中國動脈瘤性蛛網膜下腔出血診療指導規范一、背景動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmalsubarachnoidhemorrhage，aSAH）是一種嚴重危害人類健康的腦血管疾病,占全部自發性蛛網膜下腔出血（SAH）的85%左右。在世界衛生組織（WHO）的一項研究中顯示，aSAH在世界范疇內的總體年發病率約為9.1/10萬，芬蘭和日本aSAH年發病率可分別高達22.5/10萬與27.0/10萬；我國北京地區aSAH的年發病率為2/10萬，低于世界范疇總體年發病率[1]。由于aSAH發病兇險，院前死亡率較高，而我國院前死亡患者尸檢率極低，可能嚴重低估了SAH的真實發病率。流行病學研究顯示aSAH的平均死亡率在27%?44%[2]；一項基于醫院的前瞻性多中心研究成果顯示，中國aSAH患者發病后28天、3個月、6個月和12個月的累計死亡率分別為：16.9%、21.2%、23.6%和24.6%[3]。但是現在該病死亡率在發達國家逐步下降[3]，并且越來越多的數據表明：動脈瘤的早期治療和并發癥的主動防治均可改善患者臨床預后[4]。現在我國aSAH的整體治療水平尚有待進一步提高，編寫委員會在循證醫學原則指導下，從臨床實踐出發，參考國際最新研究進展，結合我國國情特點，針對aSAH的診療和治療撰寫了本指導規范。二、aSAH的診療2.1aSAH臨床體現與體征突發激烈頭痛是aSAH最常見的癥狀[5]，往往被患者描述為此生最為激烈的，呈炸裂樣并立刻達成最重程度的頭痛；可伴有惡心嘔吐、頸項強直、畏光、短暫性意識喪失或局灶性神經功效障礙（如顱神經麻痹癥狀）。另外，高達20%的aSAH患者伴有多個類型的癲癇發作，有關的危險因素涉及前交通或大腦中動脈動脈瘤，伴有高血壓及合并腦內血腫[6-10]。值得一提的是，部分動脈瘤破裂之前2?8周，患者可能出現相對較輕的頭痛、惡心嘔吐等“先兆性出血”或“警示性滲血”癥狀，可持續數天，及時發現并予以治療可避免致命性出血[11]。但對于昏迷、合并外傷或不典型頭痛的患者，容易誤診。在1985年以前，aSAH的誤診率高達64％，而近來的研究資料提示誤診率約為12％[12,13]。在初次就診時無或僅有輕微神經功效缺損的患者中，誤診會使1年時的死亡或殘疾風險增高近4倍[12]，接診醫師應提高警惕。考慮aSAH的患者需要盡快進行全身及神經系統查體，重點評定患者生命體征及意識水平。研究提示，入院時的神經系統狀態、年紀及頭顱CT顯示的出血量與aSAH預后關系最為親密[14,15]。神經系統狀態，特別是意識水平是決定預后的最重要因素，有助于指導后續治療方案。現在對SAH患者的臨床評定系統重要有Hunt-Hess分級、GCS(GlasgowComaScale)、WFNS(WorldFederationofNeurologicalSurgeons)和PAASH(PrognosisonAdmissionofAneurysmalSubarachnoidHemorrhage)。Hunt-Hess分級是判斷病情輕重及預后的重要工具，簡樸有效，但對aSAH患者神經功效的評定有其局限性[16]。GCS評分在觀察期內含有良好的重復一致性，WFNS和PAASH都是基于GCS成果進行分級，對患者的預后也有重要的參考價值[17,18]。另外，腦膜刺激征是蛛網膜下腔出血后最常見的臨床體征，某些局灶神經系統體征往往對破裂動脈瘤部位有一定提示意義，如單側動眼神經癱瘓多見于同側頸內動脈后交通動脈瘤。指導建議：a)aSAH是一種經常被誤診的臨床急癥。突發激烈頭痛的患者應高度懷疑aSAH。b)對于懷疑aSAH的患者應盡快進行全身及神經系統查體，重點評定患者生命體征及意識水平；Hunt-Hess分級及WFNS分級系統是簡樸有效的評定患者嚴重程度及判斷臨床預后的手段。2.2aSAH的輔助檢查非增強型頭顱CT對診療早期SAH敏感度很高，對于懷疑SAH的患者均應盡早行頭顱CT檢查。SAH早期的CT體現（出血3天內）重要涉及三種形式：第一種為鞍上池或環池積血并向周邊蛛網膜下腔彌散，是aSAH的典型體現；第二種即典型的良性中腦周邊非動脈瘤出血，體現為中腦周邊、基底池下部積血而幾乎不向周邊腦池和外側裂擴散，此種類型中約5%為腦動脈夾層出血造成；第三種形式為出血僅局限于大腦凸面的蛛網膜下腔。SAH3天內頭顱CT診療的敏捷度可達93%?100%，隨著時間的推移，陽性率急劇減少，2周時敏感度降至30%下列[19]。頭顱CT不僅是早期SAH的重要診療手段，還可對預后判斷提供重要根據。Fisher分級是根據出血量及分布部位對SAH的CT體現進行的分級，有助于預測腦血管痙攣的風險。另外，在關注出血的同時還應注意與否合并腦積水等狀況。由于磁共振成像（MRI）技術的改善，特別是液體衰減反轉恢復序列（FLAIR）、質子密度成像、彌散加權成像（DWI）和梯度回波序列等的應用，使其在aSAH的診療敏感性提高[19,

20]，但由于磁共振成像時間長、費用高及病人配合度規定高等因素，現在重要應用于CT不能確診的可疑SAH患者。腰椎穿刺檢查仍然是排除SAH的最后手段，其成果陰性可排除近來2?3周的SAH。假陰性的因素重要為出血后6?12小時內腦脊液內的血液尚未充足在蛛網膜下腔流動[21]。由于CT及MRI有漏診的可能，對于懷疑SAH而CT和(或)MRI成果為陰性時，仍需腰椎穿刺以排除SAH。對于血性腦脊液，應排除穿刺損傷的因素，腦脊液黃變診療SAH更加可靠。CT血管成像（CTAngiography，CTA）診療顱內動脈瘤的敏感性和特異性均可靠近100%，但是CTA的敏感性隨著動脈瘤大小而變化，對于小型動脈瘤（＜3mm），CTA的敏感性有所減少，需要進行DSA進一步明確[22,23]。同時，容積效應現象會擴大動脈瘤頸，單純依靠CTA可能做出不適宜單純動脈瘤栓塞治療的誤判。這可能與掃描技術、層厚以及不同血管重建技術有關。磁共振血管成像（magnetic resonanceangiography,MRA）由于檢查條件規定嚴格，對于aSAH的診療尚無充足證據。全腦血管造影仍然是診療顱內動脈瘤的金原則。腦血管造影也存在假陰性的可能，動脈痙攣、動脈瘤過小、周邊血管遮擋、造影劑量或壓力不適宜、評判醫師水平差別等都可能造成假陰性。全腦四血管多角度造影及三維重建檢查有助于減少假陰性率，同時可精確顯示動脈瘤形態及其與鄰近血管的關系；如以上造影未發現出血有關病變時需要加做雙側頸外動脈，雙側鎖骨下動脈造影，以排除硬腦膜動靜脈瘺、椎管內血管畸形等病變。3D旋轉造影技術可全方位展示動脈瘤形態及與載瘤動脈、鄰近穿支的關系，有助于后續治療方式的選擇，提高治療的安全性[24]。有研究報道，14%初次造影陰性的aSAH患者可能會在DSA復查中發現小動脈瘤[25]。指導建議：a)懷疑aSAH的患者應盡早進行頭顱CT平掃檢查。對于aSAH發現有顱內多發動脈瘤的患者，CT有助于判斷責任動脈瘤。b)高度懷疑aSAH但頭顱CT陰性，MR的FLAIR/DWI/梯度回波序列有助于發現aSAH。c)CT或MR陰性但高度懷疑aSAH的患者建議行腰穿檢查。d)CTA可被用于aSAH病因學診療，但CTA診療不明確時仍需進行全腦血管造影。e)全腦血管造影是診療顱內動脈瘤的金原則。初次造影陰性的明確SAH患者，建議復查腦血管造影。三、aSAH的治療顱內動脈瘤再出血與SAH引發的有關并發癥是影響aSAH患者預后的最重要因素。因此，aSAH的治療重點是對顱內動脈瘤再出血的防止及對SAH引發的有關并發癥的解決。在對aSAH進行明確診療與充足評定的同時，治療應盡早開始，以避免病情的進一步惡化，改善患者預后。3.1普通治療顱內動脈瘤再破裂出血與高殘死率直接有關。文獻報道顯示，再破裂出血的高發時段為初次出血后2?12小時，24小時內再出血的發生率為4%?13.6[26]。事實上，超出1/3的再出血發生在初次出血3小時內，近半數發生在癥狀出現后的6小時以內[27]，且再出血發生時間越早，其預后越差。動脈瘤再出血的有關因素涉及：病情重、未能得到早期治療、入院時即出現神經功效缺損、早期意識狀態變化、先兆頭痛（超出1小時的嚴重頭痛，但未診療出aSAH），動脈瘤體積較大和收縮壓＞160mmHg等[28]。

患者應在神經監護病房或卒中單元內進行嚴密的監測[29]，其監測的內容涉及：體溫、瞳孔、心電圖、意識水平（GCS）、肢體功效等，監測間隔不應超出1小時。親密監測生命體征和神經系統體征的變化，維持穩定的呼吸、循環系統功效，首先為后續的手術治療贏得時間，首先有助于及時發現再出血。絕對臥床，鎮靜、鎮痛、通便等對癥解決，也有助于減少動脈瘤再出血風險。現在普遍認為aSAH發生后，在未行動脈瘤閉塞前，高血壓可能增加再出血的風險。有證據表明血管收縮壓＞160mmHg可能增加aSAH后早期再出血率。控制血壓可減少再出血率，但過度降壓也可能增加腦梗死的風險[30]。因此，血壓的控制原則需要根據患者年紀、既往血壓狀態、心臟病史等綜合考慮。在手術夾閉或介入栓塞動脈瘤之前,能夠使用鎮痛藥品和降壓藥品將收縮壓控制在160mmHg以內，但控制不適宜過低，平均動脈壓應控制在90mmHg以上并保持足夠的腦灌注壓，因此應選用靜脈滴注便于調控血壓的藥品。臨床上有多個降壓藥品能夠選擇，同拉貝洛爾、硝普鈉相比，尼卡地平可使血壓波動范疇較小，但現在并沒有明確數據顯示臨床預后差別[31,32]。對動脈瘤再出血時間分析成果顯示，發病后6h內是再出血的高峰時間。而由于醫療體系及轉運延遲等因素的限制，在此時間內接受動脈瘤手術的概率很低。一項研究表明，aSAH病人治療前短期應用抗纖維蛋白溶解藥品（氨基乙酸等）能夠減少再出血的發生率。但薈萃分析成果顯示，應用抗纖溶藥品治療aSAH，減少出血風險的同時，增加缺血發生率，總體預后無改善[33]。另外，抗纖溶治療可能會增加深靜脈血栓的風險，但不增加肺栓塞風險。即使對這類藥品臨床應用還需要進一步評價，但可在短時間（＜72小時）內應用抗纖溶藥品并盡早行動脈瘤的手術治療，以減少再出血的風險。指導建議：a)顱內動脈瘤確切治療前應對患者進行親密監測，并保持患者絕對臥床，進行鎮靜、鎮痛、止咳、通便等對癥解決。b)在aSAH發生后到動脈瘤閉塞前，適宜控制血壓以減少再出血的風險（將收縮壓降至＜160mmHg是合理的，但需考慮腦灌注壓的維持和避免腦梗死的發生。c)現在尚無能通過減少顱內動脈瘤再出血改善轉歸的內科治療手段，但對于無法盡早行動脈瘤閉塞治療的患者，能夠應用抗纖溶止血藥品進行短期治療（＜72小時），以減少動脈瘤閉塞治療前早期再出血的風險。3.2顱內動脈瘤的手術治療aSAH治療的重要目的是閉塞顱內動脈瘤，以避免動脈瘤再出血，重要有血管內治療和開顱夾閉兩種辦法。由于aSAH后發生再次出血風險很高，且一旦再出血預后極差，因此不管選擇開顱夾閉還是血管內治療都應盡早進行，以減少再出血風險[34]。隨著顯微手術和血管內治療技術的進步，根據患者和動脈瘤特點決定終究應當采用何種治療的評定方案在持續改善。國際蛛網膜下腔動脈瘤研究（International Subarachnoid AneurysmTrial，ISAT）是最重要的比較開顱手術和血管內治療的多中心隨機對照研究。其成果顯示血管內治療組致死致殘率（24%）明顯低于開顱夾閉組（31%），造成以上差別的重要因素在于血管內治療組操作有關并發癥較低（開顱手術組19%，血管內治療組8%）；另外，發生癲癇和嚴重認知功效下降的風險血管內治療組也較開顱手術組低,然而晚期再出血率和動脈瘤復發率血管內治療組高于開顱手術組[35-37]。Barrow破裂動脈瘤研究（BarrowRupturedAneurysmTrial）也是一項兩種方式治療破裂動脈瘤的隨機對照研究，成果顯示與血管內治療組相比，開顱手術組含有較高的完全閉塞率，較低的復發率和再治療率；血管內治療組臨床預后優于開顱手術夾閉組[38]。隨著球囊、支架和血流導向裝置等材料的出現和栓塞技術的改善，顱內動脈瘤的血管內治療療效將不停提高。大腦中動脈動脈瘤的解決現在爭議較多。即使沒有較強的證據支持，但多數專家認為大腦中動脈動脈瘤更適于開顱手術夾閉治療[39]。伴有腦內出血＞50ml的病人不良預后發生率增高，但如能在3.5h內去除血腫被證明能夠改善預后，因此建議伴有巨大血腫的病人行開顱手術治療[40]。盡管多數專家認為高齡患者更適合血管內治療，但是這類研究證據較少。臨床Hunt-Hess分級較重的患者可能更適合做血管內治療，特別是年紀較大患者，由于此時血管內治療的微創性顯得更為重要[41]。如果患者癥狀出現在血管痙攣期，特別是已被證明存在血管痙攣，則推薦行血管內治療，可同時針對破裂動脈瘤和血管痙攣進行干預[42]。血管內治療后循環動脈瘤已獲得廣泛承認。有meta分析指出：基底動脈分叉處動脈瘤血管內治療的死亡率為0.9%，長久并發癥的風險為5.4%[43]。一項比較手術和血管內治療基底動脈尖端動脈瘤的研究指出：血管內治療組的不良預后為11%，而開顱手術組為30%，重要的差別是治療過程中腦缺血和出血的發生率，而治療后再出血和遲發性缺血的比例基本相似[44]。Barrow研究也提示，術后1年、3年隨訪后循環動脈瘤血管內治療mRS優于開顱手術組[38]。這些數據都傾向于血管內治療后循環動脈瘤。顱內動脈瘤治療后的長久穩定性仍然是該領域的熱點問題，特別是血管內治療顱內動脈瘤的復發率可高達20.8%?36%。即使有證據表明應用水膨脹彈簧圈和支架能夠改善動脈瘤預后，但仍然有一定的復發率。顱內動脈瘤患者由于存在遺傳、血流動力學、吸煙、酗酒以及高血壓病等危險因素，新發及多發動脈瘤的可能性大。因此，對aSAH患者治療后應終身隨訪，以早期發現動脈瘤復發和新發動脈瘤。顱內破裂動脈瘤的開顱夾閉手術選擇全身麻醉沒有爭議，麻醉管理中最重要的是保持顱內血流動力學的穩定，以達成減少術中動脈瘤破裂的風險和避免缺血性腦損傷的目的。在臨床上慣用的方法為控制性降壓，但有數據顯示控制性降壓可能有造成早期或者遲發性神經功效障礙的風險[45,46]，特別是平均動脈壓下降超出50%后更與不良預后直接有關[47]。既往有推薦使用術中全身低溫保護腦組織，避免缺血性損傷，但一項多中心、隨機對照研究認為，減少體溫是相對安全的，但并不能使術前分級較高的病人死亡率和神經功效恢復得到改善[48]。另外，術中高血糖同長久認知功效下降和神經功效不良有關[49]。有關血管內介入治療的麻醉管理文獻極少[50?52]，最常見的是蘇醒鎮靜和全身麻醉[53?55]。考慮到血管內介入治療時對影像質量規定較高，同時為了方便解決術中并發癥，多主張采用全身麻醉。指導建議：a)對大部分破裂動脈瘤患者，血管內治療或開顱手術應盡早進行，以減少aSAH后再出血風險。b)建議由神經外科醫師和神經介入醫師共同討論，制訂治療方案。c)對于同時適合血管內治療和開顱手術的破裂動脈瘤患者，有條件者可首選血管內治療。d)對于伴有腦內大量血腫（不不大于50ml）和大腦中動脈動脈瘤可優先考慮開顱手術，而對于高齡患者（不不大于70歲）、aSAH病情重（WFNSⅣ/Ⅴ級）、后循環動脈瘤或合并腦血管痙攣患者可優先考慮血管內治療3.3aSAH有關并發癥的治療3.3.1腦血管痙攣和遲發性腦缺血隨著醫療條件的發展，aSAH后腦血管痙攣(cerebralvasospasm，CVS)的預后已經明顯改善，但其仍是aSAH致死、致殘的重要因素。aSAH后造影顯示，30%?70%的患者會出現腦血管痙攣，而癥狀性CVS普通在出血后3d開始出現，2周后逐步消失。雖經全力救治，仍有15%?20%的患者死于腦血管痙攣。遲發性腦缺血（delayedcerebralischemia，DCI）的定義相對寬泛，是指由長時間腦缺血(超出1h)造成的神經功效惡化，且不能由其它影像學、電生理或化驗成果顯示的異常狀況來解釋[56,57]。aSAH后的CVS和DCI早期監測及診療對預后至關重要。CT及MRI灌注成像的應用能夠早期發現腦灌注受損，評價腦組織的缺血程度，有助于指導對癥狀性CVS患者的早期治療[58,59]。經顱多普勒超聲是一種無創檢查，有相稱高的特異性，但敏感性較低，能夠用于持續監測[60]。無論是應用哪種監測技術，臨床醫生重復的神經系統體檢評定是最重要的、簡便快捷的手段。針對腦血管痙攣的病因治療至關重要，aSAH后早期盡量地去除蛛網膜下腔的積血是防止SAH后CVS的有效手段,涉及開顱去除血腫、重復腰穿、腦室內或腰椎穿刺置管持續引流等辦法[61]。多項循證醫學研究均證明口服尼莫地平能夠減少aSAH后DCI所致的神經功效障礙，明顯減少CVS引發的致死和致殘率[62]。尼莫地平的應用應遵照早期、全程、足量、安全的原則，已有臨床實驗證明靜脈應用尼莫地平與口服并無差別[63]。針對他汀類藥品應用于SAH的薈萃分析和大型多中心研究(STASH研究)證明他汀不能改善aSAH患者的預后[64]。硫酸鎂因其價格低廉、安全性較高而在臨床應用廣泛，然而現在的臨床實驗顯示靜脈應用鎂劑并不能使aSAH后CVS患者臨床受益。在病例報道中顯示，3H療法（hypertension、hypervolemia、hemodilution，即升高血壓、擴容、血液稀釋）可使部分患者的病情改善，但有造成腦水腫、繼發腦出血、腦白質病和心力衰竭的風險，至今缺少臨床對照研究來證明此療法的效果。因此，越來越多的文獻已將重點轉為維持血容量平衡，僅在懷疑DCI且破裂動脈瘤已解決的患者中采用誘導性高血壓[65]。當通過藥品治療的患者癥狀仍進行性加重或忽然出現局灶性神經功效缺損時，應盡快行DSA檢查和（或）血管內治療，重要辦法涉及抗腦血管痙攣藥品的動脈灌注和痙攣血管的球囊擴張等。有多個臨床研究表明，對于嚴重的節段性腦血管痙攣患者，60%?80%患者在球囊血管擴張術后數小時內臨床癥狀有明顯改善[66,67]。而對于球囊不能達成的血管或者廣泛的CVS，也可通過動脈內灌注血管擴張藥品。可使用的血管擴張藥有諸多個，重要是鈣離子拮抗劑和法舒地爾[67,68]。指導建議：a)aSAH后腦血管痙攣發生率高，是影響預后的重要因素。b)經顱多普勒、CT或MRI腦灌注成像有助于監測血管痙攣的發生。c)全部aSAH患者均應啟動尼莫地平治療，有助于改善臨床預后。d)建議維持正常循環血容量，對臨床懷疑遲發性腦缺血患者可進行誘導性升壓治療。e)對于癥狀性腦血管痙攣，特別是控制性升壓治療不能快速起效的患者，進行腦血管成形術和(或)選擇性動脈內灌注血管擴張藥治療是合理的。3.3.2aSAH后腦積水的解決腦積水是aSAH的常見并發癥，15%?87%的aSAH患者可發生急性腦積水，分流依賴性慢性腦積水發生率達8.9%?48%[69]。aSAH有關急性腦積水的解決涉及腦室外引流（externalventriculardrainage,EVD）和腰大池引流。文獻報道，急性腦積水患者的神經功效在通過腦室外引流術治療后，多數能夠得到改善[70]。對于EVD手術與否增加動脈瘤再出血和顱內感染的風險，現在仍有爭議。腰大池引流治療aSAH有關性腦積水的安全性在回想性的研究中得到了證明[71]。行腰大池引流術，必須警惕可能發生的腦組織移位甚至腦疝。明確梗阻性腦積水并造成意識水平變化時，則應首選EVD。有研究報道腰大池引流同時可減少血管痙攣發生的可能[72]。也有研究證明了重復腰穿對于aSAH相關性腦積水治療的安全性[73]。但約50%的急性腦積水患者的神經功效癥狀可自行緩和，故急性腦積水患者手術指征還存在爭議。aSAH有關慢性腦積水普通采用腦室分流的辦法進行治療。僅部分急性腦積水患者會發展為分流依賴性慢性腦積水。有關EVD拔管前耐受的夾閉時間與最后與否需要行腦脊液分流術的研究證明兩者沒有有關性[74]。大量回想性研究對aSAH有關分流依賴性慢性腦積水的危險因素進行了分析。1項涉及5個非隨機對照的Meta分析[75]發現，手術組分流依賴性慢性腦積水的發生率低于血管內治療組；但這五項研究中，僅一項有統計學差別。未納入該Meta分析的3個非隨機對照研究提示兩組發生率無統計學差別[69,76,77]。有學者認為終板造瘺能夠減少分流依賴性腦積水的發生率，但一項涉及11個非隨機對照研究的Meta分析發現，兩組差別并無統計學意義[78]。指導建議：a)aSAH有關急性癥狀性腦積水應根據臨床狀況選擇腦室外引流。b)aSAH有關慢性癥狀性腦積水應采用腦脊液分流術。3.3.3aSAH有關癲癇防止與控制

aSAH有關癲癇發生率為6%?18%[79,80]，其中大多數的癲癇患者抽搐發生在接受醫療評定前，遲發性癲癇的發生率僅3%-7%[79,80]。早期發生aSAH有關癲癇的危險因素，涉及動脈瘤位于大腦中動脈[81]、較多的蛛網膜下腔出血[79]、腦內血腫[9]、再出血[79]、腦梗死[82]、神經功效分級較差[79]和高血壓病史[83]。由于癲癇的發生同功效預后的有關性仍不明確，而常規應用抗癲癇藥品副作用發生率為23%[79]，1項單中心、回想性研究發現，防止性應用苯妥英類藥品是aSAH后3個月認知功效不良的獨立危險因素[84]。因此，aSAH患者與否需要常規進行抗癲癇治療還必須權衡抗癲癇藥品造成的不良反映。另外，在沒有癲癇病史的患者中，短程(72h)防止性抗癲癇治療似乎與長程治療對防止癲癇性發作同樣有效。昏迷aSAH患者(分級較差)應用持續腦電圖(cEEG)監測可發現10％?20％的病例存在非驚厥性發作。但由于動態腦電圖監測費時費力，患者耐受性差，并且沒有充足的證據表明aSAH患者能夠從中受益，故不需要常規對aSAH患者行動態腦電圖監測[85]。指導建議：a)不推薦常規長久使用抗癲癇藥品，除非患者存在已知的遲發性癇性發作的危險因素，如既往有癇性發作、腦實質血腫、難治性高血壓、腦梗死或大腦中動脈動脈瘤等。b)對于伴有臨床明顯癇性發作的患者，應予以抗癲癇藥品治療。四、aSAH的防止4.1

顱內動脈瘤形成及破裂的危險因素未破裂顱內動脈瘤精確的自然病史現在并未闡明，可能增進其形成和破裂的危險因素諸多，涉及：(1)年紀：各項大規模對于未破裂動脈瘤的隨訪研究發現，年紀增加會增加未破裂動脈瘤的出血風險。（2）性別：經觀察發現，女性發生顱內動脈瘤的比例高于男性患者，某些研究也證明女性動脈瘤患者的破裂風險更高，其因素尚有待于更進一步的研究。（3）吸煙：許多病例對照研究已經證明吸煙是aSAH的獨立危險因素，戒煙能夠減少aSAH風險[86]。(4)酗酒：飲酒與aSAH危險關系不如吸煙明確，但許多研究表明酗酒能夠增加aSAH的風險。(5)高血壓：高血壓與否能夠作為aSAH的獨立危險因素尚存在爭議，但可能與動脈瘤的形成破裂有關。故對高血壓患者應進行監測并控制血壓[86]。(6)家族史：家族性動脈瘤有眾多的報道，遺傳因素也被認為是aSAH的獨立危險因素，但是也應當排除家族生活習慣(如吸煙、酗酒)和家族遺傳高血壓等因素的影響，與動脈瘤形成和破裂出血的有關基因還需要更多的研究，某些疾病可能會使顱內動脈瘤的發生率大大提高，如多囊腎、馬凡氏綜合征、Ehlers-Danlos綜合征、Sturge-Weber綜合征等[87,88]。4.2未破裂動脈瘤的篩查隨著神經血管影像學辦法的不停改善，以無創的影像學辦法對含有高危因素的人群進行顱內動脈瘤篩查已經成為防控aSAH的重要辦法。研究表明，大概10％的aSAH患者有家族史；aSAH患者I、Ⅱ級親屬發生aSAH的風險為5％?8％，對無癥狀人群進行篩查發現，2名或以上I級親屬患aSAH的家族人群患顱內動脈瘤比率高達10％(RR=6.6)[89]。多囊腎患者也是發生顱內動脈瘤的另一個重要危險因素(RR=4.4)[87]。以上患者即使初次篩查并未發現顱內動脈瘤，但五年內發生顱內動脈瘤的風險仍然很高，常規的影像學隨訪是必要的[87,89]。另外，對于患有高血壓病，且含有其它危險因素的患者，應推薦無創的血管影像學篩查，如CTA、MRA。4.3未破裂動脈瘤的危險因素防控及干預顱內動脈瘤的真實發病率尚未明確。我國基于社區的流行