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文檔簡介

護理查房ICU張麗麗病史匯報◆患者，張桂英，女，87歲，住院號1023014，因“被發現神志不清2小時”于2月4日入院。2月4日10:00左右，患者未起床，家人發現其躺在床上，呼之不應，口角有少許白沫，小便失禁。由120送至我院急診科，頭顱CT示：1、右側基底節區腔隙性腦梗塞2、左側頂葉異常密度影。因病情危重直接送至我科。患者既往有高血壓病史多年，最高150-160/80-90mmhg，近期自行停用降壓藥。◆患者入院時測T36.7℃，90次/分，R20次/分，BP105/70mmhg。神志呈淺昏迷狀態，壓眶發射存在，瞳孔等大等圓，直徑約1.5mm，對光反射遲鈍。病史匯報入院后醫囑予吸氧、保留導尿、催醒、營養腦細胞、清除腦自由基、保護胃黏膜、呼吸機輔助呼吸等對癥處理。2月21日轉神經內科治療，3月11日病情變化，病情危重，發生肺部感染，雙側胸腔大量積液，低蛋白血癥、心肺功能不全再次轉入我科治療。3月14日12:50左右，患者spo2下降，予提高氧流量至7L/min，spo2維持在85-89%，予氣管插管，呼吸機輔助呼吸。3月25日與撤除呼吸機，3月30日轉至呼吸內科繼續治療。

初步診斷◆昏迷原因待查◆腦梗塞（右側基底節區腔隙性腦梗塞）◆高血壓1級（極高危）◆肺部感染◆左側髖關節置換術針對患者病情提出以下護理問題：3.11P1:清理呼吸道無效：與呼吸道炎癥，痰液粘稠以及意識障礙，疲乏等導致無效咳嗽有關。

目標：患者能有效咳嗽，能自行咳痰，痰量減少I1、遵醫囑予以抗感染化痰藥物使用；2、協助翻身拍背排痰、吸痰PRN；3、保持病室內適宜的溫度（18～20℃）和濕度（50%～60%）；4、病情觀察：密切觀察生命體征、spo2以及咳嗽咳痰情況以及痰液的色、質、量。3.24O患者痰液量仍較多，為白粘痰3.11P2：腹瀉目標：患者排便正常

I1、遵醫囑予藥物蒙脫石散、易蒙停止瀉，常樂康調整腸道菌群等對癥處理；2、注意腹部保暖，防止受涼；3、肛周皮膚的護理。3.18O3月18日加用易蒙停后，患者未出現腹瀉。3.24O患者排便正常，未見腹瀉3.11P3：體液過多：與低蛋白血癥，心肺功能不全有關。I1、遵醫囑予人血白蛋白、改善心肺功能等對癥處理；2、皮膚護理觀察全身水腫情況，有無壓瘡的發生；

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