肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)中國疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中心成詩明2021年12月2日主要內(nèi)容一、發(fā)現(xiàn)對象和方式二、接診和診斷程序三、肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診與追蹤四、涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者檢查五、免費(fèi)檢查和鼓勵補(bǔ)助六、肺結(jié)核患者病案記錄，聯(lián)系卡及登記本七、流動人口、耐藥、TB/HIV雙重感染患者發(fā)現(xiàn)一、發(fā)現(xiàn)對象和方式〔一〕肺結(jié)核可疑病癥者咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要病癥，具有以上任何一項(xiàng)病癥者為肺結(jié)核可疑病癥者胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見病癥〔二〕發(fā)現(xiàn)對象活動性肺結(jié)核患者是結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)的對象。其中痰涂片陽性肺結(jié)核患者〔特別是耐多藥肺結(jié)核患者〕的是發(fā)現(xiàn)的主要對象

〔三〕發(fā)現(xiàn)方式肺結(jié)核患者的主要發(fā)現(xiàn)方式有：因癥就診轉(zhuǎn)診追蹤因癥推薦接觸者檢查健康檢查其他二、接診和診斷程序〔一〕問診對初診患者：病癥及既往治療史，是否已在其他地區(qū)登記和治療對推薦或轉(zhuǎn)診患者：診療經(jīng)過、診斷結(jié)果和治療情況，并保存其推薦/轉(zhuǎn)診單已在其他地區(qū)登記和治療的患者：查閱本單位是否收到該患者的轉(zhuǎn)入信息，假設(shè)無轉(zhuǎn)入信息，與首次登記治療單位聯(lián)系〔二〕填寫初診患者登記本凡初次就診的患者〔包括轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)入患者〕要在“初診患者登記本〞上登記“初診患者登記本〞由縣〔區(qū)〕結(jié)防機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療單位接診人員填寫

初診患者登記本日期門診序號姓名性別年齡現(xiàn)住址戶籍類型患者來源因癥就診轉(zhuǎn)診追蹤因癥推薦接觸者檢查健康檢查其他本地外地癥狀結(jié)核病史胸片痰涂片結(jié)果治療處理結(jié)核患者登記號轉(zhuǎn)診單位報告人備注咳嗽咳痰咯血或血痰其它胸片來源結(jié)果≥2周＜2周有無免費(fèi)自帶123〔六〕已確診活動性肺結(jié)核檢查治療前檢查除痰涂片及胸部X線等檢查外，確診活動性肺結(jié)核還需進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖等檢查各一次，做為治療前本底資料治療期間及治療結(jié)束時檢查初治肺結(jié)核2、5、6月，復(fù)治涂陽肺結(jié)核2、5、8月痰涂片隨訪檢查治療過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭油、肝區(qū)疼痛等肝臟損傷病癥以及其他不良反響者，進(jìn)行肝功能等相應(yīng)檢查治療后1月查血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖各1次觀察不良反響，治療結(jié)束進(jìn)行X線胸片以幫助判定治療效果〔七〕0~14歲兒童肺結(jié)核可疑病癥者〔包括密切接觸者〕檢查結(jié)核菌檢查：能配合的兒童，留取三份痰標(biāo)本；不能配合的可考慮如：咽拭子、胃液等方式獲取標(biāo)本；涂片結(jié)果陰性患者，有條件的地區(qū)可以開展結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)核菌素試驗(yàn)：所有0～14歲兒童肺結(jié)核可疑病癥者〔包括密切接觸者〕，均應(yīng)進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)影像學(xué)檢查：涂片陽性或結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性者拍胸部正位片一張，胸部正位片顯示異常加拍側(cè)位片一張；涂片檢查陰性或未做涂片檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)一般陽性或陰性肺結(jié)核可疑病癥者，先進(jìn)行抗感染治療，抗感染治療病癥不緩解拍胸部正位片一張，胸部正位片顯示異常加拍側(cè)位片一張〔八〕結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類1、肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)〔WS288－2021〕確診病例、臨床診斷病例、疑似病例〔1〕凡符合以下條件之一者可診斷為確診病例痰涂片檢查陽性即涂陽肺結(jié)核痰涂片陰性但結(jié)核分枝桿菌別離培養(yǎng)陽性即僅培陽肺結(jié)核肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者凡符合以下三項(xiàng)之一者為確診病例之一涂陽肺結(jié)核病例：2份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性凡同時符合以下二項(xiàng)者為確診病例之二僅培陽肺結(jié)核病例痰涂片陰性肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性〔九〕結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)-4〔2〕三次痰涂片陰性，又符合以下條件之一者可診斷為臨床診斷病例〔涂陰肺結(jié)核〕胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變和伴有咳嗽、咳痰、血痰或咯血等肺結(jié)核可疑病癥胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變和5個單位結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)強(qiáng)陽性胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變和抗結(jié)核抗體檢查陽性胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變及肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變疑似肺結(jié)核病例經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者〔3〕凡符合以下條件之一者可診為疑似病例：5歲以下兒童：有肺結(jié)核可疑病癥及與涂陽肺結(jié)核密切接觸史或有肺結(jié)核可疑病癥及5單位結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變2、結(jié)核病分類按照2001年衛(wèi)生部行標(biāo)，結(jié)核病分為以下五類：原發(fā)性肺結(jié)核〔簡寫為Ⅰ〕血行播散性肺結(jié)核〔簡寫為Ⅱ〕繼發(fā)性肺結(jié)核〔簡寫為Ⅲ〕結(jié)核性胸膜炎〔簡寫為Ⅳ〕其他肺外結(jié)核〔簡寫為Ⅴ〕〔九〕涂陰肺結(jié)核診斷要點(diǎn)必須由放射醫(yī)生和門診醫(yī)生聯(lián)合病案討論會確認(rèn)對一時不能確診而疑似炎癥的患者可進(jìn)行診斷性治療診斷性抗炎治療診斷性抗結(jié)核治療可暫不登記到結(jié)核病人登記本中經(jīng)各級各類綜合醫(yī)療單位轉(zhuǎn)來到位和追蹤到位的“肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者〞，需按照肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查和定診診斷性抗感染治療適應(yīng)癥：〔1〕起病較急，有明顯的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等臨床病癥，血象檢查有白細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢及/或核左移〔2〕肺部病變以上葉前段、中葉〔舌段〕及下葉為主〔3〕肺內(nèi)空洞周圍有明顯的炎性浸潤，空洞內(nèi)有液平，且無糖尿病、艾滋病等根底疾病本卷須知：〔1〕經(jīng)驗(yàn)治療在未獲病原學(xué)證據(jù)前，可根據(jù)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助性診斷資料選擇適宜的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療；可按社區(qū)獲得性肺炎常見致病菌選用β-內(nèi)酰胺類、新大環(huán)內(nèi)酯類進(jìn)行抗感染治療，一般治療2周；不應(yīng)選擇喹諾酮類、氨基糖甙類等具有明顯的抗結(jié)核活性的藥物。〔2〕根據(jù)感染病原和藥敏結(jié)果治療在得到感染病原和藥敏結(jié)果后，應(yīng)參考先前的治療效果，繼續(xù)應(yīng)用或換用敏感藥物〔3〕抗感染用藥本卷須知選藥要有明確的指針,不僅要有適應(yīng)證,還要詳細(xì)詢問藥敏史排除禁忌癥要有目的地聯(lián)合用藥,可用可不用的藥物盡量不用,聯(lián)合用藥時要排除藥物之間相互作用可能引起的不良反響〔十〕結(jié)核性胸膜炎診斷要點(diǎn)1、胸水查到結(jié)核菌或胸膜活檢病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變可確診2、臨床上可排除其他原因引起的胸腔積液3、具有典型的胸膜炎病癥及體征，同時符合以下輔助指標(biāo)中一項(xiàng)及以上者可診斷結(jié)核性干性或滲出性胸膜炎結(jié)核菌素〔PPD,5μ〕皮膚試驗(yàn)反響≥15mm血清抗結(jié)核抗體陽性肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變胸水常規(guī)及生化檢查符合結(jié)核性滲出液改變?nèi)⒎谓Y(jié)核患者轉(zhuǎn)診與追蹤〔一〕醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診責(zé)任分工：醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管院長負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)感染性疾病科〔或其他指定科室〕具體負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作的落實(shí)，肺結(jié)核患者的登記與管理工作接診醫(yī)生負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者的疫情報告卡填寫和轉(zhuǎn)診工作轉(zhuǎn)診對象：不需要住院治療的肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者，以及出院后仍需治療的肺結(jié)核患者肺結(jié)核患者及疑似患者轉(zhuǎn)診登記本登記日期序號姓名性別年齡現(xiàn)住址電話診斷日期痰檢結(jié)果涂陽僅培陽菌陰未痰檢

患者來源報告人或診斷醫(yī)生醫(yī)生報卡日期轉(zhuǎn)診日期備注門診住院

轉(zhuǎn)診程序填寫轉(zhuǎn)診單：一式三份：一份由醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案；一份由醫(yī)療機(jī)構(gòu)送達(dá)指定的結(jié)防機(jī)構(gòu)；一份由患者攜帶，到指定的結(jié)防機(jī)構(gòu)就診。轉(zhuǎn)診前健康教育及轉(zhuǎn)診：向患者解釋他/她可能患了肺結(jié)核，并講解結(jié)核病的相關(guān)知識，以及要轉(zhuǎn)診到結(jié)防機(jī)構(gòu)的原因等內(nèi)容感染性疾病科〔或其他指定科室〕每天收集轉(zhuǎn)診單，并及時核對填寫資料，對患者相關(guān)信息，尤其是患者聯(lián)系信息不詳?shù)模叽俎D(zhuǎn)診醫(yī)生及時更正。同時填寫“醫(yī)院肺結(jié)核患者及疑似患者轉(zhuǎn)診登記本〞醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)各有關(guān)科室要及時詳細(xì)填寫門診工作日志、放射科結(jié)核患者登記本、實(shí)驗(yàn)室登記本、出入院登記本等〔二〕結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤1、結(jié)防機(jī)構(gòu)要指定專人負(fù)責(zé)，對“網(wǎng)絡(luò)直報〞中對轉(zhuǎn)診未到位的患者進(jìn)行追蹤2、核實(shí)肺結(jié)核患者網(wǎng)絡(luò)直報信息：查重、導(dǎo)出3、核實(shí)肺結(jié)核患者到位情況肺結(jié)核患者和疑似肺結(jié)核患者追蹤登記報告信息出院日期轉(zhuǎn)診日期追蹤方法序號報告醫(yī)院名稱姓名性別年齡現(xiàn)住址電話報告日期報告診斷報告類別重復(fù)報告住院日期電話追蹤村醫(yī)追蹤?quán)l(xiāng)醫(yī)追蹤縣級追蹤其他到位情況到位診斷結(jié)果追蹤未到位原因未追蹤備注到位日期方式活動性肺結(jié)核非活動性肺結(jié)核非結(jié)核轉(zhuǎn)診追蹤其他涂陽涂陰未痰檢查無此人拒絕就診外出死亡日期其它地址不詳其它

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)報告的長期居住在本轄區(qū)的患者中具以下情況為追蹤對象：醫(yī)療機(jī)構(gòu)報告或轉(zhuǎn)診的非住院肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者，在報告后24小時內(nèi)未到當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu)就診者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院治療的肺結(jié)核患者，出院后2天內(nèi)未與當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu)取得聯(lián)系〔等〕的患者5、追蹤方法追蹤：由縣結(jié)防機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追蹤人員；村〔社區(qū)衛(wèi)生效勞站〕醫(yī)生追蹤：對沒有或通過追蹤3天內(nèi)未到位的患者，縣結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤人員與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生聯(lián)系，或?qū)ⅰ盎颊咦吩L通知單〞或郵寄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生，告知患者的詳細(xì)情況。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生接到信息后，及時通知村醫(yī)生與患者進(jìn)行聯(lián)系，勸導(dǎo)患者到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診和治療鄉(xiāng)鎮(zhèn)〔社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〕防疫醫(yī)生追蹤：和村醫(yī)追蹤的患者，假設(shè)5天內(nèi)未到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生進(jìn)行追蹤。同時通知或填寫“患者追訪通知單〞第二聯(lián)，向縣級結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行反響縣級醫(yī)生追蹤：經(jīng)、鄉(xiāng)〔村〕醫(yī)生追蹤，7天內(nèi)仍未到位的患者，縣結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤人員進(jìn)行追蹤6、追蹤到位情況訂正在追蹤登記本的“復(fù)核診斷信息〞欄目中填寫患者的核實(shí)診斷和到位情況在直報系統(tǒng)中的原始報告信息的患者狀態(tài)按到位情況予以訂正報告并進(jìn)行“收治〞錄入患者的相關(guān)信息7、轉(zhuǎn)診、追蹤結(jié)果的反響結(jié)防機(jī)構(gòu)應(yīng)將患者到位情況、結(jié)核病的核實(shí)診斷情況反響給轉(zhuǎn)診單位、參與追蹤的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生和村醫(yī)，對他們的合作表示感謝每月采用反響表的方式對轉(zhuǎn)診、追蹤到位結(jié)果予以反響四、涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者檢查〔一〕密切接觸者定義系指與新登記的痰涂片陽性肺結(jié)核患者〔包括初治和復(fù)治〕直接接觸的人員，包括患者的家庭成員、同事和同學(xué)等〔二〕調(diào)查程序宣傳教育咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要可疑病癥，一旦出現(xiàn)可疑肺結(jié)核病癥，應(yīng)及早到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診肺結(jié)核不可怕，絕大多數(shù)是可以治愈的肺結(jié)核的相關(guān)免費(fèi)診治政策詢問涂陽患者密切接觸的家屬及非家屬的根本信息登記相關(guān)在涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者登記本上請患者將結(jié)核病防治宣傳材料轉(zhuǎn)交給密切接觸者，并通知有肺結(jié)核可疑病癥的密切接觸者到結(jié)防機(jī)構(gòu)做進(jìn)一步檢查五、免費(fèi)檢查和鼓勵補(bǔ)助〔一〕對初診的肺結(jié)核可疑病癥者或疑似肺結(jié)核患者進(jìn)行免費(fèi)胸片和痰涂片檢查〔二〕對推薦或轉(zhuǎn)診活動性肺結(jié)核患者的單位或個人，發(fā)放補(bǔ)助費(fèi)〔中央轉(zhuǎn)移支付地方結(jié)核病防治工程經(jīng)費(fèi)〕六、肺結(jié)核患者病案記錄及登記〔一〕病案記錄對登記治療的活動性肺結(jié)核患者、結(jié)核性胸膜炎患者和其他肺外結(jié)核的患者，應(yīng)按本?指南?肺結(jié)核患者病案記錄的內(nèi)容和要求進(jìn)行病案記錄對只報告而未在結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療管理的肺外結(jié)核，只填寫病案首頁的主要內(nèi)容，包括姓名、性別、出生日期、職業(yè)、登記號、身份證號、民族和現(xiàn)住址等〔二〕結(jié)核病登記本登記日期登記號姓名性別年齡職業(yè)現(xiàn)住址戶籍類型診斷分類本地戶籍外地戶籍（月）

治療分類登記分類本次始治日期化療方案初治復(fù)治新患者復(fù)發(fā)返回初治失敗其他

結(jié)核病患者登記本

-3痰菌檢查（上空填結(jié)果、下空填檢查號）實(shí)際化療管理方式治療前治療后的X月末涂片全程督導(dǎo)強(qiáng)化期督導(dǎo)全程管理自服藥涂片培養(yǎng)藥敏235678910HSRE停止治療和拒治日期及原因HIV檢測系統(tǒng)管理（是/否）備注治愈完成療程死亡失敗丟失其他結(jié)核非結(jié)核不良反應(yīng)診斷變更拒治轉(zhuǎn)入耐多藥治療七、流動人口、耐多藥及TB/HIV雙重感染患者發(fā)現(xiàn)〔一〕流動人口肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)1.開展健康促進(jìn)活動，提高流動人口對結(jié)核病防治相關(guān)知識和政策的認(rèn)識2.加強(qiáng)對流動人口可疑肺結(jié)核患者和肺結(jié)核患者的報告、轉(zhuǎn)診和追蹤3.結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，可適時采取主動發(fā)現(xiàn)的方式發(fā)現(xiàn)流動人口肺結(jié)核患者〔二〕耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)耐多藥肺結(jié)核是指肺結(jié)核患者感染的結(jié)核分枝桿菌至少同時對異煙肼和利福平耐藥耐多藥肺結(jié)核患者篩查的方法：是對痰培養(yǎng)陽性患者的培養(yǎng)