病史采集評分原則及規定問診要點：(總分15分)一、問診內容(13分)１、現病史：根據主訴及有關鑒別詢問(7分)；２、有關病史(3分)；３、診療通過(3分)二、問診技巧(2分)１、條理性差、不能抓住重點-0.5分；２、沒有圍繞病情詢問-0.5分；３、問診語言不恰當-0.5分；４、暗示性問診-0.5分。規定：你作為住院醫師，按照原則住院病歷規定，圍繞以上主訴，請口述應如何詢問該患者現病史及有關病史的內容時間：準備3分鐘，口述回答7分鐘例一［簡要病史］男性，56歲，鞏膜、皮膚黃染一種月。［疾病診療］梗阻性黃疸(胰頭癌)［規定］請你按照原則住院病歷規定，圍繞以上主訴，請口述應如何詢問該患者現病史及有關病史的內容［試題答案］一、問診內容(一)、現病史1、根據主訴及有關鑒別詢問(7分)①有無肝炎接觸史，藥品中毒史2分②與否伴有腹痛或腰背痛2分③與否伴有食欲不振、消瘦及睡眠狀況1分④與否伴有皮膚瘙癢、二便顏色1分⑤結合中醫十問理解現在疾病的狀況1分2、診療通過(3分)①內科、傳染科診療狀況2分②影像學診療狀況1分(二)、有關病史(3分)①肝炎、肝硬變史1分②膽道疾病史1分③藥品過敏史1分二、問診技巧（一）條理性好、能抓住重點(1分)（二）圍繞病情詢問(0.5分)（三）問診語言恰當(0.5分)例二［簡要病史］女性，56歲，左膝關節痛，重復發作，加重3年［疾病診療］左膝骨關節炎［試題答案］一、問診內容(一)、現病史1、根據主訴及有關鑒別詢問(7分)①疼痛性質，誘因，與活動、氣候變化的關系2分②有無關節功效受限及程度2分③有無關節僵硬、局部紅腫、活動時伴響聲或磨擦感1分④與否伴有低燒盜汗，消瘦乏力等1分⑤結合中醫十問理解現在疾病的狀況1分2、診療通過(3分)①影像學檢查和化驗檢查成果1分②全身或局部用藥狀況及效果1分③局部理療狀況1分(二)、有關病史(3分)①膝關節外傷史，手術史1分②結核病史1分③風濕或類風濕病史1分二、問診技巧（一）條理性好、能抓住重點(1分)（二）圍繞病情詢問(0.5分)（三）問診語言恰當(0.5分)例三［簡要病史］男性,8歲,突發寒戰高熱，伴右膝關節腫痛三天［疾病診療］右膝化膿性關節炎［試題答案］一、問診內容(一)、現病史1、根據主訴及有關鑒別詢問(7分)①有無右膝外傷史2分②發熱高度，有無其它部位感染性疾病2分③右膝關節疼痛程度，與關節姿勢和活動的關系1分④有無游走性關節疼痛1分⑤結合中醫十問理解現在疾病的狀況1分2、診療通過(3分)①實驗室檢查狀況：血常規,血培養,關節液檢查等1分②影像學檢查：膝X線片1分③治療通過，用藥及療效1分(二)、有關病史(3分)①結核病及接觸史1分②風濕或類風濕病史1分③藥品過敏史1分二、問診技巧（一）條理性好、能抓住重點(1分)（二）圍繞病情詢問(0.5分)（三）問診語言恰當(0.5分)例三［簡要病史］女性,54歲,鞏膜皮膚進行性黃染一種月,陶土色大便10天［疾病診療］梗阻性黃疸［試題答案］一、問診內容(一)、現病史1、根據主訴及有關鑒別詢問(7分)①有無肝炎接觸史，藥品中毒史2分②與否伴有腹痛或腰背痛及發熱史2分③與否伴有皮膚瘙癢，尿色發黃2分④食欲，體重和睡眠狀況1分2、診療通過(3分)①內科、傳染科診療狀況2分②影像學診療狀況1分(二)、有關病史(3分)①肝膽系統疾病史1分②胃十二指腸病史1分③藥品過敏史1分備注：手術證明：壺腹周邊癌二、問診技巧（一）條理性好、能抓住重點(1分)（二）圍繞病情詢問(0.5分)（三）問診語言恰當(0.5分)例四［簡要病史］女性，44歲，右上腹痛，伴黃疸發熱2天。［疾病診療］膽總管結石并發感染［試題答案］一、問診內容(一)、現病史1、根據主訴及有關鑒別詢問(7分)①腹痛發作狀況(部位，性質與否向右肩部放射)2分②與否伴有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和二便顏色變化2分③發熱類型、程度，與否伴有寒戰1分④有無肝炎接觸史，藥品中毒史1分⑤結合中醫十問理解現在疾病的狀況1分2、診療通過(3分)①急診診治狀況1分②血尿便與黃疸有關的檢查成果1分③影像學診療狀況1分(二)、有關病史(3分)①肝膽系統疾病史1分②有無上腹部手術史1分③藥品過敏史1分二、問診技巧（一）條理性好、能抓住重點(1分)（二）圍繞病情詢問(0.5分)（三）問診語言恰當(0.5分)例五［簡要病史］男性,45歲,飽餐后突發上腹及腰背部疼痛6小時［疾病診療］急性胰腺炎［試題答案］一、問診內容(一)、現病史1、根據主訴及有關鑒別詢問(7分)①腹痛發作狀況：部位及放射部位、性質、程度2分②有無進食油膩飲食或飲酒史2分③與否伴有惡心、嘔吐、發熱、黃疸、腹脹2分④二便狀況1分2、診療通過(3分)①內科診治過程1分②血常規、淀粉酶檢查成果1分③影像學診療狀況1分(二)、有關病史(3分)①膽道系統疾患史1分②胃炎和潰瘍病史1分③酒精性肝病史及藥品過敏史1分二、問診技巧（一）條理性好、能抓住重點(1分)（二）圍繞病情詢問(0.5分)（三）問診語言恰當(0.5分)試題舉例女性，42歲，心悸胸悶陣作3年，加重1天。男性，60歲，肢體關節疼痛六個月。男性，50歲，頭暈重復發作5年，左側肢體無力1天。女性，18歲，經血淋漓不盡15天。男性，17歲，咳嗽、咳痰3天。男