中有17例并發高血壓;9例心率失常;4例并發心臟擴大、心衰;2例有言語錯亂史。分組設計:行H-UPPP術式組35例,其中中度13例、重度22例;行等離子輔助的H-UPPP術式組29例中,中度10例、重度19例。2組資料經統計學分析差異無統計學意義(χ2=0.049,P>0.05)。1.2并發癥的預防所有患者術前、術后均行低流量吸氧,禁用鎮靜劑,有并發癥的術前降血壓、改善心功能等治療增強其手術耐受性。術畢無禁忌癥者常規予以地塞米松靜滴,對于嚴重病例置ICU待呼吸平穩后回普通病房。1.2.1軟蝽切口的切除共35例患者入選,其中中度13例、重度22例,8例并發高血壓。28例在全身麻醉下進行,7例在局部麻醉下施術。參考韓德民等提出的改良UPPP手術方法和切除范圍,方法如下:經鼻插管全身麻醉,先用剝離法行扁桃體切除及兩咽側松弛黏膜的部分切除,然后用電刀于懸雍垂根部兩側呈“∩”形切開軟腭口腔面黏膜,軟腭切除最高點根據狹窄程度在懸雍垂根部兩側上約1.5～2.5cm,鈍性分離,切除黏膜下腭帆間隙及咽側壁與軟腭相接處多余的脂肪組織,保留腭帆張肌與腭帆提肌;再切開切除軟腭咽面黏膜至低于口腔面黏膜切口3mm處,將咽面黏膜前拉與口腔面黏膜縫合,消除死腔,以提高咽部組織張力,擴大咽腔。如遇懸雍垂過長過肥厚,酌情切除部分后縫合。1.2.2體、測定軟蝽異形膜的制備共29例患者入選,其中中度10例、重度19例,9例并發高血壓。25例采用插管全身麻醉下施術,4例在局部麻醉下施術。前期步驟同H-UPPP組:切除雙側扁桃體、腭帆間隙及咽側壁多余的脂肪組織,保留腭帆張肌與腭帆提肌;之后于切口頂端用低溫等離子射頻消融系統ReflexUltra55刀頭(ArthroCare,美國)向每側軟腭黏膜下行2～3孔道消融,入刀點錯位3～5mm,能量設為5檔,停留時間為10～15s;咽側壁黏膜下消融,每側1～2孔道,然后再切除相應軟腭咽面黏膜,并將軟腭咽面及咽腭弓黏膜前拉與軟腭口腔面及舌腭弓黏膜縫合。如遇懸雍垂過長過肥厚,切除部分,仍因肥碩阻塞氣道者,行黏膜下1～2孔道消融后縫合。1.3年術腔上下徑、前后徑及軟蝽嗅側索厚度的變化記錄術中、術后反應及并發癥,隨訪觀察術腔變化6個月～3年,特別是術腔左右徑、前后徑及軟腭咽側索厚度的變化。術后6個月行PSG監測復查,療效評價按照2002杭州會議OSAHS診斷標準進行評估。1.4組psg監測結果比較采用SPSS13.0統計軟件包對術前術后PSG監測結果進行比較并行t檢驗,2組間療效比較行χ2檢驗,數據以xˉ±sxˉ±s表示,P<0.05為差異有統計學意義。2結果2.1h-高等教育組中、重度患者術前和術后6個月PSG監測,AHI、LSaO2差異均有統計學意義(P<0.05),見表1。2.2h-優pp組中、重度患者術前和術后6個月PSG監測,AHI、LSaO2差異有統計學意義(P<0.05),見表2。2.3等離子輔助h-uppp組術后6個月隨訪復查PSG,H-UPPP組35例中,治愈5例,顯效10例,有效18例,無效2例;等離子輔助H-UPPP組29例中,治愈8例,顯效12例,有效8例,無效1例,如表3所示。2種術式比較,總療效差異無統計學意義(χ2=4.531,P>0.05)。但等離子輔助的H-UPPP組治愈率加顯效率較H-UPPP組差異有統計學意義(χ2=4.363,P<0.05)。2.4組患者術后2年數據分析術后無一例患者大出血,等離子輔助的H-UPPP組組織腫脹較H-UPPP組明顯(圖1),1例出現軟腭血腫,于1周后自行消退;H-UPPP組一般于2～3個月后咽腔擴大較為滿意,等離子輔助的H-UPPP組腫脹時間較H-UPPP組約長5～10d,咽腔擴大穩定時間亦有所延長。術后復查,2組患者的咽腔均明顯擴大,但等離子輔助的H-UPPP組患者咽腔左右徑擴大更為顯著,軟腭及咽側索變薄,張力增大。圖2示1例中度OSAHS患者行等離子輔助的H-UPPP術后2年的咽腔圖;圖3～4為2例軟腭及咽側索極為肥厚的重度OSAHS患者,在分別行H-UPPP手術及等離子輔助的H-UPPP手術后,均滿兩年時的咽腔圖。2組患者無一例腭咽關閉不全、發音異常、咽喉狹窄及分泌性中耳炎。17例高血壓患者術后5例恢復正常,無需藥物治療,4例不同程度減輕,另8例為原發性高血壓患者術后血壓無改善。2例有言語錯亂者術后癥狀消失。3型狹窄的治療近年來OSAHS的發病率甚高,且有繼續增高趨勢。由于OSAHS患者睡眠時上氣道完全或部分阻塞,引起呼吸暫停和通氣不足,導致反復發作性低氧血癥和高碳酸血癥,可導致許多疾病,尤其是心腦血管疾病,故OSAHS是常見的具有潛在危險的疾病。因此,對OSAHS進行醫療干預非常必要。自1981年Fujita等首先應用UPPP治療OSAHS來,UPPP成為治療OSAHS的主要手術方式。但由于并發癥較多,如術后出血、誤咽、口咽食物鼻腔反流、開放性鼻音、分泌性中耳炎、咽腔瘢痕攣縮再狹窄等,影響了其在臨床的繼續推廣應用。因此,學者們一直不懈地探索更為有效的手術方法,在提高手術療效的同時減輕創傷減少術后并發癥,等離子微創技術逐步融入UPPP術中。H-UPPP是韓德民等在發現OSAHS患者腭帆間隙有大量脂肪沉積、以及懸雍垂功能的基礎上設計的。由于該術式除去腭帆間隙的脂肪,完整保留了軟腭諸肌及懸雍垂黏膜和肌肉,保留了懸雍垂的生理功能,維持了咽腔基本形態結構,有效地防止了術后腭咽關閉不全、口咽食物鼻腔反流、誤咽等并發癥的發生。該術式擴大了咽腔有效通氣面積,提高了手術療效。由于優勢突出,H-UPPP取代了傳統的UPPP術式成為近年治療Ⅱ型狹窄的主流術式。但臨床工作中,我們亦發現并非所有Ⅱ型狹窄的患者腭帆間隙均有大量的脂肪沉積,其狹窄主要是由于軟腭整體肥厚和咽側索肥厚所致。但是,H-UPPP手術難以滿意解決此類軟腭肥厚和咽側索肥厚的問題。低溫等離子技術是一種新的軟組織微創技術,它利用雙極射頻釋放出的能量使刀頭與組織中的電解液形成等離子薄層,在低溫下(40～70℃)將目標組織細胞以分子為單位逐漸解體,減少組織容積。因此,本研究我們引入該技術,旨在利用其消融功能減少H-UPPP術式中不能切除部分的組織容積,增加組織張力而擴大咽腔。手術中根據需要,以ReflexUltra55刀頭行軟腭黏膜下消融,每側2～3孔道,咽側壁消融,每側1～2孔道。結果表明,肥厚的咽側索經等離子消融后使咽腔左右徑顯著擴大,肥厚的軟腭經等離子消融后變薄,張力增加,與不輔以等離子的H-UPPP組相比,該術式在擴大咽腔左右徑、提高軟腭張力有較明顯的優勢(圖3～4)。因此等離子輔助的H-UPPP組治愈加顯效率較H-UPPP組高。說明等離子的低溫消融作用,可以較滿意地對無法切除的非功能肥厚部位消融減容而擴大咽腔。提示我們在行H-UPPP手術中如遇患者腭帆間隙脂肪不多,可切除組織不能滿意改善咽通氣截面時,可輔以等離子消融。盡管等離子消融可使肥厚的咽側索、軟腭及懸雍垂變薄,顯著地擴大咽腔,使療效更顯著,但也帶來了一定的問題,消融后組織腫脹程度較H-UPPP術式顯著,個別重癥患者甚至影響呼吸,因此對于該類患者我們保留全身麻醉插管安置ICU病房,待呼吸平穩后轉入普通病房。消融后組織腫脹時間比H-UPPP組約長5～10d,咽腔恢復時間亦有所延長。有研究報道,軟腭等離子消融后發生軟腭穿孔、壞死,分析該并發癥可能為過度消融和疊加消融所致,為避免該并發癥的發生,我們操作中將軟腭和咽側索的消融插入點錯開3～5mm,以免在同一點插入導致組織壞死,嚴格控制消融時間10～15s,患者無一例發生軟腭壞死及腭咽關閉不全。有1例患者術后軟腭出現血腫,推測可能是刀頭進入時損傷血管,但因其工作時本身有封閉止血功能,出血量少,術中未及時發現所致,發現血腫后拆除相應處縫線,未做其它處理,7d后血腫消退。手術中我們盡可能遵循韓德明等設計的H-UPPP術式,完整保留懸雍垂黏膜和肌肉,以維持咽腔基本形態結構和懸雍垂的生理功能,但實際上有的患者懸雍垂如此之大,足夠阻礙通氣,我們對之進行截短,在等離子輔助的H-UPPP組,截短后仍因肥碩難以讓出氣道者,行懸雍垂等離子消融,懸雍垂體積獲滿意縮小。無論是H-UPPP組單純截短或是等離子輔助的H-UPPP組截短后并消融的,術后懸雍垂均能正常上抬封閉鼻咽腔,本組病例無一出現誤咽、口咽食物鼻腔反流、開放性鼻音等并發癥。本