第第頁腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除術的麻醉方法研究【關鍵詞】腹腔鏡;,,嗜鉻細胞瘤;,,麻醉;,,血流動力學

摘要：目的：總結腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除術的麻醉方法。方法：22例腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除術患者隨機分為全麻加硬膜外組和全麻組。比較兩組患者術中血流動力學變化和并發癥的發生率。結果：在血流動力學變化方面,腹腔鏡手術患者在氣腹及腫瘤探查時有顯著性變化,全麻加硬膜外組HR、MAP、SBP、DBP較對照組降低，但兩組比較無顯著性差異，而并發癥的發生率較對照組明顯降低。結論：腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除術術中有一定的血流動力學波動,全麻加硬膜外麻醉是最適宜的麻醉方法。

關鍵詞：腹腔鏡;嗜鉻細胞瘤;麻醉;血流動力學

StudyofAnesthesiaMethodintheLaparoscopicExcisionofPheochromocytoma

Abstract：Objective：Tostudyanesthesiamethodinthelaparoscopicexcisionofpheochromocytoma.Method：22patientsscheduledforlaparoscopicadrenalectomyforpheochromocytomawereallocatedintoepiduralplusgeneralanesthesiagroupandgeneralanesthesiagroup.Thehemodynamicchangesandcomplicationsbetweenthetwogroupswerecompared.Result：Hemodynamicfluctuationchangemajorduringcarbondioxideinsufflationandtumormanipulationinthelaparoscopicexcisionofpheochromocytoma.TheHR,MBP,SBPandDBPwerelessintheepiduralplusgeneralanesthesiagroup.Twogroupsforcomparisonhavenocleardifference.Butthecomplicationsweresignificantlylowerintheepiduralplusgeneralanesthesiagroup.Conclusion：Hemodynamicflucturatonstillexistsduringlaparoscopicadrenalectomyforpheochromacytoma1.Theepiduralplusgeneralanesthesiaisthebestmethodinthelaparoscopicexcisionofpheochromocytoma.

Keywords：Laparoscopic;Pheochromacytoma;Anesthesia;Hemodynamicchanges

由于腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快、住院時間短等特點,目前嗜鉻細胞瘤切除已趨向于在腹腔鏡下完成，內鏡手術的麻醉已成為麻醉的一個新課題?，F將我院腹腔鏡下嗜鉻細胞瘤切除術的不同麻醉方法進行比較分析，總結腹腔鏡下嗜鉻細胞瘤切除術患者的麻醉方法的選擇和處理經驗，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：我院2004年1月至2006年5月收治嗜鉻細胞瘤患者22例,其中男13例,女9例;年齡25～56歲,平均年齡42歲。ASA1～3級。腎上腺腫瘤直徑3.7～6.3cm術前診斷均為腎上腺嗜鉻細胞瘤,術后經病理證實?；颊咝g前均有高血壓表現,血壓在(210～150)/(100～85)mmHg,心電圖示ST段改變12例,竇性心動過速11例,心率104次/min。合并糖尿病3例,經藥物控制空腹血糖為8.3mmol/L。隨機分為全麻加硬外麻下嗜鉻細胞瘤切除術的病例11例,作為研究組；全麻下嗜鉻細胞瘤切除術的病例11例,作為對照組。兩組血壓、心率、心電圖、血糖、腫瘤大小等指標均無顯著差異（P＞0.05）。

1.2麻醉方法：術前30min給予東莨菪堿0.3mg肌注、魯米那0.1肌注。研究組采用硬膜外阻滯加氣管內插管靜脈復合全身麻醉。經T8～9間隙硬膜外穿刺置管，平面出現后,全麻誘導:芬太尼3μg／kg,異丙酚2mg／kg,維庫溴胺0.2mg／kg,氣管插管,控制呼吸,潮氣量10ml／kg,呼吸頻率13次/min,靜脈持續泵入異丙酚麻醉維持,效應室濃度控制在2～4μg／ml。呼氣末CO2維持在35～45mmhg。頸內靜脈穿刺置管監測術中CVP,橈動脈穿刺置管監測MAP,連續監測EKG、SpO2、尿量等,并開通兩條以上靜脈輸液通道。手術結束前停注異丙酚。拔除氣管導管。術后0.2%羅哌卡因+0.02%嗎啡48h行PCEA。對照組采用全麻，方法同上，術后不行PCEA。

1.3觀察、記錄指標：采用Detex-Ohmeda-ADU麻醉機行機械通氣,并常規監測心電圖、有創血壓、中心靜脈壓(CVP)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)和氣道壓力(PEAK)。采用美國惠普多道生理監護儀常規監護心電圖、無創收縮壓、舒張壓。以患者入手術室后安靜時的血壓、心率和平均動脈壓為基礎值,觀察記錄氣腹時30min、手術分離30min、嗜鉻細胞瘤切除后10min時的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均血壓(MBP)、心率(HR)的變化。

1.4統計學方法：實驗數據用均數±標準差(±s)表示,組內比較用方差分析及q檢驗,組間比較用t檢驗,相關分析應用SPSS8.0軟件處理,以P<0.05為有顯著差異。

2結果

2.1監測指標：與術前比較,人工氣腹后30minMAP、HR均明顯升高（P<0.05）,研究組麻醉后手術各時段HR、MBP、SBP、DBP、與對照組比較有降低，但差異無顯著性意義（P＞0.05）；術畢SBP、DBP、MAP、HR與術前比較差異無顯著性意義（P＞0.05）,見表1。

表1兩組術中各項指標的變化(略)

與基礎值比較*P<0.05

2.2并發癥情況：對照組出現心律失常3例，研究組心律失常1例；對照組出現腦梗塞1例，研究組未出現腦血管意外的并發癥；對照組出現高血壓危象2例，研究組未出現高血壓危象。

3討論

腹腔鏡技術用于嗜鉻細胞瘤切除術時,術中是否會發生劇烈的血流動力學波動,甚至導致高血壓危象、腦血管意外、急性左心衰或嚴重心律失常等并發癥是臨床醫生的主要顧慮。選擇合適的麻醉方法，是嗜鉻細胞瘤腹腔鏡手術的重要一步。理想的麻醉方法應該能較好地抑制和緩解手術創傷引起的應激反應。

氣腹對呼吸功能的影響主要表現在腹腔壓力升高,使膈肌抬高,胸廓活動受限,胸腔容積縮小,順應性下降,功能殘氣量減少,致使呼吸峰值壓力增大,而氣腹可直接壓迫肺而影響呼吸功能，另外,CO2氣腹使腹內壓升高,膈肌上抬,活動受限,引起胸內壓升高,同時靜脈系統受壓,導致心輸出量減少,潮氣量減低，術中患者側臥位,腋下墊枕加上術野充氣,會給這些特殊患者帶來不利影響。腫瘤切除后有時會導致的嚴重低血壓,還可能會影響肺泡通氣量,呼吸管理較為困難，并且術中這類病人因精神緊張,不適和恐懼等導致的應激反應,術中血壓波動較大,加上心臟代償能力較差,給麻醉管理帶來困難。靜吸復合全麻易于調控麻醉深淺,在適宜的麻醉深度下易行控制性降壓，因此為防止血壓劇烈波動及便于處理呼吸、循環功能衰竭,選用全麻為宜。腹腔鏡對循環功能的影響主要與氣腹有關,氣腹后腹內壓上升,CO2吸收入血致PaCO2升高,pH降低,均可興奮交感神經使兒茶酚胺分泌增多,心率、血壓便相應升高［1］。Jean等［2］觀察了8例腹腔鏡下嗜鉻細胞瘤患者術中血兒茶酚胺水平,發現在氣腹后和探查腫瘤時,血去甲腎上腺素和腎上腺素水平較麻醉誘導后明顯升高。本組資料顯示與術前比較,人工氣腔后30min和腫瘤探查分離20min時HR、MAP明顯升高。表明對嗜鉻細胞瘤患者,這種腹壓增加或探查腫瘤的機械性刺激可壓迫腫瘤導致大量的兒茶酚胺釋放。因此,在氣腹和對腫瘤進行探查的過程中由于機械刺激導致的大量兒茶酚胺釋放入血,可能會發生劇烈的血流動力學波動,麻醉醫師應對此波動具有預見性,適當給予血管活性藥以避免發生高血壓危象。

硬膜外麻醉可阻斷相當部分的交感神經和手術部位傳入的神經活動，從而降低交感神經活性及手術刺激引起的一系列應激反應，對維護機體生理功能的調節有利［3］。硬膜外麻醉可明顯抑制盆腔和下肢手術應激時的兒茶酚胺的分泌［4］。全麻病人血中去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)均顯著升高,而硬膜外復合全麻則無顯著變化。這可能與全麻僅抑制大腦高級中樞,而對手術區域傷害性刺激向交感神經低級中樞的傳導無阻斷作用,故使交感神經系統興奮,NE、E分泌增加有關［5］。全麻復合硬膜外麻醉后則有效阻斷了交感神經的傳導通路,NE、E分泌變化不大,應激反應減小,循環較易保持穩定。本組資料顯示,硬膜外復合全身麻醉在切除嗜鉻細胞瘤前血流動力學指標較為穩定,說明硬膜外麻術中能較好地抑制NE、E的分泌。另外硬膜外復合全身麻醉組手術各時段HR、SBP、DBP、MBP較全麻組低，說明硬膜外復合全身麻醉能更好地控制血流動力學波動從而明顯減少并發癥的發生。

綜上所述腹腔鏡下嗜鉻細胞瘤切除術，我們主張靜吸復合全麻加硬膜外麻，可以集全麻和硬膜外麻的優點，去除各自的缺點，減少全麻的用藥量，使清醒拔管的時間提前，還便于術后鎮痛，降低術后肺部感染的發生，病人不會有忍受氣腹的痛苦，有完善的鎮痛和良好的肌松效果，有利于術野的顯露。更主要的是全麻加硬膜外麻能明顯減輕單純全麻誘導插管時的創傷應激反應，降低此時兒茶酚胺的濃度［6］，從而減輕嗜鉻細胞瘤病人發生高血壓危象的可能性，并具有消除患者的恐懼心理和手術刺激的應激反應，便于呼吸管理，防止缺氧和二氧化碳蓄積。

參考文獻：

［1］AokiT,TaniiM,Takahashik,etal.Cardiovascularchangesandplasmacatecholaminelevelsduringlaparoscopicsurgery［J］.AnestAnalg,1994,78:8-10．

［2］JeanLJ,EtienneEH,GaryMH,etal.Hemodynamicchangesandcatecholaminereleaseduringlaparoscopicadrenalectomyforpheochromocytoma［J］.AnesthAnalg,1999,88:16-21.

［3］孟慶云.開胸手術全麻復合胸部硬膜外阻滯對內分泌及循環功能的影響［J］.中華麻醉學雜志，1993，13（5）：366．

［4］SmeetsHJ.Endoctinemetabolicresponsetoabdomunalaorticsur