中醫藥對病因病機認識及治療進展

美國著名的心臟病科學家布雷南瓦爾德于2003年提出。心力衰竭,心臟病最后的大戰場。高度概括了目前所面臨的心力衰竭診治的挑戰。隨著現代醫學對充血性心力衰竭機制認識的不斷深入,目前認為導致心力衰竭發生發展的基本機制是心室重塑。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)和交感神經系統的過度活化在心肌重塑中起關鍵作用,血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)兩大神經內分泌抑制劑在心力衰竭的治療中提早應用意義重大,明顯改善遠期預后。盡管如此心力衰竭仍有很高的致殘率和病死率。近年來中醫藥治療本病也取得了很大進步,現將中醫對病因病機認識及治療進展綜述如下。1從痰邪病、痰瘀和腎陰相連合的方法認識中醫文獻無心力衰竭病名,但從其臨床表現看,當屬于心悸、喘證、水腫、瘀證、痰飲等范疇。中醫認為本病的發生主要是臟腑的虛損,病位在心,并與肺脾腎密切相關,病理特點是本虛標實,心氣陽虛為本,血瘀水停為標。近年來中醫對病因病機認識基本趨于一致,但仍各有側重。多數學者認為心氣虛衰是發病基礎,貫穿于發生發展的始終,血瘀是中心病理環節,水飲則是主要病理產物,三者互為因果,形成惡性循環,致使病情復雜,病程纏綿。杜惠芳等認為痰邪內伏是基本病機,痰可使慢性心力衰竭的虛、瘀、水進一步加重,而這三者又為痰的生成創造了條件。如此反復形成惡性病理循環,使慢性心力衰竭病情逐漸加重。李紹敏認為心力衰竭三大主癥(呼吸困難、乏力、水腫)均與腎虛有關。腎為五臟之本,元氣之根,命門所在,精氣所藏,主水、主納氣。血脈雖為心所主,但推動血液運行的心氣則有賴于腎之化生。腎氣虧虛不僅心氣化源不充,鼓動血脈無力,且因不能納氣歸元而直接導致喘促;腎陽衰微,氣化失司,水濕內停,故水腫腰以下甚,腎為作強之官,人的精力和體力為腎陽的作用,腎陽不足則體力下降,疲乏無力。因此本病涉及心腎兩臟而以腎虛為本。張持認為心力衰竭所致的水鈉潴留,不管其具體機制如何,都是通過腎臟而實現的,腎陽在水液代謝過程中起著極其重要的作用,生理狀態下的心陽腎陽相溫相助,心陰腎陰相滋相煦,病理狀態下心腎兩臟相互制約,相互影響,心病及腎、腎病及心,最終導致心腎懼病。基于以上認識,常用治療方法有補益心氣法、益氣活血法、益氣養陰法、益氣溫陽法、溫陽利水法、瀉肺利水法、活血化瘀法等。在治療方面,又有以一方為主加減治療、專方專藥治療和中藥注射劑治療3種情況。2治療2.1治對中藥學中其他賀麗娜自擬防己茯苓湯溫補心陽,健脾化濁,活血利水,方中桂枝溫心陽,通血脈,化氣行水;木防己利水消腫;黃芪、黨參、茯苓健脾益氣;丹參活血化瘀;酸棗仁、大棗養心安神。肢冷畏寒明顯加附子、人參益氣強心;血瘀明顯加桃仁、當歸活血化瘀,宣通血脈。王雙乾自擬心衰飲(黃芪、高麗參、附子、桂枝、葶藶子等,隨癥加減)治療心力衰竭32例,總有效率96.8%。納建華自擬強心湯(人參、丹參、附子、茯苓等,隨癥加減)治療46例,療效滿意。陳一峰用生脈散合苓桂術甘湯(生曬參、麥冬、五味子、桂枝、茯苓、白術、丹參、炙干草)加味治療,陽虛甚者加附子,喘甚加葶藶子,心悸加酸棗仁,腹脹加厚撲、陳皮,水腫加澤瀉、車前子,血壓低加黃芪,血壓高者加天麻、勾藤。龐敏等在西藥常規治療的基礎上,應用中藥(人參、黃芪、黨參、炙附子、紅花、當歸、五加皮、葶藶子、大腹皮),伴咳喘加桔梗、杏仁、款冬花;伴感染加金銀花、魚腥草;伴水腫加茯苓皮、豬苓;瘀血重加丹參。方中人參具有增加冠脈血流量,降低心肌耗氧量,改善心肌能量代謝,清除氧自由基,保護心肌功能;黃芪可抑制磷酸二酯酶及其激活劑,調節蛋白的活性,加強心肌細胞興奮-收縮,產生強心作用;附子、五加皮改善微循環,提高腎灌流量;葶藶子強心利尿;茯苓、大腹皮、豬苓改善腎血流,利尿;桔梗、杏仁、款冬花止咳化痰,茯苓皮、丹參降低血黏度。陳繼紅等認為心力衰竭以水濕為病,強調利水滲濕是主要環節,提出溫陽化氣,調暢氣血,調暢三焦,宣氣利水等清利水濕4法,分別治療腎虛不主氣化,水液不行;陽虛水泛,水氣凌心;肝郁氣滯,水瘀交濁;濕濁彌漫三焦;濕邪阻遏氣機,表里皆有濕停或內有水濕,兼有表氣不通之證。2.2腎功能及心功能疾病鄧鐵濤根據其“五臟相關”“痰瘀相關”的學術思想,認為心力衰竭病機關鍵點為心陽虛衰,治療應溫補陽氣,因此研制出暖心膠囊益氣暖心,通陽行瘀。方中人參為主藥,培元益氣;附子溫陽;苡仁、茯苓健脾利水;半夏、橘紅通陽化痰;三七功主活血,但與人參同科,也有益氣強心作用,組成以補虛為主、標本兼顧之劑,臨床療效滿意。茯苓改善腎血流,利尿;桔梗、杏仁、款冬花止咳化痰,茯苓皮、丹參降低血黏度。李紹敏自擬補腎強心方,方中仙靈脾溫補腎陽,益精氣,堅筋骨,補腰膝,強心力;補骨脂補腎助陽,納氣平喘;肉蓯蓉養命門,滋腎氣,補精血;山萸肉、熟地滋補肝腎,益精養血;葶藶子瀉肺平喘、利水消腫。全方溫腎納氣,陰中求陽,補腎強心。蔡輝等研究發現以補腎藥物為主組成的“鹿角方”具有逆轉壓力負荷,增加大鼠心肌纖維化的作用,并且臨床使用可逆轉左室肥厚及降低血漿心鈉素、血管緊張素Ⅱ水平。趙海濱等擬健心湯(黃芪30g,太子參20g,熟地10g,仙茅10g,紅花20g,川芎15g,葶藶子20g,茯苓20g,香附10g,桂枝10g),能有效降低心力衰竭患者血清腫瘤壞死因子-α(TNT-α)、IL-6、NO濃度,增加左室射血分數,減小左室舒張末期容積和左房內徑,改善心室重構而抗心力衰竭。楊帆等應用芪藶膠囊(黃芪、人參、附子、丹參、葶藶子、澤瀉、玉竹、桂枝、紅花、五加皮、陳皮)治療本病,研究表明,芪藶膠囊增加心肌收縮力、心排血量和腎血流量,降低血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平,減輕心室重構。朱紅俊等自擬益氣通陽利水方(黃芪15g~30g,太子參10g~15g,丹參10g,白術10g~15g,陳皮10g,桂枝6g~12g,茯苓9g,澤瀉9g,甘松9g),在西藥治療基礎上加用本方治療,并與西藥治療對照,隨訪21個月或至患者死亡,監測血漿血漿腦鈉肽(BNP)水平,結果表明,隨訪期間治療組BNP水平穩定在較低水平,且無一例死亡,證明益氣通陽利水方對心力衰竭患者預后有積極作用。2.3治療心功能疾病葛根素是中藥葛根的有效成分之一黃酮。黃酮抗心肌缺血,保護心肌再灌注損傷,在減低心臟負荷的同時減慢心率,降低心肌氧耗,并且具有獨特的α受體阻滯劑和神經內分泌功能且無明顯負性肌力作用。葛根素具有擴冠、抗心肌缺血、抗過氧化、保護血管內皮的作用,對神經內分泌及細胞因子的異常改變有明顯抑制作用,在改善心力衰竭患者血流動力學及心功能的同時,改善心力衰竭患者神經內分泌狀態及血管內皮系統功能紊亂。通過6min步行試驗(6MWT)證明可明顯改善心功能,增加運動耐量。李丹萍等應用黃芪注射液合丹參注射液觀察到黃芪注射液擴張冠脈改善心肌供血,減輕心肌細胞凋亡的誘發因素,提高超氧化物歧化酶(SOD)活性,清除氧自由基,對心肌有非洋地黃正性肌力作用,并使心肌耗氧量減少,抑制重塑。丹參對重要臟器缺血再灌注損傷有保護作用,減輕氧自由基的脂質過氧化,有效清除氧自由基,防止細胞缺血再灌注期的鈣超載,保護細胞膜,抗凝擴張血管和改善微循環。嚴萍萍等觀察到黃芪注射液可使腎素、血管緊張素和腦納素水平下降,左室射血分數、心臟指數升高比對照組更明顯,說明黃芪可改善神經內分泌。李慶海等及左玉潭分別研究參麥注射液、生脈注射液,提示均可增強心肌收縮力,改善心肌耐缺氧能力,提高射血分數及心臟指數,有效改善患者心功能,通過提高迷走神經張力,抑制交感神經張力,改善自主神經調節的平衡性,而顯著改善心力衰竭患者的心率變異性,降低猝死率,減少嚴重心臟事件,改善患者預后。鄭艷秋用參麥注射液杏丁注射液并用治療心功能不全20例,杏丁注射液主要成分為銀杏總黃酮,能增加冠脈血流量,降低心肌耗氧量,顯著改善微循環,抑制血小板聚集。參麥注射液由紅參、麥冬組成,補氣養陰,抑制血管內斑痕形成,提高耐疲勞能力,二藥合用顯著改善心力衰竭患者臨床癥狀,提高患者生存質量。3中草藥治療慢性心力衰竭的臨床研究心力衰竭的中醫病機可以概括為:心氣虛-血瘀-水停-陽虛(包括心陽腎陽),這一病機與現代醫學心力衰竭的神經內分泌機制(心功能不全-神經內分泌激活-心室重構-心功能不全加重)雖分屬不同的理論體系,但在一定程度上有異曲同工之妙。治療上益氣為根本,溫陽、利水、健脾、化痰、活血。大量研究表明糾正心力衰竭時血流動力學異常,緩解癥狀的短期治療并不能改善患者的長期預后和降低病死率。因此,包括病因治療,調節心力衰竭代償機制,減少其負面效應,如拮抗神經體液因子的過度