風濕性心臟病病人的護理農墾衛校實習生符芳麗

討論的目的1.根據個案理解風濕性心臟病的護理要點2.加強對疑難病例的分析能力，并能應用完整的護理程序加強對其的護理能力3.護理方案是否完善、周密。重點內容心臟瓣膜病知識回顧問題和措施病例分析知識回憶心臟瓣膜病BECDA概述病理生理臨床表現治療輔助檢查概述體循環(大循環)回來的血液回到右心房→(三尖瓣)右心室→(肺動脈瓣)肺→肺循環(小循環)→肺靜脈→左心房→(二尖瓣)左心室→(主動脈瓣)主動脈→體循環

心瓣膜的功能

防止心房和心室在收縮或舒張時出現血液返流，保證循環血液朝一個方向流動。二尖瓣主動脈瓣肺動脈瓣三尖瓣概述風濕性心臟病系風濕熱后遺癥，是因急性風濕熱引起心臟炎后，遺留下來并以瓣膜病變為主的心臟病,是我國常見的一種心臟病，表現為瓣膜口狹窄和／或關閉不全，患者中女多于男。受損的瓣膜以二尖瓣為最常見，其次為主動脈瓣,也可以幾個瓣膜同時受累。由于瓣膜炎癥反復發作，瓣膜增厚并縮短、粘連和纖維化造成瓣膜關閉不全和狹窄。可伴有風濕性關節炎。早期可無病癥，隨時間的推移出現活動后心慌、氣短、咳嗽、乏力、陣發性呼吸困難等,并進而產生心臟增大、心律失常，一般經過10～15年逐步出現心力衰竭。

(1〕二尖瓣狹窄對左房室跨瓣壓差和左心房壓的影響二尖瓣開口面積左房室跨瓣壓差左房壓正常4～6cm20〔舒張期〕正常輕度狹窄1.5～2.0cm2輕度升高輕度升高中度狹窄1.0～1.5cm2中度升高中度升高重度狹窄<1.0cm2>20mmHg>25mmmHg病理生理病理生理(2〕左心房壓升高對肺循環的影響左房壓↑→肺V壓↑→PCWP↑→肺A壓↑↓肺淤血→肺水腫〔PCWP↑↑)(3〕肺動脈高壓對右心室的影響肺A壓↑↑→右心室擴張→右心衰可繼發三尖瓣和肺動脈瓣關閉不全血液自左房到左室受阻，左心房不能正常排空左房壓力增高肺瘀血、肺動脈高壓，右室后負荷增加右室肥大房顫！〔二〕發病機制右心衰臨床表現早期可無病癥，心功能失代償后，可出現活動后胸悶、氣短、乏力，陣發性呼吸困難。嚴重時端坐呼吸，咯血等，晚期出現明顯的浮腫、少尿等右心衰竭的表現。查體可見到明顯二尖瓣面容〔兩顴及口唇紫紅〕，心尖部觸到舒張期震顫以及伴在心功能不全的陽性體征。〔一〕病癥左心衰表現＋右心衰表現

〔二〕體征1.視診：二尖瓣面容。2.觸診：心尖部可觸及舒張期震顫。3.叩診：心界呈梨形。4.聽診：心尖部可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音。并發癥心房顫抖：相對早期的并發癥急性肺水腫：重度二尖瓣狹窄的嚴重并發癥血栓栓塞:心房血栓形成右心衰竭：晚期常見并發癥感染性心內膜炎：肺部感染輔助檢查X線：左房大右室大左心耳大肺部可見KerleyB線，肺淤血ECG：二尖瓣型P波，右室大，可有AfDCG：明確/量化MS的主要方法城垛樣變心導管：測跨瓣壓差〔PA，PCWP〕〔一〕有關檢查X線檢查：可見“梨形心〞。心電圖：可見“二尖瓣型P波〞超聲心動圖：確診二尖瓣狹窄最可靠的方法。M型示“城墻樣〞改變。〔二〕診斷風濕病史＋臨床表現＋檢查“梨形心〞“二尖瓣型P波〞治療⒈預防與治療風濕活動：氨芐青霉素120萬Uimq.d/4W⒉預防感冒、防止扁桃體、牙齦炎等⒊注意休息，勞逸結合，防止過重體力活動⒋控制水分和鈉鹽的攝入5.積極治療并發癥內科介入PBMV〔經皮球囊瓣膜成形術〕手術別離/換瓣。個案分析病人基本資料診療過程回顧主訴現病史既往史體格檢查輔助檢查診斷及診斷依據病人根本資料姓名:馬蘇琴性別:女年齡:53歲職業：農民籍貫：陜西入院日期：2021－5－25主訴勞累后胸悶氣短30余年加重伴腹脹浮腫1月現病史30年前受涼后出現咳嗽、咳痰，胸悶、氣短無力，可平臥無浮腫，在當地醫院檢查為：“風濕性心臟病，二尖瓣關閉不全〞，經對癥治療后病癥緩解，此后病情根本穩定，生活可自理無活動耐力下降。10年前受涼后上癥復發，且不能平臥，在當地醫院給予“地高辛、雙克、安體舒通〞等糾正心功能治療后病癥緩解，但此后活動耐力漸下降，逢勞累或受涼感冒易復發，曾屢次住院治療，近幾年間斷服藥治療，病情時輕時重。現病史1月前病情加重，以腹脹、浮腫、尿少、困乏無力為著，不伴呼吸困難，咯血、黑蒙、暈厥，在當地醫院治療無效故來我院，門診以“風濕性心臟病、二尖瓣狹窄伴關閉不全，心功能不全〞收住我科，自發病以來，神志清，精神差，食欲欠佳，大便正常既往史：既往體質差，否認肝炎、結核等急慢性傳染病史，無高血壓、冠心病、糖尿病史，無手術及外傷史，無食物及藥物過敏史，有腦栓塞病史8年個人史：生于原籍，無外地居住史，適齡結婚，育有一子一女，均體健家族史：否認家族中有類似病例，其母有冠心病史體格檢查T：36.2℃P：118次/分R：24次/分BP：100/60mmHg發育正常，營養稍差，扶入病房，神志清楚，慢性病容，平臥位，查體合作。雙眼瞼輕度水腫，結膜無充血，鞏膜稍黃染，雙瞳孔等大等圓，直徑3.5mm，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征〔+〕，心前區無隆起及凹陷，心尖搏動于左鎖骨中線第6肋間外側3cm，范圍彌散，心前區與心尖部均有抬舉樣搏動，心尖部可觸及舒張期震顫，體格檢查心率118次/分，心律絕對不齊，心音強弱不等，P2＝A2,P2無亢進或分裂，心尖區可聞及全收縮期雜音，無心包摩擦音，雙側橈動脈搏動一致有力，脈搏短絀，無奇脈，交替脈及水沖脈，腹膨隆呈蛙狀腹，無腹壁靜脈曲張，移動性濁音〔+〕，雙側橈動脈搏動一致有力，脈搏短絀，左下肢凹陷性水腫，左上肢肌力III級，左下肢肌力IV級輔助檢查心電圖：心房顫抖心動超聲：風濕性心臟病，二尖瓣狹窄并關閉不全，三尖瓣關閉不全，主動脈瓣輕度關閉不全，肺動脈高壓〔中重度〕，心房顫抖心臟三位片：左房、右室、左室增大，雙肺淤血腹部B超：淤血性肝硬化，腹水形成左下肢超聲：左下肢靜脈未見異常血培養：無菌生長電解質：K3.96mmol/lNa131.1mmol/l入院診斷風濕性心臟病二尖瓣狹窄并關閉不全三尖瓣重度關閉不全主動脈瓣輕度關閉不全肺動脈高壓〔中重度〕心功能IV級客觀評定D淤血性肝硬化腹水形成腦栓塞后遺癥診療措施1.糾正心功能：地高辛10mgbid、安體舒通10mgqd、速尿10mgbid2.營養心肌：5%葡萄糖250ml+生脈60mlivgttqd、極化液ivgttqd3.抗感染：0.9%鹽水+頭孢拉定2.0ivgttbid4.給予低鹽、低脂飲食，準確記錄24小時出入量，維持水電平衡病史回憶5月25日下午3時：腹腔穿刺一次，抽出淡黃色液體900毫升，為滲出液5月29日和30日晚：發熱，體溫最高達38.5度，肌注“安痛定〞，靜點“拜復樂〞后，體溫降至正常5月31日：腹瀉10余次，為黃色稀水樣便，應用思密達止瀉，并靜脈補充液體后，腹瀉得到控制，大便正常之后病人病癥控制良好，腹脹、浮腫稍緩解，活動耐力稍增加，并于6月5日好轉出院存在的護理問題1.體液過多：與右心衰竭致體循環淤血，腹水形成有關2.活動無耐力：與心排血量下降致體循環淤血，病人腹脹、浮腫有關3.體溫過高：與患者抵抗力低,可能繼發感染有關4.營養失調：低于機體需要量與病人體質較差，患病時間長，發熱、腹瀉致機體消耗過多有關5.自理能力低下:與風濕病程長,關節僵硬、肢體肌力下降，心功能不全有關6.焦慮：與慢性病程、病情反復發作且呈加重趨勢、擔憂疾病預后有關7.知識缺乏：與患者文化程度相對較低，擔憂疾病進展與預后有關8.有皮膚完整性受損的危險：與臥床時間長、水腫嚴重，營養不良有關9.潛在并發癥：栓塞與心房顫抖、心排血量下降有關體液過多護理評估：患者近1月來，腹脹、浮腫、尿少明顯，與右心功能不全導致的體循環淤血，淤血性肝硬化導致腹水形成有關，護理過程中應重點觀察腹脹、浮腫的消長情況，準確記錄24小時出入量護理目標：患者住院期間腹脹、浮腫減輕，尿量正常護理措施：護理評價：患者住院期間，每日尿量可，出入根本平衡，出院時腹脹、浮腫病癥有所減輕體液過多1.休息和體位：多臥床休息，取半臥位或舒適臥位2.防止腹內壓驟增：防止劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等使腹內壓驟增的因素3.飲食護理：適當控制液體入量，限制鈉鹽攝入，以每日少于6克為宜，服利尿劑時可適當放寬。4.用藥護理：遵醫囑使用利尿劑，觀察用藥后尿量、體重及水腫消退情況，監測藥物副作用及有無水電解質紊亂活動無耐力1.護理評估：評估病人的心功能狀態：目前病人大局部時間只能臥床休息，少時能在床邊小坐，日常生活完全由他人照顧，心功能處于IV級，所以護理的重點在于為病人制定力所能及的活動方案，逐步提高活動耐力2.護理目標：病人能夠遵循活動方案，主訴活動耐力增加3.護理措施：4.護理評價：病人由入院時的絕對臥床休息過渡到床邊小坐，并偶能自行進餐，過程中無不適發生，出院時自訴活動耐力有所增強活動無耐力1.盡量臥床休息，取舒適體位，生活由醫護人員或家屬照顧。可在床上做肢體被動運動，輕微的屈伸運動和翻身，逐步過渡到坐床邊或下床活動，當病情好轉時，應盡早作適量的活動，以預防并發癥的發生。2.活動過程中監測：假設活動過程中有呼吸困難、心慌、氣短等任何不適時，應暫停活動，并以此作為限制最大活動量的指標體溫過高1.護理評估：病人于入院后7月29日和7月30晚都出現發熱，體溫最高達38.5度，可能與病人抵抗力低下，繼發感染有關，護理重點在于密切監測病人的生命體征，隨時發現感染征象，并通知醫生，以遵醫囑用藥治療2.護理目標：病人的體溫恢復正常3.護理措施：4.護理評價：病人自30日晚后體溫降到正常，此后未再有發熱體溫過高〔1〕每4小時測量一次體溫，同時觀察脈搏、呼吸變化，必要時監測血象變化，以及時發現感染征象〔2〕臥床休息，及時更換衣服、被服，給予物理降溫如冰袋、溫水擦浴等，及時監測降溫后體溫變化〔3〕飲食護理：鼓勵病人多飲水，給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化的半流質或軟食，同時做好口腔護理，以增進病人食欲，補充發熱引起的機體消耗〔4〕用藥護理：遵醫囑給予肌注“安痛定〞，靜脈點滴“拜復樂〞，觀察用藥效果營養失調1.護理評估：病人既往體質差，自發病以來，食納差，7月30日和7月31日又出現腹瀉病癥，可能與飲食不當，或繼發腸道感染有關，護理重點在于及時糾正腹瀉病癥，監測水電解質變化2.護理目標：病人的腹瀉病癥得到控制，大便正常3.護理措施：4.護理評價：病人經過對癥處理后，31日后未再有腹瀉發生營養失調〔1〕活動與休息：臥床休息，注意腹部保暖，可用熱水袋熱敷腹部，以減弱腸道運動，減少排便次數，并有利于腹痛等病癥的減輕〔2〕飲食選擇：以少渣、易消化飲食為主，防止生冷、多纖維、味道濃烈的刺激性食物〔3〕用藥護理：應用斯密達、加斯清等止瀉藥物，并可根據糞檢結果靜脈點滴敏感類抗生素藥物，同時根據水電解質變化情況適當補充液體〔4〕肛周皮膚護理：排便次數頻繁時，注意觀察肛周皮膚有無糜爛及感染等受損情況，排便后用溫水及時清洗肛周，保持清潔枯燥〔5〕病情監測：包括排便情況、全身情況及血生化指標，以及時監測腹瀉病癥有無控制或有無繼發其他病癥自理能力低下1.護理評估：患者30年的風濕病程，已導致關節逐漸僵硬、變形，關節屈伸受限，同時肢體肌力逐漸下降，目前左上肢肌力III級，左下肢肌力IV級2.護理目標：病人關節僵硬和活動受限的程度減輕，能適時進行根本的生活自理活動3.護理措施：4.護理評價：病人能進行適度的關節活動，能獨立進食自理能力低下1.協助病人生活護理：協助病人進食、洗漱、大小便及個人衛生等，將常用的物品放在右手容易觸及的地方，鼓勵使用右手從事自我照顧活動2.休息和鍛煉：鼓勵病人堅持每天定時進行被動和主動的全關節活動鍛煉，活動量以能夠忍受為度，活動前可先進行理療，如熱水袋、按摩以改善局部血液循環，必要時提供適當的輔助工具3.預防并發癥：臥床期間鼓勵病人有效咳嗽和深呼吸，以防止肺部感染；保持肢體功能位，保持足背屈曲以防止足下垂；協助病人定時翻身，多攝入富含纖維的食物，必要時服緩瀉劑等。知識缺乏1.護理評估：患者發病30年來，病程一直呈進展性，病癥每逢感冒或情緒沖動后發作，缺乏對疾病相關的保健知識，護理重點加強此方面的宣教，使病人對自身疾病有正確的認識2.護理目標：患者能夠主動詢問疾病的相關知識，知識采取保健措施來控制病癥和延緩疾病進展3.護理措施：4.護理評價：患者出院時增加了對疾病相關知識的了解，并保證遵從出院醫囑和出院指導焦慮1.護理評估：病人發病已30年，且病程呈進展性，日常生活嚴重受限，幾乎完全靠家人照顧，容易產生受挫情緒，護理重點在于向病人解釋疾病進展與情緒的關系，疏導病人和家屬的擔憂2.護理目標：病人和家屬的焦慮感減輕，積極配合各項治療3.護理措施：4.護理評價：病人住院期間治療依從性好，無明顯不良情緒發生焦慮〔1〕告知病人保持心境平和，通過防止誘因，合理用藥可控制病情進展，緩解病癥，相反焦慮可加重病情〔2〕提供良好的休息環境，盡量減少外界不良刺激〔3〕多巡視、多關心病人，鼓勵病人充分表達自己的感受,建立良好的護患關系〔4〕讓病人最親近的家屬或朋友陪伴病人，給予細心的照顧和有效的撫慰，減輕病人的孤獨感有皮膚完整性受損的危險1.護理評估：病人自入院以來，浮腫明顯，臥床時間多，皮膚長期受壓，增加了受損的危險，護理重點在于幫助病人和家屬認識到床上翻身的重點性，并學會勤觀察、勤按摩，隨時保持皮膚的清潔、枯燥2.護理目標：病人住院期間無皮膚破損或感染3.護理措施：4.護理評價：病人出院時皮膚完好，無破損有皮膚完整性受損的危險〔1〕觀察皮膚情況：經常觀察水腫部位及其他受壓部位處皮膚有無發紅、破潰現象，及時發現壓瘡先兆〔2〕保護皮膚：保持床褥柔軟、平整、枯燥、無屑；保持皮膚清潔、枯燥，衣服宜柔軟、寬松；協助病人及時更換臥位，按摩骨隆突處及其他受壓部位〔3〕一旦發生壓瘡，積極按壓瘡進行護理潛在并發癥：血栓1.護理評估：病人存在心房顫抖且左房增大，心排出量下降，增加了發生血栓的危險性。病人之前已經發生過腦栓塞，所以要密切觀察發生體循環血栓的征象。2.護理目標：病人在住院期間內不發生血栓。3.護理措施：4.護理評價：病人出院時未發生血栓。潛在并發癥：血栓〔1〕評估栓塞的危險因素：閱讀超聲心動圖，注意有無附壁血栓，心電圖有無心房顫抖；凝血四項有無異常等。〔2〕病情觀察：腦栓塞：神志和精神改變、肺栓塞：突然胸痛、氣急、發紺、肢體栓塞：疼痛，肢體變白、發紺〔3〕休息與活動：鼓勵病人翻身、活動按摩下肢。左房有巨大附壁血栓的絕對臥床休息。〔4〕遵醫囑用藥：如抗心律失常、抗血小板聚集藥。健康教育1.防止心力衰竭的誘發因素：如感染〔尤其是呼吸道感染〕、過度勞累、情緒沖動、鈉鹽攝入過多等2．飲食指導：指導患者選擇低脂、低鹽，清淡易消化飲食，每餐不宜過飽，指導患者多補充蛋白和維生素含量高的食物，如魚肉，雞肉，多食蔬菜、水果，防止便秘3.合理安排活動與休息，防止重體力勞動，病情稍好時應盡量從事輕活動，如散步、打太極拳等，以不引起疲勞或其他不適為可。因適當活動不僅可提高心臟儲藏力，提高活動耐力，同時也可改善心理狀態和生活質量健康教育4.用藥指導：嚴格遵醫囑服藥，不可隨意增減或撤換藥物，尤其是服用洋地黃類藥物時，因個體差異很大，應注意有無不良反響，可家屬協助或自測脈搏，當脈搏<60次/分時或節律不規那么時就暫停藥物或及時就診5.教育家屬給予病人積極的支持，保持其情緒的穩定，幫助病人樹立戰勝疾病的信心，解除其后顧之憂6.囑病人定期門診隨訪，防止病情開展風濕性心臟病的預防1.防治鏈球菌感染:對猩紅熱、急性扁桃體炎、咽炎、中耳炎和淋巴結炎等