鼻咽癌放療后晚期并發癥的研究進展

癌癥之一是中國高腫瘤之一。在可能長期生存于60%nad后的患者中，放療后并發癥的并發癥嚴重影響了患者的生活質量。因此，預防和減少放療后并發癥，尤其是晚期并發癥，已成為研究對象。本文就NPC放療后晚期并發癥的發生、預防、治療作一綜述。1頜下腺松解位移術在NPC所有的放療晚期并發癥中,口干最常見,因為NPC放療時主要的唾液腺均在照射野內,常規照射情況下涎腺最小耐受劑量(TD5/5)(DT)50Gy,最大耐受劑量(TD50/5)DT70Gy。目前公認放射治療時唾液腺受到放射損傷是造成NPC放療后口干癥的根本原因,其機制可能是:(1)放療導致腮腺細胞凋亡;(2)放療引起腮腺劇烈炎癥反應,使細胞酶系統受損或腺體細胞膜和基質成分早期變化是涎腺細胞間接死亡的主要原因。而唾液腺分泌量減少,直接影響唾液對口腔的沖刷和抑菌功能,最終導致放射性齲齒的發生。因此如何保護唾液腺功能是緩解口干和預防放射性齲齒的主要辦法。頜下腺移位術是預防NPC放療后口干癥的有效方法之一,原理就是在放療開始之前,將頜下腺松解移位至照射野外的頦下區加以保護,其保護作用在常規放療中效果明顯。冼志等采用此辦法防治NPC放療后口干燥癥,在常規放療后2年進行分析比較,移位組與對照組比較:無口干燥癥、輕度口干燥癥、中度口干燥癥、重度口干燥癥分別為:61.9%和0%、28.6%和26.1%、9.5%和52.2%、0%和21.7%,中至重度口干燥癥兩者之間差異有顯著統計學意義,同時牙齒酸痛、無力,放射性齲齒移位組與對照組分別為0%和13%。因此頜下腺松解移位術能明顯減輕NPC患者口干燥癥狀,顯著改善NPC患者放療后的生存質量,但是患者必須施行有創的外科手術,不規則整體擋鉛技術的應用,盡可能多地部分保護口腔、部分牙床和頜下腺免受不必要的照射,因此在一定程度上可緩解口干和放射性齲齒的發生,但效果有限。直到近年三維適形調強放療(IMRT)技術的出現,才可以說真正意義上實現了對涎腺的正常組織的保護。劉伊輝等采用IMRT與常規放療治療NPC,IMRT的口干燥癥明顯低于常規放療,差異有統計學意義。2兩組患者放療后色澤比較放射性味覺損傷主要是由于放射線的直接作用,Yamashita等報道,頭頸部放療患者,4種味覺均在放療的第5周發生不同程度減退,放療結束的第11周開始恢復。大鼠單次大劑量15Gy照射后,在第6天味蕾完全喪失,第28天恢復到放療前水平。Huang等發現在NPC常規放療過程中,放療2周即可出現輕度的味覺改變,放療4~7周,半數以上患者主訴有中到重度味覺改變。秦文娟等報告個體化口腔支架在NPC患者放療中對口腔正常組織的保護作用,在NPC照射結束時,味覺檢查,佩戴口腔支架組與不佩戴組比較:味覺減退率分別為21.5%和79.17%,差異有統計學意義。同樣馮惠霞等用口腔支架對NPCIMRT治療,實驗組與對照組患者均有不同程度的味覺損傷,但實驗組患者舌尖、舌體、舌根的四種味覺損傷程度輕于對照組,且實驗組患者舌尖、舌體、舌根處苦及酸輕且恢復快,差異有統計學意義。因此佩戴口腔支架對NPC放療患者舌的味覺具有一定的保護作用。3放療后的服刑人員張口困難是NPC放療后最常見的并發癥之一,嚴重影響患者的健康和生存質量。NPC患者放療中由于顳頜關節及張口肌群直接暴露于照射野,放射線對機體組織引起創傷效應,顳頜關節處吸收劑量高可發生關節硬化,而肌肉經相當劑量照射后可發生退行性變,出現肌肉萎縮纖維化,致使顳頜關節功能障礙出現張口困難。趙克嶺等分析了81例NPC放療病人,隨訪1年以上,Ⅰ級張口困難18.5%,Ⅱ級張口困難6.17%,無Ⅲ、Ⅳ級張口困難,他們認為照射劑量、張口鍛煉以及頸部皮膚纖維化可能是導致NPC放療后張口困難的主要因素。因此有人采用顳頜關節運動操預防NPC放療后張口困難,實驗組和對照組放療后1年后總張口困難分別為18%、43%,差異有統計學意義。趙靜等通過放療開始即在醫護人員的指導下對NPC放療進行木塞支撐加有一定強度的張口功能鍛煉,實驗組放療后1月和3~6月觀察張口困難縮小程度明顯低于對照組,差異有統計學意義。而宋丹等從NPCIMRT開始即進行人工干預,放療后繼續自行訓練,放療后6月和2年隨訪,實驗組和對照組總張口困難分別為15.7%、43.12%和34.5%、69.1%,差異均有統計學意義。因此通過顳頜關節運動可以促進顳頜關節的轉動與滑動功能,對抗關節硬化,肌肉鍛煉可防止肌肉纖維化,增加肌肉張力,最大限度保護關節的活動,防止或減輕張口困難的發生。4放療后景觀組織形態NPC常規根治量放療后的長期存活患者中,或多或少、或輕或重地出現頸部軟組織硬結、纖維化等并發癥,嚴重影響患者的生存質量。其原因是頸部皮膚和肌肉經相當劑量照射后,皮下結締組織,肌肉組織受損,照射后逐漸出現成纖維細胞增生或索狀致密的膠原纖維和肌肉組織纖維化,部分血管退行性變,軟組織的彈性變差而發硬,嚴重者硬如板。朱雅群等分析了96例NPC放療后晚期并發癥,頸部纖維化0~1級87.5%、2級8.33%、3級3.12%、4級1.04%。對于NPC放療后頸部纖維化的防治,劉愛榮等采用對NPC放療中后期配合輸注復方丹參注射液組與單純放療組比較,總的頸部纖維化分別為5.8%、63.3%,差異有統計學意義。戴勤等對NPC放療后給予教會頸部“米”字操的方法與對照組比較,頸部活動自如分別為56%和30%,差異均有統計學意義。因此在NPC放療后頸部纖維化無滿意解決辦法情況下,鍛煉和藥物可有一定的緩解作用。5放射性放射性并發癥在NPC患者的放療中,由于解剖位置特殊性,整個咽鼓管甚至中耳處于照射野中,NPC達根治劑量,咽鼓管、中耳受到明顯損傷,從而出現分泌性中耳炎,聽力下降。朱雅群等分析了96例NPC放療后晚期并發癥,聽力下降0~1級76.04%、2級11.46%、3級11.46%、4級1.04%。鄔佩云等采用鼻內鏡下咽鼓管吹張注藥治療NPC放療后的分泌性中耳炎與鼓膜穿刺抽液、鼓膜切開排液或鼓膜置換術比較,兩組臨床療效及并發癥分別為:87%和64.6%、9.7%和32.3%,差異均有統計學意義。6生副私家車性原因NPC照射范圍包括鼻咽腔、后組篩竇、眶尖、翼突基底部、翼腭窩、鼻腔后份,上頜竇后1/3、斜坡、蝶竇、蝶骨基底部、蝶骨大翼、巖骨尖及咽旁間隙。放療后早期發生副鼻竇炎的主要原因是黏膜急性反應所產生的黏膜腫脹和分泌物增加而影響鼻竇腔引流所引起,后期副鼻竇炎長期不愈,與大部分患者中鼻道存在粘連和肉芽組織阻塞有關。袁太澤等發現NPC放療前無副鼻竇炎的患者,放療后副鼻竇炎的發生率為50.2%,其發生率在放療后逐漸上升,6個月達高峰,然后緩慢下降,至放療后1年仍為29.3%,對其治療,先非手術治療,1年后仍存在副鼻竇炎且嚴重影響生活質量,可考慮手術解除鼻腔粘連及鼻道竇口復合體阻塞,使鼻竇腔引流通暢。7放療后rei的表現NPC放射野難以避開顳葉下極、腦干、頸段脊髓,隨著患者生存時間的延長,晚期并發癥逐漸出現,其中放射性腦脊髓損傷是最為嚴重的并發癥之一。其損傷機制尚不確定,可能與以下因素有關:(1)放射線直接損傷腦神經組織;(2)腦血管損傷;(3)自身免疫反應;(4)自由基損傷。后二者的參與可引起緩慢、持久、進行性的病理變化,這也可解釋放射性腦損傷潛伏長的原因。NPC放療后REI的發病率5%~24%,REI多數潛伏期較長,11個月~9年不等,早期REI主要表現為腦水腫,而遲發性REI以放射性腦壞死為主要特征,CT和核磁共振結合臨床表現是診斷REI的主要方法。關于REI的治療,主要是使用糖皮質激素、神經營養藥物等,中醫