自查報(bào)告第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性編號(hào)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則自查情況達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)一醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。C1．醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。C2．衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于∶1。C3．病房護(hù)士與開放床位之比應(yīng)不低于∶1。C4．在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%。C5．全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1％。B1．臨床科室主任具有正高職稱≥90%。B2．護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者≥50%。B3．平均住院日≤12天。B4.保持適宜的床位使用率≤93%。B5.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位的申請(qǐng)記錄A1.醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。C1．有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。C2．急診科獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。C3．重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%～5%。C4．醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。B符合“Ｃ”，并重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學(xué)床位，重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的5%～8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者≥80%。A符合“Ｂ”，并重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位≥8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者≥90%。臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。C1．診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。C2.一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期三級(jí)醫(yī)院評(píng)審時(shí)的層次。（提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種）B1.符合“Ｃ”，并有省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)專科。A1.符合“Ｂ”，并有衛(wèi)生部批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)專科。醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。C1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。B1．符合“Ｃ”，并醫(yī)技科室主任具有正高職稱＞70%。B2．符合“Ｃ”，并醫(yī)技科室實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。B3．符合“Ｃ”，并有省級(jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)專科。A符合“Ｂ”，并有國(guó)家級(jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)專科。二醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。C1．醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。C2．有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。C3．參加并完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目，有評(píng)審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜巍①Y金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。（3）開展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項(xiàng)目。B1．符合“Ｃ”，并有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施。B2．符合“Ｃ”，并評(píng)審前三年所參與或開展的各類社會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)。C1．符合“Ｂ”，并深化公立醫(yī)院改革取得成效。C2．符合“Ｂ”，并社會(huì)調(diào)查滿意度高。按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。C1．具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)。C2．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、具體實(shí)施方案，包括：師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間等支持細(xì)則。C3．課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求。C4．嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期評(píng)估總結(jié)。B符合“Ｃ”，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見和建議。A符合“Ｂ”，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。C1．根據(jù)衛(wèi)生部《臨床技術(shù)操作規(guī)范》（）、《臨床診療指南》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)﹝2006﹞139號(hào)；）、《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)﹝2009﹞99號(hào)；）和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。C2．根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。C3．醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。C4．根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)﹝2011﹞55號(hào)；）及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)制定本院護(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。B符合“Ｃ”，并有專門部門和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)。A1．符合“Ｂ”，并開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。A2．符合“Ｂ”，心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)實(shí)行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。A3．符合“Ｂ”，有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)。C1．對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。C2．對(duì)影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。C3．有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施。B符合“Ｃ”，并A1．符合“Ｂ”，并門診等候時(shí)間縮短，無排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象。A2．符合“Ｂ”，A3．符合“Ｂ”，近五年患者平均住院天數(shù)有降低趨勢(shì)。按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)﹝2009﹞232號(hào)；）和《國(guó)家基本藥物處方集》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)﹝2009﹞232號(hào)；）及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。C1．有貫徹落實(shí)《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。C2．有專門人員定期對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。B符合“Ｃ”，并有主管職能部門定期對(duì)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。A1．符合“Ｂ”，并A2．符合“Ｂ”，對(duì)享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國(guó)家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。C1．有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。C2．特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模≤10%。B1．符合“Ｃ”，并特需門診量不超過專家門診量10%。B2.符合“Ｃ”，并住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤7%。A1．符合“Ｂ”，并特需門診總量占總門診量≤5%。A2．符合“Ｂ”，住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤5%。三承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）C1．支援下級(jí)醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。C2．有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。C3．針對(duì)受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在一、二級(jí)專業(yè)中選擇2～3個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4．參與支援下級(jí)醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。B符合“Ｃ”，并主管部門加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。A符合“Ｂ”，并通過三年對(duì)口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級(jí)甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點(diǎn)專科建設(shè)取得顯著成效。承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。C1．對(duì)政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。C2．有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項(xiàng)目的實(shí)施計(jì)劃，并組織實(shí)施。C3．有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計(jì)服務(wù)一年”的明確規(guī)定。C4．到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥60%。B1．符合“Ｃ”，并主管職能部門加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對(duì)培養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)。B2．符合“Ｃ”，有完整的項(xiàng)目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和評(píng)價(jià)等。B3．符合“Ｃ”，到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥70%。A1．符合“Ｂ”，并到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥90%。A2．符合“Ｂ”，有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項(xiàng)目實(shí)施效果良好，受訓(xùn)學(xué)員滿意度高，獲得各級(jí)政府肯定或表?yè)P(yáng)、獎(jiǎng)勵(lì)等。根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》（主席令第17號(hào)；）和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》（國(guó)務(wù)院令第376號(hào)；）等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。C1．有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。C2．有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。C3．對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。C4．對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無害化處置。C5．有傳染病預(yù)檢、分診制度，對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。C6．有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。C7．B符合“Ｃ”，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報(bào)告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。A符合“Ｂ”，并主管部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ＝⒃呵凹本扰c院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。C1．有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。C2．有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。C3．醫(yī)院急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。B1．符合“Ｃ”,有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療。B2．符合“Ｃ”,有“綠色通道”病情分級(jí)和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。（2）特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。（3）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。A符合“Ｂ”，并主管職能部門對(duì)急診綠色通道實(shí)施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。C1．有針對(duì)本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開展健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢等公益性活動(dòng)。C2．有接受各級(jí)行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會(huì)公益活動(dòng)。C3．醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志。B符合“Ｃ”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對(duì)開展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動(dòng)有定期效果評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。A符合“Ｂ”，并醫(yī)院達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。1．3．6在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。1．3．6．1在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。C在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，有完整的相關(guān)資料。B符合“Ｃ”，并主管部門對(duì)雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評(píng)價(jià).A符合“Ｂ”，并轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會(huì)制度，加強(qiáng)協(xié)作，共同改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作。1．3．7根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》（主席令第15號(hào)；；自起施行）與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。1．3．7．1根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。C1．有向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報(bào)送工作。C2．有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施。B符合“Ｃ”，并落實(shí)信息報(bào)送前的審核程序，實(shí)行信息報(bào)告問責(zé)制。A1．符合“Ｂ”，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計(jì)部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：（1）未發(fā)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)信息錯(cuò)誤。（2）未出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。四應(yīng)急管理遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。C1．各級(jí)各類人員了解國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。C2．醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù).C3．根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。C4．根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。C5．有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。B1．符合“Ｃ”，有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。B2．符合“Ｃ”，A符合“Ｂ”，并對(duì)參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。C1．有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。C2．有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。C3．主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。C4．有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。C5．醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。C6．有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。C7．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。B1．符合“Ｃ”，有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。B2．符合“Ｃ”，有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。B3．符合“Ｃ”，應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個(gè)方面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。A1．符合“Ｂ”，有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。A2．符合“Ｂ”，有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略.C組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。B符合“Ｃ”，并有災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施A符合“Ｂ”，并定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。編制各類應(yīng)急預(yù)案。C1．根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。C2．制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。C3．有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。B符合“Ｃ”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。A符合“Ｂ”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。C1．醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。C2．各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。C3．有開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案的應(yīng)急演練。B1．符合“Ｃ”，B2．符合“Ｃ”，相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。B3．符合“Ｃ”，有應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。B4．符合“Ｃ”，A符合“Ｂ”，并應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到100%。1．4．4．2醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對(duì)策。C1．有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。C2．明確應(yīng)急供電的范圍、實(shí)施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ＩＣＵ等主要場(chǎng)所應(yīng)急用電。C3．配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個(gè)病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。C4．員工都應(yīng)知曉停電時(shí)的對(duì)策程序B1．符合“Ｃ”，對(duì)本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗(yàn)，并有記錄。B2．符合“Ｃ”，對(duì)突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。B3．符合“Ｃ”，定期檢查接地系統(tǒng)，對(duì)手術(shù)室、ＩＣＵ、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護(hù)記錄。A1．符合“Ｂ”，供電部門24小時(shí)值班制，有完整的交接班記錄。A2．符合“Ｂ”，有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時(shí)間精確到分，有處理人員的簽名。A3．符合“Ｂ”，有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。1．4．5合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。1．4．5．1制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。C1．有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃。C2．有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。C3．有必備物資儲(chǔ)備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。B1．符合“Ｃ”，應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保效期，自查有記錄。B2．符合“Ｃ”，現(xiàn)庫(kù)存的儲(chǔ)備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲(chǔ)備。B3．符合“Ｃ”，有主管職能部門監(jiān)管記錄。A符合“Ｂ”，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。五、臨床醫(yī)學(xué)教育教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育的要求。教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育要求，承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，具備研究生學(xué)位授權(quán)點(diǎn)。C醫(yī)院具有能夠承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施，符合教育部對(duì)三級(jí)醫(yī)院的教學(xué)要求。B符合“Ｃ”，并具備參與或承擔(dān)高等學(xué)校教材（教科書）編撰工作能力，并已出版，或被指定為省級(jí)臨床專科技術(shù)培訓(xùn)中心或基地。A1．符合“Ｂ”，為國(guó)家級(jí)臨床專科技術(shù)培訓(xùn)中心或基地。A2．符合“Ｂ”，能夠獨(dú)立承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，有研究生學(xué)位授權(quán)點(diǎn)，并已有畢業(yè)學(xué)員。承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。C1．完成本科及以上臨床教學(xué)工作，通過歷次教學(xué)評(píng)估。C2．有支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度。C3．有專門部門和專職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。C4．有相應(yīng)專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職教師。5．有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量等相關(guān)資料。B1．符合“Ｃ”，對(duì)所承擔(dān)的教學(xué)工作有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)，有可追溯的記錄B2．符合“Ｃ”，為大學(xué)附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院，并承擔(dān)連續(xù)5屆本科醫(yī)學(xué)教育工作。B3．符合“Ｃ”，獨(dú)立承擔(dān)碩士研究生教育。A符合“Ｂ”，并獨(dú)立承擔(dān)博士研究生教育。承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。C1．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)施方案，提供相應(yīng)培訓(xùn)條件及資金支持。C2．有專職人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作。B1．符合“Ｃ”，有主管職能部門和專人負(fù)責(zé)對(duì)培訓(xùn)工作定期督查、督教。B2．符合“Ｃ”，為省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地。B3．符合“Ｃ”，有年度承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)科、數(shù)量及檔案管理等相關(guān)資料。A1．符合“Ｂ”，能夠承擔(dān)同級(jí)（三級(jí)）醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)任務(wù)。A2．符合“Ｂ”，有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結(jié)評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作。開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。C1．有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。C2．B1．符合“Ｃ”，有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。B2．符合“Ｃ”，有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。B3．符合“Ｃ”，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率≥90%。B4．符合“Ｃ”，每年承擔(dān)省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目≥5個(gè)。A1．符合“Ｂ”，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率≥95%。A2．符合“Ｂ”，每年承擔(dān)國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目≥5個(gè)。指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。C1．有承擔(dān)指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平的相關(guān)規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。C2．有指定部門和人員對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。C3．有年度下級(jí)醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、學(xué)科等相關(guān)資料B1．符合“Ｃ”，選派醫(yī)務(wù)人員、管理人員參與支援農(nóng)村、支援西部及社區(qū)工作，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員。B2．符合“Ｃ”，有選派援助人員名單、學(xué)科及援助項(xiàng)目等相關(guān)資料。A1．符合“Ｂ”，有推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)項(xiàng)目及效果評(píng)價(jià)。A2．符合“Ｂ”，對(duì)援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)。六科研及其成果推廣有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。C1．有科研工作管理制度。C2．有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的具體措施。C3．有科研經(jīng)費(fèi)支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施。C4．有專門部門和人員對(duì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作進(jìn)行管理。B1．符合“Ｃ”，有省級(jí)的重點(diǎn)學(xué)科或省級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室。B2．符合“Ｃ”，醫(yī)院設(shè)立科研支持基金和鼓勵(lì)性科研的經(jīng)費(fèi)相關(guān)資料。B3．符合“Ｃ”，對(duì)科研工作有監(jiān)管，有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)，有記錄A1．符合“Ｂ”，有國(guó)家級(jí)的重點(diǎn)學(xué)科或國(guó)家級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室或國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)。A2．符合“Ｂ”，醫(yī)院年度科研經(jīng)費(fèi)與醫(yī)院總體收入增長(zhǎng)同步承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。．6．2．1承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)，并取得研究成果C1．C2．有科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級(jí)或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量）與醫(yī)院開放床位比例（如每百?gòu)堥_放床位）、與在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護(hù)士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等）的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。C3．C4．醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥80%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。B1．符合“Ｃ”，B2．符合“Ｃ”，有省科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級(jí)或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員比例的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。B3．符合“Ｃ”，醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥90%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。A1.符合“Ｂ”，A2.符合“Ｂ”，有國(guó)家級(jí)科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級(jí)或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員比例的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。A3.符合“Ｂ”，臨床科研項(xiàng)目數(shù)量，占總項(xiàng)目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化情況。A4.符合“Ｂ”，醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥95%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效。醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效。C1．有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策。C2．十年內(nèi)醫(yī)院有自主創(chuàng)新的適宜技術(shù)得到推廣或院級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用或引進(jìn)技術(shù)提高臨床診療水平的案例。B符合“Ｃ”，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有省部級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的案例。A符合“Ｂ”，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有國(guó)家級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的案例。依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗(yàn)。．6．4．1依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗(yàn)。C1．有獲取國(guó)家藥物臨床相關(guān)機(jī)構(gòu)相關(guān)資質(zhì)的證明文件，并有相應(yīng)的專用床位、設(shè)施與設(shè)備。C2．能按照藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗(yàn)。C3．對(duì)研究人員的資質(zhì)與批準(zhǔn)程序有明確規(guī)定，要求知曉并做到。（1）（2）研究者應(yīng)向受試者說明經(jīng)倫理委員會(huì)同意的有關(guān)試驗(yàn)的詳細(xì)情況，并取得知情同意書。（3）研究者有義務(wù)采取必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。（4）研究者負(fù)責(zé)作出與臨床試驗(yàn)相關(guān)的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗(yàn)期間出現(xiàn)不良事件時(shí)得到適當(dāng)?shù)闹委煛4．臨床實(shí)驗(yàn)藥品管理規(guī)范。（1）臨床試驗(yàn)用藥品不得銷售。（2）試驗(yàn)用藥品的供給、使用、儲(chǔ)藏及剩余藥物的處理過程應(yīng)接受相關(guān)人員的檢查。（3）試驗(yàn)用藥品的使用記錄應(yīng)包括數(shù)量、裝運(yùn)，遞送、接受、分配、應(yīng)用后剩余藥物的回收與銷毀等方面的信息B1．符合“Ｃ”，研究者應(yīng)保證將數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、合法地載入病歷和病例報(bào)告表。B2．符合“Ｃ”，有主管的職能部門的監(jiān)管，記錄存在的問題與缺陷，有改進(jìn)意見。B3．符合“Ｃ”，研究者接受了申辦者派遣的監(jiān)察員或稽查員的監(jiān)察和稽查及藥品監(jiān)督管理部門的稽查和視察，有改進(jìn)意見與要求的記錄A符合“Ｂ”，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有三項(xiàng)完整、規(guī)范的臨床試驗(yàn)案例及相關(guān)資料第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。C1．醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)等預(yù)約形式。C2．門診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)。C3．出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。B符合“Ｃ”，并專家門診、專科門診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)A符合“Ｂ”，并有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。C1．有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。C2．有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。C3．有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開的醫(yī)療信息。C4．有出診醫(yī)師管理措施，變動(dòng)出診時(shí)間提前公告。C5．醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程。B1．符合“Ｃ”，有信息化預(yù)約管理平臺(tái)。B2．符合“Ｃ”，有專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作。B3．符合“Ｃ”，對(duì)中長(zhǎng)期預(yù)約號(hào)源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。A1．符合“Ｂ”，不斷提高預(yù)約就診比例，門診預(yù)約率達(dá)到門診量50%以上。A2．符合“Ｂ”，對(duì)預(yù)約診療情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作。建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)C1．與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)范，有流程。C2．有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議。C3．規(guī)范開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診工作。C4．轉(zhuǎn)診預(yù)約患者攜帶轉(zhuǎn)診全面病歷資料。B1．符合“Ｃ”，有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。B2．符合“Ｃ”，信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。A符合“Ｂ”，并對(duì)預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作。二、門診流程管理優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。C1．門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷。C2．有門診管理制度并落實(shí)。C3．有各種便民措施。C4．有縮短患者等候時(shí)間的措施。C5．有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。B1．符合“Ｃ”，針對(duì)門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有措施保障門診診療的秩序和連貫性B2．符合“Ｃ”，有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診分層掛號(hào)、或科室、診室直接掛號(hào)、繳費(fèi)或自助掛號(hào)、繳費(fèi)等服務(wù)。B3．符合“Ｃ”，切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處置制度。A符合“Ｂ”，并門診管理工作有分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。C1．以多種方式向患者提供出診信息，并及時(shí)更新。C2．醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者。C3．有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。B1．符合“Ｃ”，醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。B2．符合“Ｃ”，有獎(jiǎng)懲措施和考核機(jī)制不斷提高醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診率。A1．符合“Ｂ”，開展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷完善門診服務(wù)。A2．符合“Ｂ”，醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合C1．有門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)措施。C2．有醫(yī)療資源調(diào)配方案。C3．有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制。B1．符合“Ｃ”，門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號(hào)現(xiàn)象。B2．符合“Ｃ”，普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告。A符合“Ｂ”，并有門診就診情況分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。C1．有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。C2．有確保應(yīng)急預(yù)案及時(shí)啟動(dòng)、快速實(shí)施的程序與措施。B1．符合“Ｃ”，有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識(shí)別預(yù)警信息。B2．符合“Ｃ”，工作人員能夠及時(shí)識(shí)別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報(bào)告和處理流程。A1．符合“Ｂ”，根據(jù)預(yù)警級(jí)別，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，有案例證實(shí)在啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門能積極響應(yīng)。A2．符合“Ｂ”，有應(yīng)急事件分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理。有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，并取得成效。C有相關(guān)制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，診療范圍明確，各科職責(zé)清楚。B符合“Ｃ”，并有保障多學(xué)科綜合門診出診醫(yī)師數(shù)量和質(zhì)量的措施。A符合“Ｂ”，并有多科綜合門診成效分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)綜合門診質(zhì)量。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診C醫(yī)院績(jī)效考評(píng)和分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤。B1．符合“Ｃ”，醫(yī)院開放節(jié)假日門診，夜間門診，實(shí)行無休日門診。B2．符合“Ｃ”，有措施使門診資源利用率最大化。A符合“Ｂ”，并有門診服務(wù)監(jiān)管評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診服務(wù)質(zhì)量。三、急診綠色通道管理急診科設(shè)置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)﹝2009﹞50號(hào)；）的基本要求。人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備滿足急診綠色通道要求，實(shí)行7×24小時(shí)服務(wù)。急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，實(shí)行7×24小時(shí)服務(wù)。C1．急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。C2．急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，滿足綠色通道要求。C3．急診科、急診檢驗(yàn)、影像檢查、藥劑科等實(shí)行7×24小時(shí)服務(wù)。B符合“Ｃ”，急診科有單獨(dú)的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰。A符合“Ｂ”，并急診科有完善的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室，滿足急診危重病人搶救需要.急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員C1．急診醫(yī)師、急診護(hù)士配置滿足急診工作需要。C2．急診醫(yī)師、急診護(hù)士經(jīng)過急診專業(yè)訓(xùn)練，掌握危急重癥搶救技能，具備獨(dú)立搶救工作能力。B符合“Ｃ”，并醫(yī)護(hù)人員定期技能再培訓(xùn)，不斷提高急診搶救水平。A符合“Ｂ”，并有急診醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核機(jī)制。加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。（★）C1．有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。C2．落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。C3．落實(shí)急會(huì)診制度，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治。C4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。B符合“Ｃ”，A符合“Ｂ”，有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對(duì)接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（★C1．建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。C2．有重點(diǎn)病種患者緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。C3．重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)。B符合“Ｃ”，有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施A符合“Ｂ”，持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)病種急診服務(wù)有成效。根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。C1．醫(yī)院有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案。C2．急診科有根據(jù)預(yù)案制定的大規(guī)模搶救工作流程。C3．相關(guān)職能部門、醫(yī)務(wù)人員和工作人員熟悉本部門、本人在應(yīng)急醫(yī)療救援中的角色和崗位職責(zé)。C4．大規(guī)模搶救工作由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)，由職能部門具體組織實(shí)施和協(xié)調(diào)。B符合“Ｃ”，有大規(guī)模搶救登記與總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改進(jìn)措施。A符合“Ｂ”，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理有成效。四住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。C1．執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。C2．有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)。C3．能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。C4．有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。B1．符合“Ｃ”，有對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。B2．符合“Ｃ”,A符合“Ｂ”，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程有成效。為急診患者入院制定合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。C1．有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。C2．危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。B符合“Ｃ”，職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施A符合“Ｂ”，持續(xù)改進(jìn)急診入院服務(wù)有成效。為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助。C1．辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，分時(shí)段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時(shí)服務(wù)。C2．有為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護(hù)行動(dòng)不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施。B符合“Ｃ”，職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A符合“Ｂ”，持續(xù)改進(jìn)入院服務(wù)有成效。加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。C1．轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。C2．經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。C3．有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。C4．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程。B符合“Ｃ”，職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A符合“Ｂ”，持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)有成效。加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度C1．有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)。C2．有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)。B1.符合“Ｃ”，患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施。B2.符合“Ｃ”，開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。B3.符合“Ｃ”，職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A符合“Ｂ”，持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意。保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意。C1．維護(hù)參保人員的權(quán)益，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息。C2．對(duì)于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)目應(yīng)事先征得參保患者的知情同意。B符合“Ｃ”，職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A符合“Ｂ”，持續(xù)改進(jìn)保障人員權(quán)益服務(wù)有成效。六患者的合法權(quán)益醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）C1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。C2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。C3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。B1,.符合“Ｃ”，患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。B2.符合“Ｃ”，職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A符合“Ｂ”，持續(xù)改進(jìn)有成效。應(yīng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄C1．醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬或授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。C2．相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求。B符合“Ｃ”，職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A符合“Ｂ”，持續(xù)改進(jìn)有成效。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。C1．對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。C2．醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。C3．對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。B符合“Ｃ”，職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A符合“Ｂ”，持續(xù)改進(jìn)有成效。開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意C1．有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。C2．有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的審核程序。C3．實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療實(shí)行個(gè)案全程管理。C4．參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書。B1.符合“Ｃ”，患者和近親屬充分參與診療決策。B2.符合“Ｃ”，有獨(dú)立的監(jiān)督部門對(duì)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療進(jìn)行全程監(jiān)督，并有效履行職責(zé)。A符合“Ｂ”，實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療項(xiàng)目檔案資料完整，對(duì)監(jiān)管情況有評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。C1．有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。C2．有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。C3．醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。C4．醫(yī)務(wù)人員自覺保護(hù)患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。B1.符合“Ｃ”，能盡量滿足患者合理的特殊需求。B2.符合“Ｃ”，有完善的保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機(jī)制。B3.符合“Ｃ”，有主管職能部門監(jiān)督檢查。A符合“Ｂ”，有監(jiān)管情況分析評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。七、投訴管理貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)﹝2009﹞111號(hào)；），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★）C1．有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。C2．有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。C3．有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行B1.符合“Ｃ”，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。B2.符合“Ｃ”，有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。B3.符合“Ｃ”，職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A符合“Ｂ”，持續(xù)改進(jìn)有成效。妥善處理醫(yī)療糾紛。（★）C1．有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。C2．有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。C3．相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。B1.符合“Ｃ”，以多種形式對(duì)相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育。B2.符合“Ｃ”，職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A1.符合“Ｂ”，建立發(fā)言人制度。A2.符合“Ｂ”，持續(xù)改進(jìn)有成效。公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。C1．通過各種形式，在顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。C2．有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程C3．規(guī)范投訴處理程序。B符合“Ｃ”，并建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料。A符合“Ｂ”，并定期對(duì)投訴資料進(jìn)行歸類整理、分析，提出改進(jìn)建議提供給相關(guān)管理部門和科室根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。C1．建立患者及員工投訴渠道。C2．有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。C3．根據(jù)投訴情況改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高管理水平B符合“Ｃ”，并將投訴與績(jī)效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評(píng)價(jià)相結(jié)合A符合“Ｂ”，并通過投訴管理，提高患者和員工對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的滿意率。對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有記錄C對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）。B符合“Ｃ”，并開展典型案例教育。A符合“Ｂ”，并有培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。八、就診環(huán)境管理為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。C1．有咨詢服務(wù)臺(tái)，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。C2．有醫(yī)院就診指南。C3．有醫(yī)院建筑平面圖。C4．有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識(shí)。C5．有說明患者權(quán)利的圖文介紹資料。C6．有殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車等設(shè)備，標(biāo)識(shí)醒目C7．有為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)。C8．有提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務(wù)的設(shè)施。C9．C10．有適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。C11．有通暢無障礙的救護(hù)車通道。C12．有電梯服務(wù)管理人員。C13．有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識(shí)。C14．醫(yī)院工作人員佩戴標(biāo)識(shí)規(guī)范，易于患者識(shí)別。B1．符合“Ｃ”，實(shí)行“首問負(fù)責(zé)制”。B2．符合“Ｃ”，A符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。C1．有明顯的識(shí)別與路徑標(biāo)識(shí)，尤其與急救相關(guān)的科室與路徑。C2．標(biāo)識(shí)用字規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。C3．有指定部門監(jiān)管。B符合“Ｃ”，并根據(jù)服務(wù)區(qū)域功能或路徑變化，及時(shí)變更標(biāo)識(shí)。A符合“Ｂ”，并標(biāo)識(shí)與服務(wù)區(qū)域功能或路徑完全相符。就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。C1．醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。C2．門診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。C3．有候診排隊(duì)提示系統(tǒng)。C4．有整潔寧?kù)o的住院病房，實(shí)際占地面積滿足住院診療要求C5．有衛(wèi)生洗浴設(shè)施，并配備應(yīng)急呼叫及防滑扶手裝置。C6．有安全、舒適的病房床單元設(shè)施和適宜危重患者使用的可移動(dòng)病床。C7．有安全管理、保潔管理措施。B符合“Ｃ”，并對(duì)醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護(hù)措施，保障就診住院環(huán)境處于良好狀態(tài)。A符合“Ｂ”，并醫(yī)療用房達(dá)到國(guó)家綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。C1．有私密性良好的診療環(huán)境。C2．在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。B1．符合“Ｃ”，多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。B2．符合“Ｃ”，有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場(chǎng)所。B3．符合“Ｃ”，職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)婦社發(fā)﹝2008﹞15號(hào)；）及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》（衛(wèi)婦社發(fā)﹝2009﹞48號(hào)；）。執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。C1．有執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計(jì)劃和具體措施。C2．有禁止吸煙的宣傳教育計(jì)劃并組織實(shí)施。C3．有禁止吸煙的醒目標(biāo)識(shí)。C4．對(duì)有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育。B符合“Ｃ”，并開展多種形式的戒煙咨詢服務(wù)。A符合“Ｂ”，并達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效C1．落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，醫(yī)院有具體措施。（1）要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是衛(wèi)生行業(yè)的立業(yè)之本,和諧的醫(yī)患關(guān)系之源,醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)必須首先從自身做起,發(fā)揮行業(yè)的優(yōu)良傳統(tǒng),采取有力措施,加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。（2）要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真按照法律法規(guī)職業(yè)臨床診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)開展各類診療服務(wù)。（3）要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要增強(qiáng)責(zé)任心,堅(jiān)決杜絕危及患者生命的重大醫(yī)療安全事故的發(fā)生。（4）要增進(jìn)醫(yī)患溝通。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要注重對(duì)患者的人文關(guān)懷,健全醫(yī)患的溝通渠道。（5）要規(guī)范投訴管理。各級(jí)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好投訴的管理,設(shè)立指定專門的部門處理患者的投訴,努力把矛盾糾紛化解在萌芽狀態(tài)。（6）要做好預(yù)約診療服務(wù)。各地要拓寬提供預(yù)約就診服務(wù)的途徑,運(yùn)用信息技術(shù)完善預(yù)約診療服務(wù),要?jiǎng)幽X筋想辦法讓群眾感覺到醫(yī)院看病就診更加方便。（7）要建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理機(jī)制預(yù)案。充分和各有關(guān)部門共同協(xié)調(diào),共同建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理平臺(tái),完善醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置預(yù)案;依法打擊醫(yī)鬧等違法犯罪行為,維護(hù)正常的診療秩序。（8）要建立醫(yī)療安全責(zé)任追究制度。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門要立即部署開展對(duì)本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全工作的自查自糾。（9）要做好宣傳工作。積極與新聞單位溝通,引導(dǎo)群眾理性對(duì)待可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療損害的糾紛,增進(jìn)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)學(xué)和醫(yī)療工作的支持。C2．開展相關(guān)的培訓(xùn)與教育。B符合“Ｃ”，并相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率≥90%。A符合“Ｂ”，并獲得省級(jí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進(jìn)單位。第三章患者安全對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。CB符合“Ｃ”，并對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等。A符合“Ｂ”，并對(duì)提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法，如在重點(diǎn)部門（急診、新生兒、ＩＣＵ、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理。在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。C1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。C2．C3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。B1．符合“Ｃ”，各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。B2．符合“Ｃ”，職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A符合“Ｂ”，并查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。C1．患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。C2．對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ＩＣＵ、急診、無名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。C3．對(duì)無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。C4．對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。B1．符合“Ｃ”，科室有轉(zhuǎn)科交接登記。B2．符合“Ｃ”，職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A符合“Ｂ”，并重點(diǎn)部門患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ＩＣＵ、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等。C1．對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。C2．至少在重癥醫(yī)學(xué)病房(ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。B1．符合“Ｃ”，對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。B2．符合“Ｃ”，職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A1．符合“Ｂ”，正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。A2．符合“Ｂ”，使用帶有可掃描自動(dòng)識(shí)別的條形碼“腕帶”識(shí)別患者身份。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。C1．有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。C2．醫(yī)務(wù)人員對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。B符合“Ｃ”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A符合“Ｂ”，并醫(yī)囑、處方合格率≥95%。在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)理人員應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記。有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。C1．有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。C2．醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。C3．下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記。B符合“Ｃ”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施A符合“Ｂ”，并醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效。接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。有危急值報(bào)告制度與處置流程。C1．有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。C2．接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。C3．醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。C4．相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。B1．符合“Ｃ”，職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。B2．符合“Ｃ”，信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示。A符合“Ｂ”，并有危急值報(bào)告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。三確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。C1．有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。C2．擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。B符合“Ｃ”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A符合“Ｂ”，并術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率100%。有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。C1．有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。C2．對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。C3．對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。C4．患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。B符合“Ｃ”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A符合“Ｂ”，并涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）C1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。C2．實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。C3．準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。C4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。B符合“Ｃ”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施A符合“Ｂ”，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。四執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施C1．（衛(wèi)通﹝2009﹞10號(hào)；；起實(shí)施）C2．手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。B符合“Ｃ”，并職能部門有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A符合“Ｂ”，并醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95%。醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。C1．對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。C2．有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。C3．B1．符合“Ｃ”，并職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。B2．符合“Ｃ”，并醫(yī)務(wù)人員洗手正確率≥90%。A符合“Ｂ”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。五特殊藥物的管理，提高用藥安全對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。C1．嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。C2．C3．相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。B符合“Ｃ”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A符合“Ｂ”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求。C1．對(duì)高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。C2．對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”C3．相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。B符合“Ｃ”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A符合“Ｂ”，并對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率100%。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。C1．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。C2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā)藥，確保給藥安全。C3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。C4．有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。C5．正確執(zhí)行核對(duì)程序≥90%。B1．符合“Ｃ”，并建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。B2．符合“Ｃ”，并臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。B3．符合“Ｃ”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A符合“Ｂ”，并正確執(zhí)行核對(duì)程序達(dá)到100%。六臨床“危急值”報(bào)告制度根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。C1．有臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。C2．醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。C3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。B符合“Ｃ”，并根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。A符合“Ｂ”，并職能部門定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）C1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。C2．接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。C3．醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。B符合“Ｃ”，并

信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。A符合“Ｂ”，并

有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。七防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生對(duì)患者進(jìn)行跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高危患者告知跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。C1．有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。C2．對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄。C3．主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。C4．C5．對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋等。C6．相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。B1．符合“Ｃ”，并有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。B2．符合“Ｃ”，并高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%。A符合“Ｂ”，并高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。八防范與減少患者壓瘡發(fā)生有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與工作流程。C有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。B符合“Ｃ”，并患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率≥95%。A符合“Ｂ”，并根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者安全。有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。C1．有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。C2．有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。C3．高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%。B1．符合“Ｃ”，并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。B2．對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施。A1．符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。A2．符合“Ｂ”，并高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。1．有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。2．護(hù)理人員掌握操作規(guī)范。符合“Ｃ”，并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。符合“Ｂ”，并落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。九妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）C1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。C2．有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。C3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。C4．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥10件。C5．醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。B1．符合“Ｃ”，并有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。B2．符合“Ｃ”，并有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。B3．符合“Ｃ”，并對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。B4．符合“Ｃ”，并每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥15件。B5．符合“Ｃ”，并全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。A1．符合“Ｂ”，并建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。A2．符合“Ｂ”，并每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥20件。A3．符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。C1．建立有醫(yī)務(wù)人員主