運動平板試驗在冠心病診斷中的研究進展

運動支持測試，也稱為運動負荷測試。這是一種通過運動增加心臟負荷來促進心肌缺血并改變缺血性心電圖的試驗方法。它是完全無創造性的，操作簡單。在逐漸增加運動的過程中，觀察心電圖的變化可以用來診斷冠狀動脈粥樣硬化。心電圖創始人Einthoven早在1908年觀察到運動后心電圖上ST段壓低的現象,1941年Master首次提出利用運動負荷試驗可檢測冠狀動脈的功能狀態。此后有關運動平板試驗的方法、方案、觀察指標和臨床意義評估的研究逐漸增多,本文就其在冠心病診斷中的研究進展綜述如下。1mets方案目前有多種運動試驗方案,最廣泛應用的是Bruce方案、Naughton方案和ACIP方案。Bruce方案為變速斜率運動,Ⅰ級能耗值為5METs,相當于17.5mL/(kg·min)氧耗,此作功負荷相當于NYHA分級Ⅰ級;能耗值7~8METs相當于NYHA分級Ⅱ級,10METs相當于NYHA分級Ⅲ級,14METs相當于NYHA分級Ⅳ級。Bruce方案氧耗量值及作功遞增量較大,較易達到預定心率,自2.7km/h、傾斜坡度10%(METs)始,每級增加2~3METs,每級3min。Bruce改良方案(分7級)是在運動中和運動終止后8min連續進行心電監測,運動前、運動3min(3min內為1級)及運動結束(即刻,結束后2,4,6,8min)各記錄同步12導心電圖1次,運動前、運動中每3min及運動后即刻、6min時各測量血壓1次。ST段回顧性分析由電腦疊加處理用圖像及數字顯示。但心功能差或重癥患者不易耐受Bruce方案,也不宜精確測定缺血閾值。Naughton方案為恒速變斜率試驗,總作功量較小,也可較精確測定缺血閾值,對重癥者較適宜。ACIP方案運動負荷增加較平緩,心率和氧耗增加呈線性相關,測定缺血閾值更精確,對了解冠心病病情進展有獨特優點。目前運動平板試驗運動方案多是通過器械實現,臨床可根據患者病情進行數據設定,采取不同方案。2患者治療前后血壓和心率變化中華醫學會制定的《臨床技術操作規范:心血管分冊》中指出運動試驗終止指標:(1)達到目標心率;(2)出現中度或重度心絞痛;(3)在無Q波可供診斷的導聯心電圖ST段≥0.1mV(V1或aVR導聯除外);(4)心電圖ST段壓低>0.2mV;(5)出現嚴重心律失常;(6)血壓不升或下降>10mmHg(1mmHg=0.133kPa);(7)血壓>210mmHg;(8)呼吸困難、頭暈、眼花、蒼白、發紺;(9)步態不穩,運動失調;(10)患者強烈要求停止運動。方丕華提出終止絕對指征:(1)患者要求;(2)增加運動量出現血壓下降或心率降低,收縮壓下降≥10mmHg;(3)出現明顯癥狀和體征,如極度體力衰竭、皮膚濕冷、蒼白、發紺、劇烈心絞痛或胸痛、呼吸困難、意識混亂、頭暈、眼花、黑蒙、步態不穩,運動失調等;(4)出現嚴重心律失常如室性心動過速、心室撲動或心室顫動;并指出相對指征:(1)出現較明顯胸痛(可疑心絞痛)、頭暈、明顯疲勞、極度心慌等癥狀和體征,達到目標心率;(2)心電圖ST段改變:下斜型或水平型壓低≥0.2mV,上斜型下移>0.3mV;(3)明顯高血壓,血壓≥220/110mmHg;(4)運動負荷增加時,血壓無相應增加;Bruce方案3級時收縮壓升高≥20mmHg;(5)引起頻發室性期前收縮(較運動前增加25%)或多源室性期前收縮或成對室性期前收縮;(6)引起陣發性室上型心動過速;(7)運動時引起任何室性房室傳導阻滯。美國心臟病協會(ACC/AHA)制訂的運動平板試驗終止的絕對與相對指征見表1。3水平型或下斜st段下降者ACC/AHA公布的《運動試驗指南》將ST段水平型或下斜型下移≥0.1mV、持續2min為ST指標陽性。MotaraELI100型負荷平板試驗儀中陽性標準:(1)運動中出現典型心絞痛或血壓下降;(2)在R波占優勢的導聯中運動后出現水平型或下斜ST段下降≥0.1mV,持續2min者,如原有ST段下降者,在原有基礎上進一步下降>0.1mV,持續2min者;(3)在R波占優勢的導聯中,運動后出現ST段弓背向上型抬高>0.2mV者。中華醫學會制定的《臨床技術操作規范:心血管分冊》中指出運動試驗陽性指標:(1)運動中出現典型心絞痛;(2)運動中或運動后出現QRS波群結束后60~80ms處ST段水平型或下斜型≥0.1mV或原有ST段下降者,在原有基礎上再下降>0.1mV;(3)心電圖在無Q波可供診斷的導聯ST段弓背狀急性抬高≥0.1mV(V1或aVR導聯除外)。以運動誘發的ST段壓低2mm或恢復期下斜型ST段壓低≥1mm作為診斷終點,是診斷任何冠狀動脈疾病均有用的標志(敏感性67%,特異性80%)。4運動平板試驗的并發癥運動平板試驗是一種無創的重要檢查手段,在基層醫院冠狀動脈造影不易開展的情況下,除可用于診斷冠心病外,還可用于病竇綜合征、心律失常等診斷,判斷患者心臟疾病狀態及功能,該檢查雖相對安全,但仍有0.012%~0.024%的并發癥發生率。運動平板試驗的并發癥有急性心肌梗死、心絞痛、惡性心律失常、急性左心力衰竭、哮喘、低血糖等。有心律失常及高血壓者需在試驗前將病情控制在良好狀態,否則會增加并發癥發生率。有哮喘及支氣管炎者應先控制感染,必要時應用β2激動劑。老年患者上午行平板運動試驗時一定要在飯后,以避免發生低血糖。掌握好運動方式及試驗終點是減少并發癥發生的重要環節,在運動中已有胸痛或發現室性期前收縮在增加或ST有水平壓低≥0.1mV時,不必強迫患者必須達到目標心率可立即停止。5禁忌證書ACC/AHA制定的運動平板試驗的最新指南中有關禁忌證的新內容,見表2。6運動平板試驗運動平板試驗中以運動誘發的ST段壓低≥0.1mV及不能完成Bruce方案的第一階段者為高危險度人群,其年病死率約為59%。可運動至Bruce方案第三階段,而無ST段改變的患者構成了低危險度患者,年病死率<1%。把亞極量心率((220-年齡)×85%)作為心功能的最大運動能力時耗氧量最大,稱為最大氧耗量,最大氧耗量隨年齡增長而下降,如患者不能達到預計正常范圍,表明有功能性需氧性損傷。運動平板試驗可客觀測定患者運動耐受時間、心率。在實際試驗操作中,由于患者始終處于運動狀態,血壓測量不便且不準確;呼吸困難、頭暈、眼花、蒼白、發紺、步態不穩、運動失調及體力不支不能繼續運動者不能繼續試驗,對實驗結果產生影響;且由于試驗終止標準并不統一,因而其在診斷準確性上存在偏差。期前收縮由運動誘發者,能否作為器質性心臟病的指標要參考其他異常參數和具體情況。Kansal等報道運動誘發的期前收縮在正常人群中為36%~42%,而可疑心臟病者為50%~60%。但次極限量運動時,期前收縮在冠心病中僅占29%,并指出當期前收縮出現于運動后恢復期心率減低時,及期前收縮為多源性、頻發和復雜室性心律失常,是晚期冠心病和心室功能低下的一個特征。參照國際統一標準,運動過程中出現心絞痛提示心肌缺血,心電圖出現相應改變。ST段呈水平型或下斜型下降≥0.10mV;原有ST段下降者,在原有基礎上再下降≥0.10mV,持續時間1~2min,是國內外學者公認運動平板試驗陽性判定標準。Froelicher統計結果顯示,極限量或近極限量運動試驗的敏感性為33%~82%,平均為64%,即在冠心病者中有33%~82%,平均64%運動平板試驗陽性。研究結果顯示運動平板運動試驗診斷冠心病的敏感性隨冠狀動脈病變血管支數增多而增加(45%~100%),特異性為17%~100%(平均77%),準確性約45%。