ICU工作制度ICU(重癥病房、加強醫療病房)醫療工作制度病歷是臨床醫生診療工作的統計和總結，可作為病人進一步診治的參考，也是臨床教學、醫學科研的素材和法律工作的重要根據。同時體現醫療質量和學術水平。新入院病人ICU病歷書寫制度原則上與普通病房一致，并符合衛生部病歷書寫基本規定。姓名、性別、年紀、職業、籍貫、工作單位或住址、主訴、現病史、既往史、家庭史、個人生活史、月經生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診療、治療解決意見，由書寫醫師簽字。客觀如實反映病情。病歷內容規定完整，重點突出，次序分明，條理清晰。病歷摘要具概括性和系統性，能確切反映病情特點，可作為初步診療的根據。入院24小時內完畢入院病歷書寫。格式與內容同普通入院病歷及初次病程統計。轉入ICU的統計規定轉入IVU局限性24小時的病人仍需有轉科統計。轉入ICU初次病程統計應在入科4小時內完畢。統計內容與普通病房的轉科統計基本一致，就涉及因何種疾病（手術名稱、術中發生特殊狀況）入科及入科方式。轉入時予以何種解決（或解決原則），解決后的反映。病人現狀（生命體征等）。需要繼續觀察的項目。化驗回報單應準時間次序粘貼，多個病情介紹單或診療證明書亦應附于病歷上。病程統計病程統計的書寫每天最少1-2次，病人病情遇有重大變化及短期調節治療應及時統計。統計內容涉及：病人病情變化，檢查成果、鑒別診療、上級醫師病情分析查房意見，診療過程及治療效果，凡施行特殊解決時，要統計解決及治療后的效果，要記明施行時間和辦法，對病情變化的簡樸分析，需要值班醫生關注的項目等。書寫者應為主管醫生或代管醫生。如進修醫生的統計應有主管醫生或代管醫生的簽名承認。轉科統計規定與醫院統一規定相似。出院統計和殘廢統計均按醫院規定完畢。ICU會診制度凡遇疑難病例，或本專業范疇以外的專科狀況突出時，應及時申請多科會診或轉科。原發病診療科室負責診療的醫師應保持日常查房，不屬會診范疇。科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意填寫會診單。非急診會診，會診醫師應在24小時內完畢，并寫會診統計。急診會診：被邀請的人員，應在30分鐘內到位進行會診，并寫出會診統計。院內多科會診：由科主任提出，商定會診時間，告知有關科室人員參加。會診普通由ICU主治醫師主持，必要時科主任主持，需要時應請醫院有關職能科室參加會診。院外會診：本院診治有困難的疑難病例可由有關科室負責人提出，經ICU科主任、醫務處同意，并與有關單位聯系，同時將病歷摘要寄發有關單位，擬定會診時間。遠程醫療咨詢會診：普通由高年資的副高職以上醫師參加，接到遠程醫療咨詢告知的醫師，應事先熟悉病例資料，準時間準時參加。會診結束后認真填寫咨詢會診意見。科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要做好會診前的準備，并具體介紹病史，做好會診統計。ICU應邀內科間會診應由含有ICU專業資格的主治醫師以上人員進行會診，應邀到外院會診，應指派主任醫師、副主任醫師前往會診。會診醫師是提供本專業知識技能協助，會診意見與否被采納決定權在對方科室或單位。ICU醫師值班制度1、ICU病房應建立分級值班制度，明確各級醫師職責，并確保貫徹執行。（1）一線值班醫師：必須含有執業醫師資格。①、值班期間不允許私自離開病房，負責病房內全部病人的常規醫療工作，完畢醫療文憑書寫，對的貫徹執行上級醫師的指導意見和治療方案。②、如病人出現特殊變化，值班醫生予以及時急救治療，負責與病人家眷溝通并立刻向上級醫師報告病情。③、規定主管醫師與值班醫師之間的交接具體、完整、不遺漏病人病情變化，確保既定治療方略的貫徹執行。（2）二線值班醫師①、值班期間確保通訊暢通，規定隨叫隨到，如病人病情出現特殊變化，及時調節治療方略，指導值班醫師進行急救治療，必要時向上級醫師及醫院有關部門領導請示報告。②、負責協調上、下級醫師治療意見，確保治療方案招待的延續性。③、擔任院內會診工作，協助指導院內其它科室病人的急救工作，負責ICU病人收治。（3）三線值班醫師：①、值班期間規定保持聯系，如遇緊急呼喊，不管是夜間或休息日，應趕到病房或立刻與病房獲得電話聯系。②、研究解決疑難問題，負責指導特殊狀況危重病人的收治、醫療、轉科、轉院和組織疑難病例討論及死亡病例討論，及時向醫院總值班及有關部門領導請示報告。2、確保各級值班醫師之間規范交接、溝通順暢，確保病人既定治療方案的貫徹執行，如遇緊急狀況，能夠及時對的應對。3、科主任根據科室實際狀況，制訂及實施ICU值班醫師資格許可與授權制度。4、ICU值班醫師應與原發病科室值班醫師保持聯系溝通，應對原發病的病情變化及時做出評定與解決。ICU醫囑制度含有執業資格的ICU醫師含有下達醫囑的權限。精確錄入或書寫下達醫囑時間、病人姓名和床號。書寫醫囑時筆跡要清晰，簽全名。意義要明確，不隨意涂改，修改醫囑要簽名。醫囑內容規定使用中文通用名，無精確中文譯名的藥品，有公認英文代碼。如開錯或取消未執行的醫囑用紅筆在此條醫囑中注明“DC”字樣及本人簽字。對護士已執行的醫囑，嚴禁使用“DC”，只能下達停止醫囑。醫生在開完醫囑后需及時告知該病人的主管護士，以免遺漏、延誤執行。醫生不得下達口頭醫囑（急救時除外）。急救時醫生下達的口頭醫囑護士必須復述確認無誤后方可執行，急救結束后半小時內完畢口頭醫囑的補記。電子錄入醫囑系統應能有效識別錄入者的身份和權限。必要時設立不同級別醫師的醫囑權限；對明顯錯誤或超出正常使用權限范疇的醫囑，應有提示功效。知情同意制度在ICU臨床診治過程中，因病人病情危重、體質特殊、需行手術、特殊檢查、費用過大和實驗性臨床醫療等狀況，醫務人員應推行告知責任，具體填寫知情同意書。ICU知情同意書的內容涉及：有創操作、特殊檢查、特殊治療的項目、目的、風險及可能并發癥等，也應涉及不執行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來的后果。每一項具體內容在一種科內應使用同一種格式及內容，同時應隨著專業的發展而不停發展完善，及時修訂。知情系列醫療文書的簽字應當涉及病人、家眷及醫師三方簽字欄目。在法律上，病人是知情同意權的主體，但在我國臨床實踐上體現出特殊性，強調由病人家眷或單位（涉及醫療經費的負擔）簽字，并注明與病人的關系。知情同意權的享有者涉及病人本人和病人家眷，或者是病人委托人，醫療機構和醫師在推行告知義務時，能夠根據具體狀況選擇告知對象。家眷是指本人以外的家庭組員，應根據配偶、父母、成年兒女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序決定近親屬行使知情同意權。委托代理人簽字，應當有病人或近親屬寫的《授權委托書》。緊急避險時，以維護病人生命安全為原則：（1）危及病人生命的手術、操作，有時由于多個因素不能在簽完字后才干進行，這時可告知家眷，講明狀況和執行。（2）若由于多個因素不能告知到家眷及簽字者，應征得上級醫師及院領導同意后方可執行。（3）為最大程度維護病人的生存權，對心肺復蘇早期A、B、C，涉及電除顫等緊急避險時，在緊急無時間先征求家眷意見時，可先救命后告知。4、知情同意書一旦訂立，必須妥善保存，切勿丟失。ICU收治范疇急性、可逆、已經危及生命的器官功效不全，通過ICU的嚴密監測和加強治療短期內可能得到恢復的病人存在多個高危因素，含有潛在生命危險，通過ICU嚴密的監測和適時有效治療可能減少死亡風險的病人。在慢性器官功效不全的基礎上，出現急性加重且危及生命，通過ICU的嚴密監測和治療可能恢復到原來狀態的病人。慢性消耗疾病的終末狀態，不可逆疾病和不能從ICU的監測與治療中獲得益處的病人，普通不是ICU的收治范疇。優先獲得ICU診療，是當ICU的病床使用率較高、一時不能滿足病人需要時，符合“1”的病人要比符合“2”“3”的病人優先獲得ICU的診療。只要可能，就應當使用評價疾病嚴重程度和預后的客觀指標，對收治的病人進行分類管理。手術病人轉入ICU后的交接制度ICU醫生、護士應與手術室人員（麻醉醫生和外科醫生）交接，全方面理解病人的狀況，涉及：普通狀況：病人的姓名、年紀、及其它有關資料。麻醉前狀態：簡樸的現病史和重要的既往病史、過敏史。心臟功效檢查異常狀況、肺功效檢查異常狀況、藥品治療狀況、實驗室檢查成果、及其它有關資料。病人對術前藥品反映及監護導管置入狀況。麻醉狀況：麻醉辦法、麻醉藥品和藥品劑量。麻醉中碰到的問題，如：困難插管、循環波動、心電圖異常、血管活性藥品使用、正性肌力藥品使用、低體溫等。麻醉期間液體平衡狀況，涉及晶體液輸入量、膠體液輸入量和膠體液種類、血液制品輸入量和種類、圍術期出血量、圍術期尿量等。現在輸注的藥品和劑量、術中最后的實驗室檢查成果。預測可能碰到的問題，如蘇醒和拔管延遲、再插管困難、蘇醒時血壓波動。‘手術狀況：所施手術及術中碰到的問題。術后應特別注意觀察的問題。預測可能碰到的問題，如：止血問題、血液制品補充等。對進入ICU病人的初始評定制度應當對全部進入ICU病人的病情快速進行系統精確的評價，據此制訂診治原則。普通觀察根據心肺復蘇ABC原則快速確認氣道暢通、判斷通氣和循環狀態。確認全部的監測導聯線、靜脈管道、胸管、尿管暢通并正常工作。確認ICU全部的監測儀已校對并對的連接。呼吸系統確認呼吸機已連接和調節檢查氣管插管的位置和氣囊容量。接呼吸機前手控呼吸時聽診雙肺呼吸音質量及氣流分布。確認胸引流管開放并引流。如在ICU開始機械通氣，初始吸入氧濃度為60%-100%，后來根據動脈血氣和胸片成果進行調節。如有呼氣末二氧化碳監測，觀察波形以確認氣管插管的位置和無氣道貌岸然梗阻。經皮脈搏氧飽和度評價動脈血氧狀況。循環系統：檢查心率和心律：ECG監測有無心肌缺血和/或心律失常。檢查起搏器的功效。評價體循環：比較動脈血壓和袖帶血壓成果。檢查周邊脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。測定中心靜脈壓、肺動脈壓和肺動脈楔壓（如有漂浮導管）。熱稀釋法測定心輸出量，計算心臟指數、體循環阻力和肺循環阻力（如有漂浮導管）。檢查術后出血狀況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。中樞神經系統：意識水平，應涉及意識狀態、瞳孔大小、對光反射及四肢活動變化。腎臟系統：日尿量與單位時間尿量。注意尿的性質（尿濃縮、血紅蛋白尿、或血尿）必要時叩診膀胱有無尿潴留并留置尿管。胃腸系統：胃管的暢通和位置，胃管引流有無血性液體。皮膚：受壓部位有無皮膚損害。體溫：測定中心體溫和外周體溫。如直腸溫度低于350C，用加熱燈或復溫毯復溫。注意有無寒戰并予以治療。10、完畢APACHEⅡ分和/或Glasgow昏迷評分（因中樞神經系統疾病而昏迷的病人）ICU病人轉出制度總則：病人的轉出，遵照病情及雙方科室共同協商決定，并有責任告知家眷。ICU病人應經ICU上級醫師查房和允許轉出后，與接受科室負責醫師共同商定后方可轉出。病人轉入ICU的因素基本去除，對應接受科室能繼續完畢治療時，可考慮轉出。對于病人及其家眷規定或接受科室規定將病人轉出時，如病情不允許，須具體告知病情及風險，其仍堅持的可考慮轉出，應請病人或其家眷在病歷中簽字確認。因基礎疾病的不可逆或植物狀態造成的不能撤機、或存在血管活性藥品依賴的病人，以及其它非醫療因素在ICU住院病人，也應轉出ICU。ICU病人檢查和治療轉運制度為保障轉運途中及檢查治療過程中的安全，特制訂以下轉運制度：轉運原則：確認轉運的必要性，轉運前充足的評價，并做好必要的準備（人力、物力），確保病人安全。轉運前評定及知情同意危重病人轉運確認是必須和必要的，并由上級醫生對轉運前病人的生命指征及轉運的可行性作出評定和同意。應當充足向病人或家眷闡明檢查或治療的必要性及轉運風險，征得病人或家眷的同意，使用正規的知情同意書，由病人或家眷簽字承認。轉運前協調與溝通轉運前必須協調好有關部門，涉及目的地科室有關人員、途徑各關口（電梯、門衛、急救車等）。轉運時人員規定根據病人的危重程度，協調組織必要的醫護人員，但最少有兩人以上，規定最少是純熟掌握ICU技能的醫生、護士。轉運設備及藥品準備設備需要：生命支持設備：簡易呼吸器，必要時應用便攜式呼吸機，狀況良好的氧氣瓶，連接用管；手動或腳動吸痰器。便攜式監測儀，最少有SPO2及心率監測功效。藥品需要：復蘇藥品：如腎上腺素、阿托品等。慣用鎮痛及鎮靜藥品：如嗎啡、安定等。臨轉運前再次評定病人及調節對應物品，避免窒息、缺氧、脫管等意外。評定與否需要人工氣道，若已經存在，檢查其固定與否可靠，并確保暢通。病人生命體征維持相對穩定。需確保有暢通的靜脈通路（兩條或兩條以上）。病人身體其它管路及引流裝置確保固定可靠，如胃管、腹盆腔引流管等。轉運是注意事項：親密監測ICU病人各項生命指征。確保生命支持設備工作穩定（病人生命體征穩定）。確保多個附屬管路固定可靠（以防脫落）。避免病人發生意外損傷。ICU醫院感染控制防止重點部位醫院感染的控制呼吸機有關性肺炎嚴格執行人工機械通氣的適應癥，只有在必須時才干使用，早用早脫機，盡量采用無創通氣的方法。有人工機械通氣操作指南、護理規范及有關感染的控制辦法，并對有關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知嚴格遵照。對建立人工氣道病人，有嚴格的無菌操作規程。重復使用的呼吸回路管道、霧化器，達成滅菌或高水平消毒規定，每七天更換1-2次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。聯接呼吸機的管道上的冷凝水應及時引流、傾去，并有制度確保。定時進行重點部位病原學檢查，在符合“呼吸機有關性肺炎”診療原則時，應在內小時內獲得抗菌素菌藥品治療，在72小時無效重復病原學檢查。有完整的操作與觀察處置統計。有呼吸機有關性肺炎（發病率、病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。血管內導管所致血行感染嚴格執行留置血管內導管的適應癥，只有在必須時才干使用，并盡早拔出。有留置血管內導管（特別是中心靜脈導管和周邊動脈導管）的操作指南、護理規范及有關感染的控制辦法，并對有關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵照。應用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，能及時更換。三能鎖閉保持清潔，發現污垢或殘留血跡時，能及時更換。定時進行重點部位病原學檢查，在符合“血管內導管所致血行感染”診療原則時，應在4小時內獲得抗菌治療，在72小時無效重復病原學檢查。有完整的操作與觀察統計。有導管有關血流感染（發病率、病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。留置導尿管所致尿路感染嚴格執行留置導尿管的適應癥，只有在必須時才干使用，并盡早拔出。有留置導尿管的操作常規、護理規范及有關感染的控制辦法，并對有關人員進行培訓，使其能夠熟知和嚴格遵照。插管時應注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，對的固定導尿管，并采用持續密閉的尿液引流系統。導尿管與集尿袋的接口不要容易脫開。就保持尿流不受阻斷的引流。不使用抗菌藥品作持續膀胱沖洗防止感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。保持會陰部清潔干燥，特別是尿道口。定時進行重點部位病原學檢查，采集尿標本作培養時，應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿管所致尿路感染”診療原則時，應及時獲得治療。72小時無效重復病原學檢查。有完整的操作、觀察與處置統計。有留置導尿管所致尿路感染（發病率、病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。手術部位感染擇期手術病人，術前住院日應少于3天，1級切口手術前有感染癥狀的應暫緩手術。如無指征，應術前洗澡，并使用抗菌皂。避免不必要的術前備皮，或在