外科安全警示教育1三季度不良事件概況3各類不良事件主要整改措施4近期杜絕重大隱患目錄CONTENTS

2三季度不良事件分析三季度不良事件概況三季度相關數據回顧2021年大外科7-9月份大外科不良事件統計（單位：例數）病區給藥錯誤非計劃拔管跌倒/墜床其他1病區

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7病區/

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4病區

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1（意外撞傷）902//合計三季度不良事件分析跌倒/墜床事件：1區:41床

趙某

女50歲

住院號：×××診斷：左肱骨下段骨折術后

骨性愈合2021年07月06日入院，18月前因外傷致左側肱骨下段骨折，在我院已行左側肱骨下端骨折切開復位內固定手術。既往體健,生活自理能力評分:100分(無需依賴),MORSE評分:0分（低危）,Caprini評分:1分(低危),Braden評分:23分。07月08日在臂叢阻滯麻醉下行左肱骨下段骨折內固定物取出術，17:00術畢回房，于晚上21:30如廁后突然頭暈跌倒在衛生間，患者面部受力著地，鼻梁處可見2cm傷口，跌倒時兒子在衛生間門口外，術后跌倒高風險，跌倒后協助坐輪椅到床邊攙扶上床測，血壓117/63mmHg，心率59次/分，脈氧98%，呼吸18次/分，患者鼻梁跌傷處予清創縫合，21:58由醫生護送患者急查鼻骨+顱腦CT檢查，示：鼻骨粉碎性骨折、鼻中隔骨折，予安慰患者，加強落實防跌倒措施。

二類二級不良事件三季度不良事件分析拔管事件：9區:唐某

男84歲×××診斷：黃疸

梗阻性黃疸

膽管占位性病變

肺部感染肝膽管擴張

低蛋白血癥

固定陪護一人（其弟媳，69歲）患者因眼黃尿黃一周于7月31日入院，既往有遠端胃癌手術史，行畢II式吻合，腦梗病史，心臟病病史，跌倒史。于8月3日在DSA室再次行肝膽管造影術伴引流，術畢帶回PTCD及腹腔引流管、胸腔引流管各一根，自理能力評分：50分（中度依賴），導管滑脫風險評分8分（中危）,跌倒風險臨床判定法：高風險，Caprini評分:6分(小手術、惡性腫瘤、高齡),疼痛評分：2分，8月4日05:47巡視病房發現患者及家屬在廁所，床邊懸掛PTCD引流管及腹腔引流管殘端，強行拔除電極片及各導管，腹腔引流管被扯斷，余殘端2cm，縫線在位，PTCD引流管完全拔出，導管尖端完整，腹壁貼膜和縫線在位。測心電監護，測血壓125/76mmhg，脈氧97%，心率99次/分，呼吸17次/分，醫生予拔除殘余腹腔引流管，遵醫囑繼續觀察，未再置管，患者及家屬無意見。

二類二級不良事件三季度不良事件分析意外跌倒事件：4區:徐某

女74歲

×××診斷：顳葉出血，

患者9月17日12:30外出行高壓氧治療，由家屬攙扶行走過程中，病人不愿做高壓氧治療，想要掙脫女兒的攙扶，在其拉扯過程中病人的右腳未完全抬起造成絆倒，后由家屬扶走回病房，右腕部在倒地時受力導致腫脹疼痛明顯，回房后測量生命體征：血壓117/63mmHg，心率78次/分，脈氧97%，呼吸20次/分，匯報醫生。13：30由值班醫生護送患者行右腕部X線+顱腦CT檢查，檢查結果示：右側橈骨遠端骨折，予安慰患者，并請骨科會診，加強落實防跌倒措施。

二類二級不良事件三季度不良事件分析意外撞傷事件：4區:李某

男65歲

住院號：×××，診斷：左下肺占位性患者2021-09-06入院，既往高血壓病史、心臟病史、慢性胃炎病史，有左下肢大隱靜脈曲張手術史。09-08行胸腔鏡下左下肺葉切除術+淋巴結清掃術+胸腔閉式引流術，2021-09-13為術后第五天，患者夜間在衛生間洗漱時，準備拿擺架上毛巾擦臉，毛巾從擺架上滑落，隨機患者拾起后左側頭部被毛巾架邊角撞傷劃破，出現約1.5cm長度傷口，有少量出血，在家屬陪同下來護士站告知，護士了解情況后，查看傷口情況并匯報醫生，遵醫囑予以抗破治療，囑患者臥床休息，注意安全，指導留陪護，有任何不舒服立即按鈴呼叫。9-16患者創面結痂，順利出院。

二類三級不良事件三季度不良事件整改措施1區跌倒事件：主要原因分析：人：護士：護士缺乏評判性思維，缺乏排尿引起暈厥相關知識機：衛生間馬桶旁只有一側有扶手法：科內防跌倒宣教及質控督查不到位。環：家屬（患者兒子）將患者送入衛生間,

在門外未實時照護主要整改措施：1.關注患者的首次排尿情況，實時照護關注到位2.建議骨科的衛生間馬桶安裝環形扶手，方便患者使用三季度不良事件整改措施9區拔管事件：主要原因分析：人：護士：護士夜間未動態評估患者的依從性,防抓手套打結方法不妥機：約束器具性能欠缺，防抓手套系帶滑，用力拉扯易松脫，引流管材質差扯易斷法：對臨床工作督導不到位；對患者拔管風險評估不到位；安全意識不強環：護士巡視時未檢查防抓手套佩戴的有效性主要整改措施：1.醫護人員高度重視，反復加強安全知識宣教2.提高安全意識，巡視時要查看防抓手套佩戴的有效性，必要時約束帶固定，對多根管路者使用腹帶保護管路3.實施預見性護理，主動了解患者的心理狀況及各種需求，提前干預4.充分評估盡量留照護能力強的陪護，晚夜間家屬休息時應就近睡在患者床旁人:護士:

夜班護士未預見到患者清晨排泄需要，未根據患者情況動態評估拔管風險，提前干預；雖反復強調管道維護知識及防導管脫落知識，但未持續評價患者掌握程度及是否足夠重視，護士夜間未動態評估患者的依從性；防抓手套打結方法不妥。

患者:

下床時未保護管路；患者自尊心強，有便意，怕來不及而弄臟床單；年齡大，文化水平低，記性差，急于排便而忘記管路管理及其重要性；陪護是弟媳，傳統觀念重，不好意思呼叫陪護及醫護人員。家屬:

陪護為患者弟媳，夜間未就近睡在患者床旁，而是睡在床尾；年齡大，長時間陪護,精力體力有限；對患者過度自信，認為其知曉管道的重要性，不會拔管；協助解小便時未詢問患者有無大便需求。料：約束器具性能欠缺，防抓手套系帶滑，用力拉扯易松脫，引流管材質差易扯斷。法：對臨床工作督導不到位；對患者拔管風險評估不到位；安全意識不強。環：（1）環節：護士巡視時未檢查防抓手套佩戴的有效性；未預見患者需求，提前干預。（2）環境：床位放置離衛生間遠；病房陌生環境，凌晨睡眠時間，患者可能存在意識迷糊狀態，容易沖動行事。整改措施：1.醫護人員高度重視，反復加強安全知識宣教。2.提高安全意識，巡視時要查看防抓手套佩戴的有效性，必要時約束帶固定，對多根管路者使用腹帶保護管路。3.實施預見性護理，主動了解患者的心理狀況及各種需求，提前干預，尤其晚夜間等拔管高危時間段。4.術前做好家屬的評估，盡量留年輕陪護或請護工照顧，晚夜間家屬休息時應就近睡在患者床旁。三季度不良事件整改措施

4區跌倒事件：主要原因分析:1.患者及家屬預防跌倒風險意識薄弱。2.患者的依從性差，長期住院病人角色淡化3.護士主動服務意識缺乏，對患者心理護理不到位。4.護士對預防跌倒的意識不強，未能對患者實施個性化宣教。主要整改措施：1.對于溝通能力欠佳的患者，護士應反復多次與其進行溝通并與家屬也進行溝通到位2.責任護士落實對患者的心理護理，了解其需求盡可能滿足3.科室把此事件作為安全警示教育內容，護士對家屬進行各種突發事件的應對，納入健康宣教內容，讓其家屬掌握

三季度不良事件整改措施

5區撞傷事件：主要原因分析:1.毛巾架處無保護套2.患者個子高，動作大3.毛巾架處缺警示標識主要整改措施：1.能用保護套的地方建議使用保護套2.請科室在毛巾架旁邊粘貼“小心撞頭”的警示標識3.納入入院宣教內容

上報日期病區杜絕隱患人隱患內容2020年7月10區×07月18日（周日）10點，門診患者芮某因造口周圍皮膚淤斑，在導醫引導下來我科就診，我科護士朱陽陽進行評估后，懷疑患者凝血功能障礙，向值班醫生反映，建議急查凝血常規及血常規，怕增加患者出血風險，用門診工號打印條碼在病區為患者抽血，指導患者避免來回走動。患者家屬覺得就醫時間長，要求回家等待結果，次日至省腫瘤醫院就診（原先在省腫瘤醫院手術、化療），護士強烈要求患者在急診等待結果由急診醫生決定下一步治療。12點左右患者檢驗結果報血小板及白細胞危急值，存在化療后重度骨髓抑制，急診醫生立即將患者收治入ICU，患者因個人意愿入15病區治療。近期杜絕的重大安全隱患三季度杜絕的重大隱患上報日期病區杜絕隱患人隱患內容2020年7月9區×30床因膽石癥入院手術，既往體健，第二日凌晨護士為其測量體溫時發現患右手無力，肌力1級，立即指導臥床休息，匯報醫生，當日行頭顱CT示：左側額枕頂葉腦梗死，后轉神經內科治療，杜絕了隱患。近期杜絕的重大安全隱患三季度杜絕的重大隱患上報日期病區杜絕隱患人隱患內容2020年8月骨科×29床××，患者因右脛腓骨粉碎性骨折入院，血栓評分10分，入院后常規使用賽博利抗凝治療，預防下肢深靜脈血栓形成，責任護士在查看患者化驗報告發現其血小板只有51*10^9/L,立即匯報醫生予改用口服藥抗凝治療，杜絕安全隱患。近期杜絕的重大安全隱患三季度杜絕的重大隱患切記“六不可”不可隨意簡化操作規程不可存有絲毫的僥幸心理不可忽視每一查每一對，三查八對要字字查清不可憑主觀經驗和估計行事不可忽視操作中的病情觀察不可放手讓護生無監督地獨立操作(放手不放眼）做每一項操作前問自己我要做什么？為什么要做？我該怎么做？