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PAGEPAGE3貧困學生家庭基本情況調查表學生姓名性別相片民族政治面目系別班級學號學制父親姓名母親姓名父親職業母親職業家庭電話身份證號碼宿舍門牌個人電話戶口所在地郵政編碼家庭地址郵政編碼本人特長家庭類型雙親（），單親（），離異（），烈屬（），孤兒（），其他家庭經濟困難主要原因A、所在地經濟發展緩慢，收入無法支付在校期間費用；B、家庭缺乏勞動力；C、家庭所在地遭受自然災害；D、家庭變故（患病、事故等）；E、家庭子女讀書人多；F、父（母）下崗；G、其他：享受過何等資助政府最低生活保障金元，B、社會資助基金元，C、學校助學金元，D、其他元。家庭經濟困難其他基本情況（請詳細說明）家庭是否持有相關困難證件《特困證》（）《最低生活保障證》（）《社會扶助證》（）持有請附相關復印件家庭成員（）人，其中正在讀書（）人，家庭月人均收入（）元。您覺得自己的貧困程度是：貧困（）、特困（）保證以上情況屬實，絕無虛假。填表學生簽名：父母簽名：日期：年月日貧困學生家庭基本情況調查表學生姓名

班級

性別父親姓名

母親姓名

家庭類型，孤兒（），喪父（），喪母（）離異（），烈屬（）家庭經濟困難基本情況

家庭是否持有相關困難證件《特困證》（

）

《最低生活保障證》（

）《社會扶助證》（

）家庭成員（

）人，其中正在上學讀書（

）人，您覺得自己的貧困程度是：貧困（

）、特困（

）保證以上情況屬實，絕無虛假。如有虛假,絕不享受照顧.

填表學生簽名：

班主任簽名：

日期：

年

月

日貧困學生家庭基本情況統計表學生姓名班級性別父親姓名母親姓名戶口所在地家庭類型孤兒（）喪父（）喪母（）父母離異（）烈屬（）殘疾(父或母傷殘或持有殘疾證)()家庭經濟困難基本情況

家庭成員（

）人，其中正在上學讀書（

）人，你覺得自己家庭的貧困程度是：貧困（

）、特困（

）保證以上情況屬實，絕無虛假。如有虛假,不再享受照顧.

填表學生簽名：

班主任簽名：

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