陳舊性colles骨折伴ssh畸形的治療

colt骨折在骨科臨床上相當常見。其中大部分可以通過復位和外部固定進行治療，恢復解剖關系和關節功能。然而，由于早期延遲和技術不當，由于骨折位置不足，術后手臂骨關節功能活動受到嚴重影響，沒有人能忽視。自1994年2月-2001年7月我科共收治陳舊性Ⅳ度Colles骨折并Madelung畸形患者共21例,經行髂骨移植術、功能鍛煉、中藥等治療,均取得較好療效,現報導如下。1lidstrom分類本組21例,男4例,女17例;年齡49～63歲,平均(54±4.9)歲;左8例,右13例;就診時間為傷后31～82d,平均(54±16.5)d,按Lidstrom分類,均為Ⅳ度(即嚴重畸形,背側成角大于15°,橈骨短12mm以上);按Knirk&Tupiter分級均為0級(即橈骨腕關節面平整,無塌陷)。2治療方法2.1橈骨遠端骨折線在局部浸潤麻醉下,于對側髂前上棘稍后方鑿取髂骨外板骨塊,根據術前測量結果,一般約2cm×1cm×0.5cm即可,適當修整后用生理鹽水紗布包裹備用。采用臂叢麻醉,上止血帶,常規消毒鋪巾;取橈骨遠端背側“L”形切口,長約5cm,依次切開皮膚、皮下組織及筋膜,將拇短伸肌和拇長展肌腱牽向掌橈側,指總伸肌腱牽向尺側,顯露骨折部。術中見橈骨遠端骨折線多已模糊,外骨痂量多少不一,遠折端向背橈側移位,橈骨莖突高于尺骨莖突,下尺橈關節脫位,多無骨碎片;術中用骨刀鑿開原骨折處,造成新鮮骨折創面,使骨折遠近端完全分離,手法復位橈骨遠端,用薄骨刀撬起骨折遠端,目測斷端骨缺損之間隙,且使植骨塊背側厚于掌側,足以糾正掌傾角的改變,將備好的髂骨適當修剪后植入,使橈骨莖突低于尺骨莖突1cm左右,腕背傾畸形糾正,且下尺橈關節復位,充填滿意后,用2枚直徑為1.5mm克氏針交叉固定骨折處及植骨塊,剪除多余部分針尾、折彎后埋于皮下,被動活動腕關節時骨折不移位,內固定不松動,止血、沖洗后逐層縫合皮下、皮膚,置膠片引流。2.2術后旋轉功能鍛煉術后常規運用抗生素預防感染,2周后拆線,患肢于屈肘90°、腕屈20°、前臂旋中位長臂石膏托外固定3周后改用前臂石膏托功能位固定3周即可拆除外固定,術后第1、4、7周依次進行手指、肘關節、腕關節及前臂旋轉功能鍛煉,中藥內服傷科接骨片,每次4片,每天3次,局部外用正骨水,每天2次。待骨折愈合后取出內固定。3骨性愈合時間本組21例手術切口均一期愈合,經隨訪1～4年,全部骨性愈合,愈合時間8～14周,平均11.3周。本組資料均采用配對計量資料t檢驗進行統計學分析處理。3.1橈骨短縮及腕關節橈偏畸形改善從正位X線片上測量尺、橈骨莖突之間的水平距離,21例術前平均為(-0.47±0.12)cm,術后平均為(0.66±0.35)cm,經統計學分析,有非常顯著性差異(P<0.01),表明橈骨短縮及腕關節橈偏畸形明顯改善。3.2組患兒腕關節背側傾斜畸形改善效果比較從側位X線片上測量手術前、后之掌傾角,21例術前平均為(-25.91±6.66)°,術后平均為(3.48±4.75)°,經統計學分析,有非常顯著性差異(P<0.01),表明腕關節背側傾斜畸形明顯改善。3.3術后平均旋轉位移從正位X線片上測量手術前、后之尺傾角,21例術前平均為(17.48±2.20)°,術后平均為(17.57±2.80)°,經統計學分析(P>0.05),差異無顯著性,表明外傷骨折后,橈骨遠端腕關節面在矢狀軸上未發生明顯旋轉移位,因此術后改觀也不明顯。3.4術后活動范圍單因素分析用帶量角器的兩腳規測量腕關節掌屈、背伸、橈偏、尺偏及前臂旋前、旋后活動范圍,本組21例術前諸方向平均活動范圍依次為:(2.38±7.18)°,(19.05±5.84)°,(16.90±5.58)°,(0.95±5.15)°,(17.38±8.57)°,(11.62±8.36)°,術后平均活動范圍依次為(23.57±5.84)°,(31.43±4.78)°,(25.71±3.96)°,(10.48±3.84)°,(52.14±12.31)°,(43.57±16.39)°,經統計學分析,有非常顯著性差異(P<0.01),表明諸向活動范圍均有不同程度的改善。4討論4.1尺、橈骨莖突間水平距離比較見表1Colles骨折多為腕關節背伸旋前位手掌部先著地摔傷所致,此時橈骨骨折遠端向背側和橈側移位,下尺橈背側韌帶撕裂、三角軟骨盤撕裂或尺骨莖突骨折致下尺橈關節脫位,X線片上可見尺骨莖突低于橈骨莖突,尺、橈骨莖突間水平距離為負(正常值為1～1.5cm),橈骨遠端腕關節面掌傾角變小甚至為負角,而尺傾角因橈骨遠端關節面在矢狀軸上未發生明顯旋轉移位故無明顯改變;若未能早期復位或復位欠佳,不能糾正橈骨骨折遠端的短縮橈偏移位、恢復掌傾角及下尺橈關節脫位,待骨折內血腫機化、纖維骨痂連接、并在此位置畸形愈合后,就會形成尺骨小頭突出、腕關節橈側偏斜的Madelung畸形,引起腕關節及前臂旋轉功能障礙,并給手法復位等治療造成極大困難。4.2正尺骨莖突間位置的確定及手術前后的穩定性差異的分析本手術成功之關鍵是術前準確的測量及植骨塊的位置、大小和形狀。術前在正、側位X線片上測量出尺、橈骨莖突間水平距離d(尺骨莖突高于橈骨莖突則d為正,反之則d為負)、掌傾角、尺傾角,正常尺、橈骨莖突間水平距離為1～1.5cm,(1-d)cm即為正位植骨塊的高度,并根據掌傾角的變化確定骨塊厚度,使之呈背側厚、掌側薄的楔形。術中鑿取髂骨塊后,按上述要求塑形植入即可。從本組病例中可以看出,手術前后之尺傾角與正常值并無顯著性差異,表明橈骨遠端關節面在矢狀軸上并未發生旋轉移位,因此術中不必過多考慮糾