徐仲英教授三維超聲在先心病介入治療中的應用

5藥膜性膜部瘤的封閉工藝阜外心臟病醫院徐忠英教授表示，vsd封閉技術已成為全心病的先心病干預治療技術。本文重點研究了動靜脈軌跡的建立、大型膜部瘤的處理、小vsd密封適應證的掌握和技術特征等。他介紹說，軌道建立包括找VSD左室面開口、導絲上肺動脈、圈套器抓取3個步驟。一般來說，缺損直徑越大且不合并膜部瘤的病例，導絲、導管容易通過VSD；缺損較小或合并膜部瘤右室面多發小孔的病例，導絲往往不容易尋找和通過VSD。他們的經驗是：(1)左室造影時利用胸椎或其他標記對VSD開口定位，同一體位透視下尋找開口，以減少嘗試次數，縮短透視時間；(2)當用右室多發孔右冠導管不容易通過時，可將豬尾導管頭端圓圈切掉一半；(3)盡量選用泥鰍導絲（150cm或260cm均可）。處理合并巨大膜部瘤病例時，由于其位置、形態、大小、破口，以及與周圍臨近結構關系的多樣性，使具體封堵方法上有其特殊性。他們的經驗是：(1)封堵前加強超聲及造影測量，除常規觀察VSD大小、部位外，還應注意觀察膜部瘤的位置、大小，瘤壁的厚度、活動度，左右室破口部位、數量、方向，以及瘤體與三尖瓣、主動脈瓣的關系等。(2)合理選擇封堵部位及封堵器的型號。巨大膜部瘤呈“囊袋狀”居多，部分呈“大漏斗狀”，往往右室面有多個破口。他們認為，國產對稱型膜部VSD封堵器由于阻流面積大，對這類病例封堵效果較好，殘余分流率低。臨床上直徑在3～5mm左右的小VSD很常見，這類病人大多數無癥狀，是否應該接受封堵治療？他們認為，如果有左心負荷增加的征象，如LVEDD增大，EKG示電軸左偏，左室高電壓，左室肥厚，X線胸片示左室增大等，都可以進行封堵治療，以防止VSD有關的肺動脈壓升高，或發生感染性心內膜炎和主動脈瓣返流等危險。6實時三維超聲心動圖阜外心血管病醫院王浩教授介紹說，隨著計算機速度的進一步提高，心臟三維重建速度也由過去的數十分鐘縮短為近乎實時狀態。三維超聲心動圖在心臟結構及異常的顯示方面體現了其優越性。其優點是臨床醫師無須了解心臟的各個切面，直接通過三維超聲心動圖即可讀懂心臟的內部結構及異常，溝通更加直接和快捷。在先心病介入治療時，實時三維超聲能立體顯示房、室間隔缺損的部位、形態、大小，以及與周圍結構的毗鄰關系，確定患者是否適合介入治療，幫助篩選病例。由于實時三維可將缺損以“面對面”方式顯示出來，對于顯示缺損是否為圓形、橢圓形、不規則形極有幫助。同時，可立體顯示缺損與周圍結構的毗鄰關系及運動狀態下缺損形態的改變。彩色多普勒三維超聲可同時顯示血流通過缺損口的形態，從右室面觀察室間隔缺損可顯示彩色血流自缺損口蜂擁而出的動態過程，這些信息對于術前選擇病例及合適的封堵傘均有幫助。7超聲心動圖檢查第四軍醫大學西京醫院的張軍教授介紹說，20世紀80年代后期，超聲心動圖技術憑借其對心臟結構觀察的獨特性和敏感性，逐漸成為先天性心臟病封堵術中必不可少的監測手段。經食道超聲心動圖（TEE）能準確觀察心內缺損的位置，精確測量其大小以選擇合適的封堵器并指導其釋放。但TEE是一種半創傷性的介入方法，有時由于封堵時間較長而令患者難以忍受。一些患兒因TEE探頭過大，一些成人患者因會厭過于敏感，無法行TEE檢查。經胸超聲心動圖（TTE）可免去患者因行TEE的痛苦，減少TEE的并發癥，可以擴大先天性心臟病封堵的適用范圍。(1)TTE在VSD封堵術的作用。封堵術前的病例篩選及封堵器的選擇原則：觀測VSD超聲心動圖使用條盡量選用較高頻率的探頭，組織諧波技術。封堵術前二維超聲心動圖常用切面：胸骨旁或心尖部五腔切面；大血管短軸切面；非標準胸骨旁左心室長軸切面。觀測內容：VSD的類型、形態及邊緣情況；舒張期測定VSD大小，彩色多普勒觀測分流束寬度。室間隔缺損封堵術適應證：膜周、肌部及部分嵴內室間隔缺損；VSD左室側<12mm并>2.5mm；右室側>2mm；室間隔缺損邊緣距主動脈瓣及三尖瓣>1～1.5mm；室水平為左向右分流；無主動脈瓣返流及中度以上三尖瓣返流；年齡>3歲；無其他需手術治療的并發心內畸形。(2)TTE在封堵術中的應用。封堵術中判斷右冠狀動脈導管是否經VSD口進入右心室，連續觀察封堵器左室面盤釋放后在左室腔的位置與VSD缺口的關系，指導封堵器放置在缺口左室面最佳位置，然后釋放右室面盤。封堵器釋放前觀察有無VSD的殘余分流及主動脈瓣和三尖瓣返流。(3)TTE在封堵術后隨訪中的應用。VSD封堵術后應定期檢查TTE以評估封堵術的療效。觀察指標：封堵的位置及形態，特別應注意封堵器是否移位；是否存在殘余分流；觀察各心腔大小變化及血流動力學變化。8pbpv療效判斷阜外心血管病醫院凌堅教授介紹說，單純肺動脈狹窄（PS）是常見先天性心臟病之一，在中國居第四位。自1982年以來，經皮肺動脈瓣球囊擴張成形術（PBPV）治療PS日臻成熟，已成為外科手術的替代或補充。他回顧總結了阜外醫院自1986年3月至2004年2月PBPV治療488例PS的經驗、療效，并評價其中遠期效果。488例PBPV術后即刻肺動脈-右室收縮壓差（PPG）降至10～140(19.7±21.3)mmHg，而跨瓣收縮壓差（PTG)0～56(8.9±7.7)mmHg。在使用單球囊、雙球囊和Inoue3組中，術后即刻PTG以Inoue型球囊組最低。PS療效與其狹窄嚴重程度無相關性。以術后即刻PTG<20mmHg,20～50mmHg及>50mmHg為優、良、差評估PBPV療效，其中優382例（78.3%），良103例（21.1%），差3例（0.61%）。179例術后隨診復查中，136例術前ECG為右室肥厚者中91例（66.9%）恢復正常，39例（28.7%）轉至電軸右偏或不完全右束支傳導阻滯，6例（4.4%）無變化，其中3例合并ASD。134例復查Echo中，3例合并中-重度TI外，133例肺動脈瓣膜開放良好，僅9例見少量返流。122例復查X線胸片，肺血少均有不同程度改善且狹窄后擴張的肺動脈段亦有不同程度回縮，以兒童更著。從本組術后13例隨診的右心導管結果可見術后繼發右室流出道狹窄可逐漸恢復直至消失，繼之右心室壓力亦隨之降低。據此，他們認為，PBPV術后即刻療效應以PTG判斷為宜。本組179例中隨診最長為11年，目前尚無1例發生再狹窄。綜上，PBPV療效優良，應作為治療單純PS的首選方法。9球囊擴張治“因”pbav上海第二醫科大學附屬上海兒童醫學中心的高偉教授介紹了他們1986年12月至1999年8月應用球囊瓣膜成形術（PBAV）治療27例主動脈瓣狹窄（AS）患兒的情況。27例均經臨床、心電圖、X線胸片、超聲心動圖及心導管造影檢查，其中男20例，女7例；年齡2.5～12歲，平均（6.09±2.26）歲。經隨訪27例PBAV后無一例有輕度以上主動脈返流及其它任何并發癥（包括股動脈損傷）。他介紹說，先天性主動脈瓣狹窄約占先心病的3%～6%，其臨床表現重則可出現左心功能不全、心絞痛、暈厥及猝死等，輕則因癥狀不明顯無需手術。目前外科在治療小兒AS方面尚無良好、成熟手段。由于介入材料的改進，球囊擴張根治或姑息治療小兒甚至新生兒AS已成為現實。而且PBAV后再狹窄和AI發生率與外科瓣膜切開術后基本相同。目前認為當跨主動脈△P>50mmHg時，且心排量正常時，無輕度以上AI可作為球囊擴張的指征。他強調，PBAV術并發癥遠較肺動脈瓣膜球囊成形術為多，如主動脈返流、局部血管損傷、栓塞、左室及主動脈穿孔、心律失常及出血等，并有一定的危險性（死亡率約4%），而且操作也有一定難度。本組無一例死亡，也無其他并發癥，他們認為，規范的操作及圍術期監護十分重要。他們的經驗是：(1)左右心插管后需給予肝素抗凝及預防性抗生素。(2)球囊擴張導管到位。(3)球囊擴張前需應用二氧化碳反復充盈及吸癟球囊，以防球囊破裂造成空氣栓塞。(4)球囊擴張時需使球囊中央跨于狹窄的主動脈瓣口，擴張至吸癟總時間應小于10s。擴張前適當提高心率至100次/min分以上，以防擴張時心率驟降。同時，需準備阿托品等升心率藥及其他搶救措施。本組中有一例病兒球囊擴張時發生心跳驟停，經胸外按摩及迅速吸癟球囊并撤出，心率恢復。(5)對嚴重AS病兒，可采取逐級球囊擴張法；對年長兒及青少年瓣環較大者，可以雙球囊進行擴張。本組病例中有2例應用雙球囊法。(6)對于重癥AS，左室順應性不良者，需慎用球囊擴張術。因其?？芍滦奶E?；蛐g后低心排。10外科手術治療廣東省心血管病研究所張智偉教授介紹說，冠狀動脈瘺發病率占先心病的0.2%～0.4%。其中右冠狀動脈瘺占51%，左冠狀動脈瘺占36.6%，雙冠狀動脈瘺占5.5%，副冠狀動脈瘺占2.2%，未確定者占4.7%。絕大多數兒童患者可以沒有任何臨床癥狀，常在體檢時發現有心臟雜音，也有以感染性心內膜炎為首發表現就診者。20歲以后80%的患者會出現乏力、呼吸困難、胸痛及心功能衰竭等。晚期易出現瘺管破裂、急性心肌梗死等。一般冠狀動脈瘺自行閉合僅有1%的可能性。因此，目前認為即使無明顯的臨床癥狀，也應早期診斷，擇期根治。外科手術治療本病效果確切，，但創傷大，術后恢復時間相對較長。自1983年ReidyJF等首次采用介入方法成功堵閉冠狀動脈瘺以來，不斷有應用彈簧圈、可脫卸球囊、聚乙烯泡沫、蘑菇傘及其他堵閉裝置堵閉冠狀動脈瘺的成功報道。目前，一般以彈簧圈、蘑菇傘堵閉器最為常用。一般認為，介入治療的適應證為：易于安全