呼吸系統疾病

Diseaseofrespiratorysystem

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第一節慢性阻塞性肺疾病（COPD）

一組以慢性氣道阻塞、呼氣阻力增加、肺功能不全為共同特征的疾病總稱。包括：慢性支氣管炎，支氣管擴張，支氣管哮喘，肺氣腫等病理學-呼吸-本科慢性支氣管炎

(chronicbronchitis)

支氣管壁慢性非特異性炎癥臨床：反復發作咳嗽、咳痰伴喘息，每年持續3月，連續兩年病理學-呼吸-本科一、病因大氣污染；吸煙；過敏細菌（肺炎球菌、流感嗜血桿菌、奈瑟球菌）病毒（鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒）病理學-呼吸-本科二、病理變化部位：大中型支氣管→細支氣管1.上皮細胞病變（1）上皮細胞、纖毛（2）杯狀細胞增生（3）鱗狀細胞化生病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科2.支氣管壁腺體病變

病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科3.支氣管壁其它病變

平滑肌、軟骨；淋、單、漿…病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科三、臨床病理聯系反復咳嗽、咳痰喘息四、并發癥慢性阻塞性肺氣腫支氣管擴張小葉性肺炎病理學-呼吸-本科

肺氣腫

（emphysema）

末梢呼吸道含氣量過多、持久性擴張常是慢支炎及一些肺疾病的并發癥。病理學-呼吸-本科

一、發病機理1）細支氣管阻塞性通氣障礙炎癥→分泌物、管結構破壞、纖維增生→腔狹窄

2）肺泡壁彈性降低炎癥→炎癥細胞→彈性纖維蛋白酶增加→彈力纖維破壞3）遺傳性α1AT活性降低或缺乏病理學-呼吸-本科二、類型與病變（一）類型1.肺泡性肺氣腫①腺泡中央型：呼吸細支氣管②腺泡周圍型：肺泡管、肺泡囊③全腺泡型：肺腺泡的各個部分病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科2.間質性肺氣腫氣體進入肺間質3.其他代償性肺氣腫、肺大泡、老年性肺氣腫病理學-呼吸-本科（二）病理變化鏡下：1.肺泡擴張，間隔變窄2.肺泡壁毛細血管受壓、減少3.肺小動脈內膜纖維性增厚病理學-呼吸-本科正常肺泡病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科

巨體：膨大，邊緣鈍圓，灰白色，彈性差病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科五、臨床病理聯系癥狀：呼氣困難體征：桶狀胸，叩診過清音X線：肺透光度增強六、并發癥肺源性心臟病氣胸支氣管肺炎病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科

支氣管擴張癥（自學）支氣管永久性擴張，呈囊狀、竹筒狀臨床：咳嗽、膿性痰、反復咯血病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科

慢性肺源性心臟病

chroniccorpulmonale慢性肺部疾病、胸廓畸形或肺血管病變引起肺循環阻力增加、肺動脈高壓，右心室肥大、擴張的心臟病。病理學-呼吸-本科一、病因及發病機理1.支氣管、肺部疾病慢支炎、肺氣腫、支擴、肺結核等

機理：（1）毛細血管受壓、減少（2）肺小動脈管壁增生或缺氧肺小動脈痙攣（3）長期缺氧，紅細胞生成過多，黏滯增加導致：肺動脈高壓病理學-呼吸-本科2.胸廓運動受限3.肺血管疾病病理學-呼吸-本科二、病理變化1.肺部病變2.心臟病變右心室肥大、重量增加…右心室擴張病理學-呼吸-本科三、臨床病理聯系1.肺部疾病癥狀2.右心衰竭癥狀（心悸，頸靜脈怒張，下肢浮腫，肝腫大，腹水等）3.嚴重時肺性腦病（頭痛、煩躁、抽搐、嗜睡、昏迷）病理學-呼吸-本科

肺炎

(pneumonia)肺組織急性滲出性炎癥按范圍分：大葉性、小葉性和間質性按病因分：細菌性、病毒性、支原體性和真菌性按性質分：漿液性、纖維性、化膿性、出血性病理學-呼吸-本科細菌性肺炎一、大葉性肺炎(LobarPneumonia)肺炎鏈球菌引起起始于肺泡，迅速擴展至整個大葉纖維素性炎青壯年病理學-呼吸-本科一）病因

90%肺炎鏈球菌，少數肺炎桿菌、金色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等。

常有誘因：受涼、疲勞、感冒、醉酒、麻醉、胸部外傷等。機理：肺組織變態反應，迅速波及大葉病理學-呼吸-本科

二）病理變化及臨床病理聯系⑴充血期1-2天，肺泡壁毛細血管損傷，通透性增加LM：①肺泡壁毛細血管擴張、充血②肺泡腔大量漿液巨體：肺葉腫脹，重量增加，淡紅色泡沫狀液體流出臨床：毒血癥、粉紅泡沫痰、濕性啰音病理學-呼吸-本科

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⑵紅色肝樣期發病后3-4天，毛細血管通透性更明顯LM：①毛細血管擴張充血更明顯②肺泡腔大量纖維素和紅細胞，一定量中性白細胞和巨噬細胞。

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巨體：暗紅色，質實，外觀似肝臟，故稱紅色肝樣期。胸膜表面有纖維素滲出。病理學-呼吸-本科臨床：毒血癥痰液呈鐵銹色胸痛胸透：大片致密陰影

病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科⑶灰色肝樣期

5-6天，抗損傷功能占優勢：大量中性白細胞滲出、抗體產生，病菌大多被吞噬、消滅。LM：①毛細血管充血，或貧血②大量纖維素、大量中性白細胞病理學-呼吸-本科

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巨體：灰白色，質實如肝，切面細顆粒狀，故稱灰色肝樣期。

病理學-呼吸-本科臨床：缺氧狀況有所改善癥狀開始減輕粘液膿痰

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⑷溶解消散期7-9天，細菌幾乎完全消滅。毛細血管損傷終止，滲出停止。

LM：⑴毛細血管恢復正常結構⑵少量變性壞死中性白細胞、纖維素、漿液，巨噬細胞增多

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巨體：肺葉恢復正常顏色，質地變軟，恢復彈性，切面少量渾濁液體溢出。病理學-呼吸-本科臨床：體溫下降胸透陰影逐漸減低，消失。病理學-呼吸-本科三）結局及并發癥

⑴敗血癥/膿毒敗血癥⑵中毒性休克⑶肺膿腫及膿胸⑷肺肉質變(Pulmonarycarnification)

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二、小葉性肺炎(LobularPneumonia)肺小葉為單位，急性化膿性炎病菌通過細支氣管開始，而后擴展至所屬肺小葉，病灶中心常有細支氣管，故又稱支氣管肺炎小兒、年老體弱者病理學-呼吸-本科一）病因最常見肺炎球菌，但常混合多種細菌感染誘因：1）呼吸道傳染病流感、麻疹、百日咳、白喉2）術后、慢性心衰、長期臥床病人3）昏迷病人故：小葉性肺炎常是一些疾病的并發癥病理學-呼吸-本科

二）病理變化部位：散布于兩肺各葉，背側和下葉多見特征：細支氣管為中心，周圍肺組織化膿LM：①細支氣管化膿性炎癥②肺組織化膿性炎癥病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科巨體：病變大小不一，多為1厘米（相當于一個小葉），灰黃，質地實病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科三）并發癥①呼吸衰竭②心力衰竭③肺膿腫或膿胸④支氣管擴張病理學-呼吸-本科四）臨床病理聯系咳嗽、咳痰，粘液膿性痰濕羅音X線：不規則小片狀或斑點狀模糊影病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科

病毒性肺炎

(ViralPneumonia)病因：常見流感病毒。另呼吸道合胞病毒、腺病毒、麻疹病毒等傳播：呼吸道傳染年齡：兒童（流感病毒除外）病理學-呼吸-本科肉眼：常不明顯LM：間質性肺炎肺泡壁充血、水腫，淋、單浸潤麻疹病毒時，巨噬細胞增多，形成多核細胞（有“巨細胞肺炎”之稱）肺泡上皮胞漿內或核內可見病毒包含體病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科嚴重時：A.肺泡腔內滲出物B.肺泡腔內透明膜形成病理學-呼吸-本科臨床：病毒血癥：發熱、全身酸痛、倦怠咳嗽，無痰明顯缺氧、發紺病理學-呼吸-本科附：1重癥急性呼吸綜合征（severeacuterespiratorysyndrome，SARS）/急性傳染性非典型性肺炎冠狀病毒/重癥間質性肺炎+肺透明膜形成2禽流感禽流感病毒/單純型(上呼吸道卡他性炎)/肺炎型(纖維素.中性白細胞.透明膜)病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科

三、支原體性肺炎（自學)病因：肺炎支原體年齡：兒童、青少年途徑：經呼吸道病變：同輕型病毒性肺炎臨床：發熱、頭痛頑固咳嗽

預后好，自然病程2周病理學-呼吸-本科

呼吸系統腫瘤(tumorsofrespiratorysystem)

病理學-呼吸-本科一、鼻咽癌（nasopharyngealcarcinoma）鼻咽部上皮組織發生的惡性腫瘤，我國十大腫瘤之一。廣東（廣東瘤，Cantontumor)、廣西、福建、四川、湖南、臺灣及香港等年齡：40-50歲之間。男性/女性2-3倍病理學-呼吸-本科（一）病因遺傳易感性環境因素

多環芳烴類、亞硝胺類（廣東咸魚）

EB病毒感染病理學-呼吸-本科(二)病理變化部位：頂部；外側壁、咽隱窩肉眼：結節型、菜花型、粘膜下浸潤型、潰瘍型病理學-呼吸-本科來源:鼻咽上皮組織學類型：角化性鱗狀細胞癌1%

非角化性鱗狀細胞癌99%

分化型未分化型(泡狀核細胞癌：巢狀，分界不清；核大，空泡狀，清晰核仁；淋巴細胞)病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科(三)擴散與轉移①直接蔓延：上：顱底骨，顱內；外側：咽鼓管前：鼻腔后：頸椎②淋巴道轉移：咽后淋巴結，而后頸深上淋巴結③血道轉移：骨、肺、肝病理學-呼吸-本科二、肺癌(carcinomaoflung)

我國常見死亡率最高：云南個舊、廣州荔灣、重慶渝中40歲以上男性/女性病理學-呼吸-本科(一)病因①吸煙吸煙指數（每天吸煙支數×吸煙年數）>400者為高危人群，比不吸煙者高25倍②大氣污染③職業因素石棉、鎳、鈾、錫病理學-呼吸-本科（二）病變肉眼：⑴中央型

60～70％，位于肺門。由段以上支氣管發生病理學-呼吸-本科附:早期中央型肺癌癌組織局限于支氣管內，或者未穿破支氣管外膜病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科⑵周圍型

30％～40％，結節狀或球形，近肺膜，直徑2～8cm。

病理學-呼吸-本科附：早期周圍型肺癌腫塊小于2厘米，無淋巴結轉移病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科⑶彌漫型：2％～5％，彌漫分布肺炎樣或呈無數小結節密布病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科組織學

⑴鱗形細胞癌來源：鱗化特點：（1）最常見（2）老年男性，吸煙史（3）中央型，生長慢，轉移遲（4）低分化鱗癌最多見病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科

⑵腺癌：來源：腺體特點：（1）居第二位（2）女性多見。被動吸煙者（3）預后差，5年生存率僅為5%（4）周圍型多見病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科附：腺癌的特殊類型—細支氣管肺泡癌來源：細支氣管上皮Clara細胞、Ⅱ型肺泡上皮特點：癌細胞沿著細支氣管、肺泡生長，如腺樣結構肉眼呈彌漫或多結節病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科

(3)小細胞癌(smallcelllungcarcinoma,SCLC)來源：Kulchitsky細胞特點：（1）第三位（2）好發于中年男性（3）生長快，轉移早，惡性程度最高，

5年生存率僅為0%-2%。（4）細胞小，部分呈燕麥狀病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科

(4)大細胞癌(largecelllungcarcinoma,LCLC)特點：（1）較少（2）細胞缺少分化，細胞大，核分裂像多（3）生長快，預后差，易血道轉移，5年生存率為6%病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科（三）擴散途徑

1．直接蔓延中央型：侵及縱隔周圍型：侵犯胸膜。

2．轉移肺癌發生轉移較快、較多見。淋巴道：支氣管、肺門淋巴結血道：腦、腎上腺、骨病理學-呼吸-本科硅肺

(silicosis)

長期吸入含游離二氧化硅(SiO2)粉塵肺內矽結節形成彌漫性肺間質纖維化塵肺危害很嚴重的一種職業病，發展緩慢，但脫離硅塵作業后，病變仍然繼續發展病理學-呼吸-本科

一、游離二氧化硅分布礦石中含70%二氧化硅。而石英中97%-99%。長期從事開礦，采石作業，坑道作業，石英粉廠，玻璃廠、耐火材料廠，陶瓷廠作業的工人易患本病。病理學-呼吸-本科二、病因和發病機制

1.病因：

>5цm常被清除

<5цm顆粒

肺泡

間隔

巨噬細胞

淋巴結病變

肺組織病變病理學-呼吸-本科2.機理化學毒性（生物膜損傷）學說：

吞噬溶酶體破裂

巨噬細胞

水解酶釋放

巨噬細胞自溶

二氧化硅

纖維細胞增生

纖維化病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科三、病理變化肺和肺門淋巴結硅結節+彌漫性肺間質纖維化（一）硅結節肉眼：境界清楚，2～5mm，圓形或橢圓形，灰白色、質硬，觸之有砂樣感。病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科鏡下：（1）細胞性結節（2）纖維性結節（3）玻璃樣變結節病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科

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（二）彌漫性肺間質纖維化，胸膜增厚病理學-呼吸-本科四、并發癥肺結核肺源性心臟病肺氣腫肺部感染病理學-呼吸-本科

結核病（tuberculosis）概述：是由結核桿菌引起的炎癥性病變。以肺結核最常見，但可見于全身各器官。常見：自1882年Koch發現結核以來，因結核病死亡已有2億例。世界結核病死亡1990年25O萬；2OOO年350萬。發病1990年750萬例；2OOO年的1020萬例。全球已有32％的人，即約20億人受到結核菌感染，每年結核感染率約為1％，即每年有約6500萬人受到結核菌感染病理學-呼吸-本科結核病的基本病理變化

1．滲出病變特點：漿液性或漿液纖維素性炎。2.增生病變特點：結核結節（tubercle）形成，具有診斷價值（1）上皮樣細胞（epithelioidcell）（2）郎罕（Langhans）巨細胞（3）典型者結節中央有干酪樣壞死

病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科3．壞死病變特點：干酪樣壞死（caseousnecrosis）肉眼：淡黃色、均勻細膩，狀似奶酪。鏡下：為紅染無結構的顆粒狀物。

對結核病病理診斷具有一定的意義。病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科結核病基本病變與機體免疫狀況的關系病變

機體狀態

結核桿菌病理特征

免疫力變態反應菌量毒力滲出為主低較強多強漿液/漿液纖維素增生為主較強較弱少較低結核結節壞死為主低強多強干酪樣壞死病理學-呼吸-本科結核病基本病理變化的轉化規律

1．轉向愈合（1）吸收消散臨床上稱為吸收好轉期。

（2）纖維化（完全痊愈）、纖維包裹并鈣化（臨床痊愈）

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2．轉向惡化（1）浸潤進展：病灶周圍出現滲出性病變，范圍不斷擴大，并繼發干酪樣壞死。臨床上稱為浸潤進展期。（2）溶解播散

A.干酪樣壞死物→液化→體內的自然管道→結核桿菌→播散到其他部位。臨床稱為溶解播散期

B.結核桿菌→血道、淋巴道→播散至全身各處。病理學-呼吸-本科肺結核病(Pulmonarytuberculosis)

分為：原發性肺結核病繼發性肺結核病病理學-呼吸-本科一、原發性肺結核病

(PrimaryPulmonarytuberculosis)

是指第一次感染結核桿菌所引起的肺結核病。多發生于兒童病理學-呼吸-本科（一）病變特點原發綜合征（primarycomplex）/Ghon綜合征形成（1）原發病灶部位：上葉下部或下葉上部近胸膜處大?。褐睆?-1.5cm實變灶性質：病灶中央有干酪樣壞死（2）結核性淋巴管炎（3）肺門淋巴結結核

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（二）臨床臨床上癥狀和體征多不明顯。

X線呈啞鈴狀陰影。（三）結局

198%病例不再發展，病灶纖維化和鈣化

2播散

1）支氣管：少見

2）淋巴道：肺門淋巴結→氣管旁→縱隔→鎖骨淋巴結

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3）血道：

a.急性全身粟粒性結核?。╝cutesystemicmiliarytuberculosis）

大量結核桿菌→肺靜脈分支→左心→大循環→播散到全身各器官病變：肉眼觀，各器官內均勻密布大小一致小結節。鏡檢主要為增生性病變臨床：病情兇險，少數病例死亡。病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科

b.急性肺粟粒性結核病干酪樣壞死→鄰近大靜脈→右心→肺動脈→兩肺肉眼觀，肺表面和切面可見灰黃或灰白色粟粒大小結節。

c.肺外結核病少量結核桿菌血源播散→形成潛伏病灶→惡化為肺外結核病。病理學-呼吸-本科繼發性肺結核(Secondarypulmonarytuberculosis)

是指再次感染結核桿菌所引起的肺結核病，多見于成人。病理學-呼吸-本科

1．局灶型肺結核

（focalpulmonarytuberculosis）

是繼發性肺結核病的早期病變。特點：（1）病灶于肺尖下2-4cm處（肺尖結核），

0.5-1cm直徑大小。（2）以增生為主，中央為干酪樣壞死。（3）無自覺癥狀。屬非活動性結核病。病理學-呼吸-本科病理學-呼吸-本科

2．浸潤型肺結核（infiltrativepulmonarytuberculosis）最常見的活動性、繼發性肺結核。特點：（1）鎖骨下邊緣模糊的病灶（鎖骨下浸潤）（2）以滲出為主，中央有干酪樣壞死（3）有低熱、疲乏、盜汗、咳嗽和咯血結局：（1）轉向愈合（2）惡化干酪樣壞死→液化→空洞（急→慢空洞）廣泛干酪樣壞死（干酪樣肺炎）病理學-呼吸-本科3．慢性纖維空洞性肺結核（chronicfibro-cavitativepulmonarytuberculosis）病變特點：①厚壁空洞，分三層：內層為干酪樣壞死；結核性肉芽組織；纖維結締組織；②肺組織很多新舊不一病灶。③肺組織廣泛纖維化、胸膜增厚并與胸壁粘連。臨床特點：（1）結