珠江醫院胸痛中心珠江醫院胸痛中心拯救生命的快速反應團隊胸痛中心診治流程胸痛中心診治流程進入AD篩查流程進入ACS診治流程非ACS胸痛鑒別診療流程心電圖ST段抬高或壓低≥0.10mV（胸導抬高≥0.20mV）Tnl/T升高再次評定癥狀及心電圖持續胸痛者15-30min復查無癥狀者4-6小時復查癥狀復發者隨時復查4-6h后復查Tnl/T是是否否是否明確的缺血根據？癥狀體征與否提示AD?明確的缺血證據？10min內完畢首份心電圖胸痛持續20min以上者且距發病時間3hr以上者查Tnl/T初次醫療接觸急性胸痛患者進入AD篩查流程進入ACS診治流程非ACS胸痛鑒別診療流程心電圖ST段抬高或壓低≥0.10mV（胸導抬高≥0.20mV）Tnl/T升高再次評定癥狀及心電圖持續胸痛者15-30min復查無癥狀者4-6小時復查癥狀復發者隨時復查4-6h后復查Tnl/T是是否否是否明確的缺血根據？癥狀體征與否提示AD?明確的缺血證據？10min內完畢首份心電圖胸痛持續20min以上者且距發病時間3hr以上者查Tnl/T初次醫療接觸急性胸痛患者胸痛中心STEMI救治流程圖STEMI癥狀STEMI癥狀自行達成EMS系統網絡醫院自行達成EMS系統網絡醫院胸痛中心胸痛中心快速診療、評定2小時內可行轉運PCI？2小時內可行轉運PCI？否否90min內可完畢PCI？立刻溶栓否否90min內可完畢PCI？立刻溶栓是是是院際綠色通道直接PCI手術是院際綠色通道直接PCI手術補救性PCI手術補救性PCI手術失敗失敗溶栓成功？成功溶栓成功？成功FMC后的3-24hCAG根據需要FMC后的3-24hCAG根據需要行延遲PCI胸痛中心NSTEMI/UA救治流程圖病人（自行到急診科，院前救護車接入，其它途徑送入）病人（自行到急診科，院前救護車接入，其它途徑送入）危險因素：Tnl（+）動態性ST或T波變化危險因素：Tnl（+）動態性ST或T波變化DM腎功效不全（eGFR<60）心功效不全（EF<40％）早期梗死后心絞痛心肌梗死病史6個月內PCI史CABG史懷疑NSTEMI/UA生命體征穩定生命體征穩定是否是否CCUEICUCCUEICU急救治療急救治療危險分層危險分層中危組含有下列條件之一：糖尿病;腎功效不全;左室射血分數<40%或心衰;中危組含有下列條件之一：糖尿病;腎功效不全;左室射血分數<40%或心衰;早期梗死后心絞痛;近期PCI治療史;已往心臟搭橋史;極高危組含有下列特性之一：血流動力學紊亂或心源性休克；復發或持續性胸痛且藥品治療無效;致死性心臟驟停或心律失常;心梗機械性并發癥;急性心衰，伴難治性心絞痛或ST段偏移;復發動力性ST段或T波變化，特別是短暫性ST段抬高。高危組含有下列條件之一：與心梗有關的肌鈣蛋白變化;復發動力性ST段或T波變化;GRACE評分>140。低危組含有下列條件之一：無癥狀、無ECG變化、Tnl（-）、無血流動力學紊亂及心律失常72h內負荷實驗72h內負荷實驗（-）（+）（-）（+）2h內緊急PCI出院一級防止CAG72h內PCI24h內PCI2h內緊急PCI出院一級防止CAG72h內PCI24h內PCISTEMI溶栓流程圖患者訴突發撕裂樣或刀割樣激烈胸痛和(或)背痛、腰腹痛，血壓高，或體檢發現急性主動脈夾層診治流程患者訴突發撕裂樣或刀割樣激烈胸痛和(或)背痛、腰腹痛，血壓高，或體檢發現親密觀察患者疼痛性質、部位、程度緩和或加重狀況主動與病人溝通，使病人生理、心理處在最佳狀態，配合急救及護理盡早介入治療緊急介入治療臨床狀況與否穩定收心內科CCUB型主動脈夾層收心胸外科監護室A型主動脈夾層緊急外科手術治療否進一步查找其它胸痛疾病是病房解決狀況：1.吸氧2.降壓、控制心率：血壓控制在100-120mmhg/60-70mmhg心率控制在60-80次/min。3.鎮痛：可應用哌替啶50-100mg肌肉注射或嗎啡5-10mg皮下注射等鎮痛解決主動脈夾層聯系CT室值班人員30分鐘內急診胸腹主動脈CTA1.平車推入急救室或監護室，請有關科室會診2.監測維持生命征，評定患者意識狀況3.吸氧、建立雙靜脈通道（選擇上肢粗大靜脈）4.心電監護5.測量患者四肢血壓及動脈搏動狀況可疑主動脈夾層患者親密觀察患者疼痛性質、部位、程度緩和或加重狀況主動與病人溝通，使病人生理、心理處在最佳狀態，配合急救及護理盡早介入治療緊急介入治療臨床狀況與否穩定收心內科CCUB型主動脈夾層收心胸外科監護室A型主動脈夾層緊急外科手術治療否進一步查找其它胸痛疾病是病房解決狀況：1.吸氧2.降壓、控制心率：血壓控制在100-120mmhg/60-70mmhg心率控制在60-80次/min。3.鎮痛：可應用哌替啶50-100mg肌肉注射或嗎啡5-10mg皮下注射等鎮痛解決主動脈夾層聯系CT室值班人員30分鐘內急診胸腹主動脈CTA1.平車推入急救室或監護室，請有關科室會診2.監測維持生命征，評定患者意識狀況3.吸氧、建立雙靜脈通道（選擇上肢粗大靜脈）4.心電監護5.測量患者四肢血壓及動脈搏動狀況可疑主動脈夾層患者含有下列任一項即為臨床不穩定：含有下列任一項即為臨床不穩定：持續或間斷疼痛難以控制的高血壓進行性腎功效不全胃腸缺血體現肢體缺血體現偏癱或截癱中量或者逐步增加的胸腔積液急性肺動脈栓塞診治流程胸痛患者胸痛患者休克或者低血壓危險分層與否確診PE？心電圖：V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導聯S波加深，Ⅲ導聯出現Q/q涉及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導阻滯。UCG：右心室壁局部運動幅度下降，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等休克或者低血壓危險分層與否確診PE？心電圖：V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導聯S波加深，Ⅲ導聯出現Q/q涉及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導阻滯。UCG：右心室壁局部運動幅度下降，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等X線：出現肺缺血征象，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴大征。也可出現肺野局部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等實驗室檢查：血氣分析：可體現為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒血漿D二聚體:血漿D二聚體測定的重要價值在于能排除急性PE，特別是低度可疑患者，而對確診PE無益。DVT高危人群癥狀：呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血體征：呼吸頻率增加(超出20次/分)、心率加緊(超出90次/分)、血壓下降及發紺；肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液；肺動脈瓣區可出現第2心音亢進或分裂，三尖瓣區可聞及收縮期雜音；頸靜脈怒張、體循環淤血；低血壓和休克。PE的高危人群否PE的高危人群否高度懷疑PE高度懷疑PE肺動脈CTA肺動脈CTA早期出院院外抗凝是進一步查找其它胸痛疾病高危直接再灌注治療低危PESI分級I-II中低危住院；抗凝中高危抗凝；監測；補救性再灌注單陽性或雙陰性雙陽性右心室形態與功效生物標志物中危PESI分級III-IV評定臨床風險肺栓塞嚴重指數（PESI）否是早期出院院外抗凝是進一步查找其它胸痛疾病高危直接再灌注治療低危PESI分級I-II中低危住院；抗凝中高危抗凝；監測；補救性再灌注單陽性或雙陰性雙陽性右心室形態與功效生物標志物中危PESI分級III-IV評定臨床風險肺栓塞嚴重指數（PESI）否是否否肺栓塞嚴重指數（PESI）及其簡化版本sPESI指標原始版本簡化版本年紀以年紀為分數1分（若年紀>80歲）男性+10分-腫瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脈搏≥110bpm+20分1分收縮壓<100mmHg+30分1分呼吸頻率>30次/分+20分-體溫<36℃+20分-精神狀態變化+60分-動脈血氧飽和度<90%+20分1分注：PESI分級辦法：≤65分為I級，66-85分為Ⅱ級，86-105分為Ⅲ級，106-125分為IV級，>125分為V級。肺栓塞嚴重指數（PESI）及其簡化版本sPESI指標原始版本簡化版本年紀以年紀為分數1分（若年紀>80歲）男性+10分-腫瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脈搏≥110bpm+20分1分收縮壓<100mmHg+30分1分呼吸頻率>30次/分+20分-體溫<36℃+20分-精神狀態變化+60分-動脈血氧飽和度<90%+20分1分注：PESI分級辦法：≤65分為I級，66-85分為Ⅱ級，86-105分為Ⅲ級，106-125分為IV級，>125分為V級。急性肺動脈栓塞診治流程胸痛患者胸痛患者休克或者低血壓危險分層與否確診PE？心電圖：V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導聯S波加深，Ⅲ導聯出現Q/q涉及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導阻滯。UCG：右心室壁局部運動幅度下降，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等休克或者低血壓危險分層與否確診PE？心電圖：V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導聯S波加深，Ⅲ導聯出現Q/q涉及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導阻滯。UCG：右心室壁局部運動幅度下降，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等X線：出現肺缺血征象，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴大征。也可出現肺野局部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等實驗室檢查：血氣分析：可體現為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒血漿D二聚體:血漿D二聚體測定的重要價值在于能排除急性PE，特別是低度可疑患者，而對確診PE無益。DVT高危人群癥狀：呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血體征：呼吸頻率增加(超出20次/分)、心率加緊(超出90次/分)、血壓下降及發紺；肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液；肺動脈瓣區可出現第2心音亢進或分裂，三尖瓣區可聞及收縮期雜音；頸靜脈怒張、體循環淤血；低血壓和休克。PE的高危人群否PE的高危人群否高度懷疑PE高度懷疑PE肺動脈CTA肺動脈CTA早期出院院外抗凝是否進一步查找其它胸痛疾病