先天性心臟病復合畸形介入治療術后并發癥的護理

隨著心理胃管介入治療方法的廣泛發展和不斷成熟，臨床工作者在不斷實現的經驗基礎上，將介入治療技術應用于各種復雜的先天性心臟病兒童的治療，取得了滿意的效果?，F將廣東省人民醫院心兒科2000年6月~2005年7月完成的42例先天性心臟病復合畸形患兒介入治療術后并發癥的護理經驗總結如下。1臨床數據1.1肺動脈瓣狹窄,ps加房間隔缺損,asd和旋轉相關病各的診斷情況本組42例,均為經胸超聲心動圖(TTE)確診為先天性心臟病復合畸形的住院患兒,男19例,女23例,年齡1~12歲,平均4.8±3.2歲,體重9.5~31kg,平均15.24±5.3kg。術前經胸超聲心動圖TTE診斷為肺動脈瓣狹窄(pulmonarystenosis,PS)加房間隔缺損(atrialseptaldefect,ASD)14例;PS加動脈導管未閉(patentductusarteriosus,PDA)8例;ASD加PDA9例,其中1例合并輕度主動脈瓣狹窄;PS加室間隔缺損(ventricularseptaldefect,VSD)1例;VSD加PDA6例;VSD加ASD4例,PS均為瓣膜型,ASD均為繼發孔型,缺口邊緣距二尖瓣和房頂均≥4mm;VSD為膜周部。合并房間隔缺損或室間隔缺損的患兒于手術前1天開始口服阿斯匹林5~10mg/(kg·d)。1.2術后并發癥及術后發生情況在氯氨酮基礎麻醉、1%利多卡因局部麻醉基礎下進行手術。PS加ASD組,先行肺動脈球囊擴張術(percutaneousballoonpulmonaryvalvuloplastyPBPV),后行ASD堵閉術。PS加PDA組,先行PBPV術,后行PDA堵閉術。ASD加PDA組,其中4例先行PDA堵閉術,再行ASD堵閉術,另5例反之。PS加VSD組,先行PBPV術,后行VSD堵閉術。VSD加PDA組,先行VSD堵閉術,后行PDA堵閉術。VSD加ASD組,先行VSD堵閉術,后行ASD堵閉術。42例患兒均治療成功,介入治療成功率100%。術后即刻1例有少量殘余分流,術后隨訪殘余分流消失;2例患者術后發生Ⅰ度房室傳導阻滯合并右束支傳導阻滯2例,1例發生結性心律,1例偶發房性早搏及室性早搏,經用甲基強的松龍、地塞米松、護心通治療后恢復正常;1例發生機械性溶血,2例發生穿刺部位滲血,1例血栓形成,1例發生臂叢神經損傷,均經治療護理后痊愈,無嚴重并發癥發生。2并發癥的預防和護理2.1術后處理及隨訪可因直接機械刺激而產生,也可因介入治療突然改變血流動力學而誘發。VSD封堵術心律失常的發生率較外科手術高。少數VSD患者(約3%)在手術后24~48h內有短暫的左束支傳導或右束支傳導阻滯,可能與封堵器引起局部組織短暫的水腫有關,一般只需嚴密觀察,72h內水腫會減輕消失,束支阻滯可以自動恢復。另外,球囊擴張導管經右心房、右心室到達肺動脈分支過程中可引起快速室性心律失?；蚋]性靜止及房室傳導阻滯等并發癥,一般為一過性,因此,術中要加強心電監護,提醒醫生輕巧、謹慎操作;術后重視患兒的主訴,持續心電監護24h,合并VSD時,心律失常以術后3~5d發生最為嚴重。術后24~48h做24h動態心電圖檢查,經常聽心率,如發現頻發室性早搏、二聯律、房室傳導阻滯等情況,立即報告醫生并及時處理。遵醫囑使用白蛋白、激素、能量合劑、護心通等藥物治療,以達到營養心肌、改善心肌缺血、消除心肌水腫的目的,同時囑患兒臥床休息,避免劇烈運動。本組術后有2例發生Ⅰ度房室傳導阻滯合并右束支傳導阻滯,1例發生結性心律,1例偶發房性早搏及室性早搏,均經用甲基強的松龍、地塞米松、護心通治療后恢復正常。同時為防止突發事件,應備好搶救藥品、物品,以及做好安裝臨時起搏器的準備。2.2術后處理新生兒的血常規及護理本組1例于術后24h內發生,表現為排出茶色、醬油色或紅色小便。機械性溶血常見于合并PDA或VSD堵閉術后,多是由于封堵器型號選擇不當或位置選擇不合適,釋放后有殘余分流,血細胞遭受機械性破壞造成的。因此術后24h嚴密觀察患兒的尿液顏色、深淺度及尿量變化,術后3d內送檢尿常規,必要時送檢血常規,以便及時發現病情變化,及時處理;密切觀察患兒的生命體征、神態、臉色的變化及皮膚黏膜有無黃染和出血點及心臟雜音變化;保持靜脈通道通暢,一旦發生溶血,遵醫囑應用皮質激素,并用碳酸氫鈉堿化尿液,保護腎功能;鼓勵患兒多飲水、多排尿;貧血嚴重者應輸血治療。如仍有難以控制的溶血,需行外科手術將封堵器取出。本組患兒2d后溶血停止。術后即刻1例有少量殘余分流,術后隨訪殘余分流消失。2.3選擇正確的壓壓方法,嚴格按照手術時機進行本組有2例穿刺部位滲血。由于術中應用肝素,拔管后壓迫位置不當,壓迫時間不夠或全麻患兒下肢活動引起局部出血,少量出血造成局部血腫。因此操作者動作應輕柔、嫻熟,導管型號應根據病情、手術的大小酌情選擇;采用正確的按壓方法,按壓部位應在穿刺點上近心端,應用食指、中指、無名指的指尖或拇指的指腹壓迫,以不出血為宜,按壓時間30min~1h;密切觀察患兒的生命體征、面色及傷口敷料,如發現患兒出現血壓偏低、臉色蒼白、敷料滲血、煩躁不安等失血癥狀,立即報告醫生處理。全麻患兒即將清醒時,多出現躁動,哭鬧不安,易造成按壓部位偏轉,引起出血。幼兒可按醫囑予苯巴比妥鈉肌肉注射,年長兒可采用講故事、看圖片、聽音樂等轉移法。保持穿刺側肢體制動6~8h,24~48h臥床休息。2.4術后觀察方法因介入導管及器械損傷血管內膜而致局部血栓形成,栓塞下肢血管。因此術前1d及術后按醫囑口服腸溶阿司匹林,術中股動脈鞘插入后,給肝素鈉100U/kg體重稀釋后靜脈注射,術后嚴密觀察足背動脈搏動及肢皮溫度、下肢皮膚的色澤,并與對側對照,如有異常,按醫囑采用靜脈溶栓治療,先用尿激酶4~8萬U加生理鹽水3~5ml靜脈注射,然后以4~8萬U尿激酶加5%葡萄糖20ml以恒速泵4~6h泵入。同時密切觀察藥物療效。合并VSD或ASD時,術后臍旁皮下注射速碧凝2次,隔12h一次。本組有一例患兒患側肢體足背動脈未觸及且皮溫較冷,經積極有效的治療護理后,術后24h足背動脈搏動較強,皮溫恢復正常。2.5不適應床也患兒術后需去枕平臥4h,穿刺側肢體制動6~8h。因不適應床上小便,?？摁[不安?？蓾駸岱蟀螂讌^或醫護人員用手壓住穿刺點的敷料抱住患兒,如同半臥位,讓其在床上或床邊小便。2.6調整肢體肢體肢體位置本組有1例。是由于操作時間長,小兒上肢固定姿勢不良導致臂叢神經損傷,術后經物理治療后痊愈。因此,術中應注意使患兒手臂上舉姿勢處于舒適體位,手臂外展不超過90°,避免神經血管牽拉受壓,隨時觀察肢端血循環及受壓部位,及時調整體位。術后應注意傾聽患兒主訴,指導患兒做上肢活動,如屈伸運動及上舉運動,活動以不出現疼痛為宜,并觀察雙上肢活動情況,發現異常及時處理。3微創治療介入性心導管術已成為先天性心臟病治療的一個重