魏子孝辨治糖尿病足潰瘍經(jīng)驗

糖尿病和腳潰瘍是糖尿病常見的并發(fā)癥之一。足潰瘍和感染是美國和英國糖尿病患者住院的主要原因。非創(chuàng)傷性截面積約為一半。這是糖尿病的原因。主要病因是糖尿病大血管、微血管病變,周圍神經(jīng)病變及各種損傷,合并感染所致。臨床主要表現(xiàn)為濕性壞疽、混合性壞疽,肢端潰爛、感染化膿等。魏子孝主任醫(yī)師業(yè)精糖尿病專科,中西合參,病證結(jié)合,分期辨治,內(nèi)外同治,對糖尿病足潰瘍治療頗多效驗。筆者有幸隨魏主任學(xué)習(xí),現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。1選擇抗病藥,治療wag-魏主任認(rèn)為,糖尿病病屬消渴范疇,糖尿病足潰瘍屬瘡瘍、脫疽、筋疽范疇。病消日久,正氣不足、氣陰兩虛,氣血瘀滯、絡(luò)脈閉阻為其病本;外邪易侵,局部破損染毒,濕熱毒壅為其病標(biāo)。濕熱毒瘀,熱壅肉腐,化腐成膿。宗外科瘡瘍消、托、補(bǔ)三法,治以三期辨證。(1)急性感染期:癥見:足部紅腫破潰流膿疼痛,瘡面可見膿性分泌物,多有惡臭,嚴(yán)重時可見足趾發(fā)黑,瘡面深達(dá)肌肉、肌腱,合并骨髓炎等;大多伴有發(fā)熱惡寒等全身感染中毒癥狀;舌紅或絳,苔黃厚或黃膩,脈滑數(shù)或弦數(shù)。其疾初起,濕熱毒盛,正邪交爭,急則驅(qū)邪為先,治以清熱解毒化濕,方用四妙散、四妙勇安湯合五味消毒飲加減。藥用:蒼術(shù)15g,黃柏10g,苦參6g,土茯苓30g,川牛膝10g,忍冬藤15g,當(dāng)歸12g,玄參12g,生甘草6g,野菊花10g,蒲公英15g,敗醬草15g。熱毒盛者加紫花地丁、天葵子;排膿不暢可加皂刺、穿山甲,痛甚者加乳香、沒藥、徐長卿;(2)緩解期:患者病情基本得到控制,局部腫脹消退,膿液減少,惡臭消失,肉芽生長緩慢。此時濕熱之邪已消大半,正氣虧耗,正虛難以鼓邪外出,治以祛瘀托毒,原方酌減蒲公英,敗醬草等清熱解毒之品,加用黃芪、太子參、雞血藤等益氣養(yǎng)血,丹參、赤芍、桃仁、紅花等活血化瘀。藥用:黃芪30g,雞血藤15g,蒼術(shù)15g,黃柏10g,土茯苓30g,川牛膝10g,忍冬藤15g,當(dāng)歸12g,玄參12g,生甘草6g,赤白芍各12g。魏主任認(rèn)為其中黃芪一藥尤需注意,黃芪補(bǔ)氣升陽,排膿止痛,托瘡生肌,利水退腫。現(xiàn)代藥理研究:黃芪可調(diào)節(jié)血糖,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力,對缺血缺氧造成的損傷有明顯的保護(hù)作用,對糖尿病足潰瘍尤為適用。(3)恢復(fù)期:癥見:局部潰瘍紅腫癥無,基本沒有膿性分泌物,肉芽生長良好。邪熱已去,正虛明顯,陰陽失衡,脈絡(luò)瘀阻,兼有余毒。治以宜氣養(yǎng)陰,養(yǎng)血活血,兼清余毒,方用人參養(yǎng)榮湯化裁。藥用:生黃芪30g,太子參15g,雞血藤15g,當(dāng)歸12g,石斛15g,天花粉15g,陳皮10g,土茯苓30g,忍冬藤15g,紅花10g等。臨床實踐中,活用消、托、補(bǔ)三法,疾病初起,邪毒壅盛,其重在消;中期正邪互搏,重在托毒外出;后期氣血虛虧,重在補(bǔ)益扶正,尤須注意余毒留寇,兼顧清熱解毒等用。同時在治療上魏主任力倡中西醫(yī)結(jié)合,如嚴(yán)格控制高血糖;根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果合理選用抗生素,控制感染;改善血液循環(huán),抗動脈粥樣硬化,抗凝,促纖溶,溶栓,擴(kuò)張血管等;改善患者體質(zhì),加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療等。2局部治療的護(hù)理魏主任認(rèn)為,局部外科治療在糖尿病足潰瘍的治療中作用舉足輕重。在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上,應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合外治方法,遵循“給邪出路,祛腐生肌”的治療原則可收良效。具體經(jīng)驗為:(1)分步清創(chuàng),通暢引流:采取漸進(jìn)之法,在全身治療控制血糖和感染的情況下,逐步清除壞死組織。隨著全身狀況的好轉(zhuǎn),病變局部很快長出新鮮肉芽組織將壞死組織取代,由于清創(chuàng)范圍小,組織缺損少,患者潰瘍愈合時間明顯縮短。在清創(chuàng)的過程中,要注意必須引流通暢,當(dāng)局部有積膿時,必須及早切開引流,敞開膿腔,感染方較易控制;局部有竇道時,要注意避免引流過淺過緊,卷曲阻塞竇道,妨礙排膿;引流條內(nèi)可應(yīng)用抗生素,直接抑制細(xì)菌繁殖生長;膿腔較深時局部可敞開創(chuàng)面;有條件者可給予高壓氧和紅外線照射,有一定的療效。(2)局部換藥:中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,潰瘍愈合過程是“腐祛肌生,肌平皮長”的過程,“祛腐生肌”即清除壞死組織,為新鮮肉芽組織的生長創(chuàng)造條件是換藥的指導(dǎo)思想。換藥時,先用75%酒精棉球消毒潰瘍創(chuàng)面周圍,由內(nèi)向外清除潰瘍周圍浮皮和分泌物,再用呋喃西林棉球消毒潰瘍創(chuàng)面,會減輕對創(chuàng)面的刺激,然后外用無菌紗布蓋貼潰瘍創(chuàng)面,或撒布生肌散,再外敷紅油膏紗布包扎,以提驅(qū)腐膿。每日換藥1次。創(chuàng)面較深或有竇道時應(yīng)先用雙氧水沖洗;亦可局部使用九一丹、八二丹等藥物。近年來,對于急性感染期創(chuàng)面分泌物較多的患者,應(yīng)用Sorbalgon藻酸鈣敷料換藥亦取得良效。藻酸鈣纖維可與傷口分泌物中的鈉鹽接觸,轉(zhuǎn)變?yōu)槟z物質(zhì),為傷口創(chuàng)造了一個濕潤的環(huán)境,利于傷口的自然愈合。使用方法如下:先對局部傷口清洗消毒后,放上Sorbalgon敷料,再用一塊合適的自粘性透明薄膜固定。當(dāng)敷料完全轉(zhuǎn)為凝膠時,更換敷料,留在傷口的纖維可用生理鹽水沖洗。對于中后期感染好轉(zhuǎn)、分泌物減少的潰瘍創(chuàng)口,重點在促進(jìn)局部肉芽組織的生長,使用康復(fù)新液加胰島素局部濕敷,方法為康復(fù)新液與胰島素按一定比例(一般為1ml∶2U)混合,局部消毒后,將吸收了混合液的無菌敷料外敷患足,每日1～2次。胰島素不僅具有提高細(xì)胞膜對葡萄糖的通透性和抑制環(huán)磷腺苷的形成,而且可以干擾糖代謝使血糖降低,及促進(jìn)氨基酸通過細(xì)胞膜進(jìn)入胞內(nèi),有利于蛋白質(zhì)的合成,從而有利于糖尿病足潰瘍的愈合;康復(fù)新有促進(jìn)肉芽組織生長,迅速修復(fù)各類潰瘍及創(chuàng)傷創(chuàng)面,而且還有消除炎性水腫,提高人體免疫功能的作用。兩者聯(lián)用,對于促進(jìn)潰瘍愈合、局部肉芽組織生長療效良好。(3)其他:糖尿病足潰瘍是一個綜合性病變,對病變程度深,損壞組織較重,范圍較大,血管條件較差的患者尚應(yīng)聯(lián)合相關(guān)骨外科,血管外科等做出相應(yīng)處理,如壞死肌腱,死骨的處理,植皮,皮瓣轉(zhuǎn)移,血管重建等。同時,在整個治療過程還應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理,思想上幫助患者樹立信心,避免或減輕潰瘍部位受壓負(fù)重,注意穿鞋舒適度,保暖,防止?fàn)C傷、凍傷及其他意外損傷等。3患者患者商某某,男,71歲,于2005年1月6日以“雙足趾起泡紅腫潰瘍2周”為主訴入院。既往有糖尿病20年,慢性支氣管炎40年。近年來常感雙下肢涼麻,2周前,無明顯誘因出現(xiàn)雙足大趾,右足次趾及足底部水泡,局部紅腫破潰,并有膿性分泌物。1日前出現(xiàn)嘔吐,腹瀉,來我院治療。患者形體消瘦,舌質(zhì)暗淡,苔黃膩,脈弦滑。入院血壓140/70mmHg,血糖9.1mmol/L,尿常規(guī):尿糖(++),尿酮體(++),入院后先給與消酮治療,酮體消失后與皮下注射胰島素控制血糖,靜脈應(yīng)用阿莫西林、克林霉素等抗菌素控制感染,口服拜阿司匹林、辛伐他汀、甲鈷氨等藥物。局部清創(chuàng),藻酸鈣敷料換藥每日1次。中西辨治:病消日久,正虛染毒,濕熱毒瘀,熱壅肉腐。治宜滋陰清熱,化瘀排毒。方用四妙勇安湯、四妙散合五味消毒飲化裁:蒼術(shù)15g,黃柏10g,土茯苓30g,川牛膝10g,忍冬藤15g,當(dāng)歸12g,玄參12g,生甘草6g,野菊花10g,蒲公英15g,敗醬草15g,紅藤15g,