復合式小梁切除術治療青光眼38例的個性化護理

目前，中國許多醫院的抗癲癇手術方法采用簡單的梁移植，該方法允許淺前村民的發病率高，對眼壓沒有影響，并且長期控制眼壓的效果不理想，這增加了術后視功能受損的發生率。因此，這種手術方法在一些中國醫院被復合式小梁移植所取代。我院自2002年9月以來,在復合式小梁切除抗青光眼術中,增加了術中前房形成,與單純小梁切除抗青光眼術相比,降低了手術患者術后眼壓及淺前房發生率,進一步完善了復合式小梁切除術。為配合此手術,我們對手術患者實施了個性化護理,取得了較好的效果,現報道如下。臨床數據一、組患者術后情況選擇青光眼患者76例(76眼),男32例(32眼),女44例(44眼),其中原發閉角青光眼66例(66眼),原發開角青光眼10例(10眼)。術前視力:光感-0.6,術前眼壓2.74～4.00kPa,術前視野均有不同程度損害。將患者隨機分為2組,觀察組38例(38眼),對照組38例(38眼),2組年齡、性別差異無顯著性。手術方法:對照組采用單純小梁切除術,研究組采用改進后的復合式小梁切除術。二、手術方法1.膜緣切除囑患者仰臥位,常規消毒鋪巾于術眼,球周麻醉或表面麻醉,開瞼器開瞼,上直肌吊線,做以角膜緣為基底距角膜緣8mm的高位結膜瓣,灼烙止血,做以角膜緣為基底3mm×4mm的1/2～2/3厚的鞏膜瓣,切除鞏膜條及小梁組織3.0mm×1.5mm,做寬基底周邊虹膜切除,間斷縫合鞏膜瓣游離端的兩角,松緊適度,原位縫合結膜。術后散瞳,抗炎治療。2.原位縫合薄膜瓣采用廣州中山眼科醫院的復合式小梁切除術手術方法:囑患者仰臥位,常規消毒鋪巾于術眼,球周麻醉或表面麻醉,開瞼器開瞼,上直肌吊線,做以角膜緣為基底距角膜緣8～10mm的高位結膜瓣,根據患者年齡及Tenon的情況,做以角膜緣為基底3mm×4mm的1/2～2/3厚的鞏膜瓣,把浸有0.25gl-1的MMC棉片置于結膜瓣下3～5min,用林格氏液100～150ml沖洗。切除鞏膜條及小梁組織3.0mm×1.5mm,做寬基底周邊虹膜切除,間斷縫合鞏膜瓣游離端的兩角,松緊適度,縫置2條可調整縫線,原位縫合結膜。術后散瞳、抗炎、激素治療,測眼壓1次/d,根據眼壓及前房深淺的情況,調整縫線的松緊度,直到眼壓達到目標眼壓為止,8～14d拆除可調整縫線。3.鞏固前房及內房聯合bss,調整布瓣在復合式小梁切除術的基礎上增加術中前房形成。囑患者仰臥位,常規消毒鋪巾于術眼,球周麻醉或表面麻醉,開瞼器開瞼,上直肌吊線,做以角膜緣為基底距角膜緣8～10mm的高位結膜瓣,做以角膜緣為基底的3mm×4mm的1/～2/3厚的板層鞏膜瓣,根據患者年齡及鞏膜厚度把浸有MMC0.25～0.30gl-1的棉片置于鞏膜瓣下3～5min,避免與結膜瓣接觸,然后將棉片棄去,迅速用100～150mlBSS沖洗鞏膜瓣。在9點鐘透明角膜緣做穿刺放水,降低眼壓。切除鞏膜及小梁組織,做寬基底周邊虹膜切除,間斷縫合鞏膜瓣游離端的兩角,松緊適度,用10～0尼龍線在鞏膜兩端做2條可調整縫線,在透明角膜處打活結。根據前房形成情況,在透明角膜穿刺口向前房內注入適量的BSS,形成前房。原位縫合結膜瓣。術后根據眼壓及前房深淺,調整可調整縫線的松緊度,使術后眼壓達患者目標眼壓、調控前房深淺。術后散瞳、抗炎、激素治療、眼部按摩,測眼壓1～2次/d,8～14d拆線。三、面膜內皮間接觸度Ⅰ度:中央前房形成,周邊部虹膜與角膜內皮相接觸;Ⅱ度:除瞳孔區的晶體前囊與角膜內皮接觸外,其他整個虹膜均與角膜內皮相接觸;Ⅲ度:前房消失,整個虹膜面及晶體前囊與角膜內皮之間完全接觸。四、kpa檢驗觀察組術后1周平均眼壓為(1.50±0.65)kPa,對照組為(1.80±0.75)kPa,經t檢驗,P<0.05,隨訪6個月無一例眼壓升高;觀察組術后1周內淺前房的發生率為5.3%,經散瞳、調整縫線、眼部按摩、加壓包扎等措施,均在1周內恢復,無一例Ⅲ度淺前房發生,對照組淺前房發生率為55.3%,經χ檢驗,P<0.01。護理1.加強對術后含眼量前各項檢查的配合健康宣教有助于降低患者的眼壓,根據患者的年齡、性別、文化程度、認知水平選擇單獨講解、看圖片、集體講課、閱讀宣傳手冊等宣教方法,使患者及家屬了解術前各項檢查的目的、方法、注意事項,以配合檢查。了解青光眼發病機理、臨床表現、治療及轉歸,情緒與眼壓的關系,情緒波動對青光眼疾病本身及術后恢復的危害等知識;使患者了解手術麻醉方法、手術專家及科室開展此手術的情況;了解術后青光眼的護理和預防措施,所用藥物的作用及不良反應,術后眼部或身體可能出現的一些不良反應的原因及治療措施,提高患者對青光眼治療、手術、護理的認知水平,增強手術信心,積極配合手術和治療。指導患者如何配合手術,使手術順利進行。2.強化患者心理教育,建立健康教育的心理疏導青光眼是一種心身疾病,情緒波動可誘發青光眼發作,發病后情緒波動亦影響藥物作用。賈萬程等按心理特征將閉角型青光眼分為發泄型和抑郁型,發泄型患者具有劇烈的情緒波動,而抑郁型患者情緒波動較隱蔽,受壓抑。術前我們積極與患者溝通,取得患者的信任,建立良好的護患關系。認真傾聽患者訴說,了解患者的心理特征,評估術前患者的心理需求,有針對地結合健康教育做個性化心理疏導,緩解術前緊張。使患者術前有良好的心理準備,以應對術前可能發生的應激反應。術后則多給患者人性化關懷,及時針對病情需要,結合健康教育隨時給予心理疏導,使患者樹立戰勝疾病的信心,積極配合治療,克服術后眼部或身體的一些不適反應。特別術后由于眼內可調整縫線的刺激,患者眼內異物感明顯且時間長,影響患者睡眠,容易產生焦慮、恐懼,這時要及時向患者講解眼內異物感明顯的原因,想辦法為其減輕眼內異物感,多給予心理鼓勵、安慰。睡眠不佳時,適當給鎮靜藥,保證睡眠。3.淺前房的護理術后1周內每天換藥、散瞳,協助醫生觀察患者淺前房情況、濾過泡形態和性質,測量眼壓1～2次/d,注意觀察患者有無頭痛、眼脹痛、惡心、嘔吐、眼壓升高現象,如出現Ⅰ、Ⅱ度淺前房,及時協助醫生調節可調整縫線的松緊度,并給予眼部按摩或加壓包扎,或根據淺前房情況給予脫水藥物治療,Ⅲ度淺前房應及早手術恢復前房。觀察組患者無一例Ⅲ度淺前房發生,發生Ⅰ度淺前房1例,經散瞳、調整縫線、眼部按摩方法恢復,發生Ⅱ度淺前房1例,經散瞳、調整縫線、眼部包扎恢復。4.房水、性根、濾過泡術后及早為患者做眼部按摩,并教會患者及家屬按摩方法。術后早期按摩可驅除阻塞于鞏膜切口的纖維素、凝血塊、炎性物質。中晚期按摩可使房水沖刷鞏膜切口,防止關閉。另外房水還能抑制纖維增生,有助于良好濾過泡形成。按摩時應視濾過泡大小、形態、高低、功能及眼壓高低1～4次/d。方法:患者向下注視,將雙手示指通過上瞼置于濾泡上方,適當用力,壓力以使眼球下陷為宜,交替起伏壓迫眼球上方,10s/次,間隔10s,反復4～10次,使眼球變軟,眼壓下降至0.67～1.33kPa。5.包裝法及注意事項每天在患者非睡眠時用小紗枕壓在濾過泡的位置上,外邊用繃帶固定,睡眠時把小紗枕拿下,包扎1～2d,以前房深度>2.5mm為宜,包扎后注意觀察加壓效果,如發現頭暈、眼痛不適、流淚時應及時拆除包扎。注意不能將小紗枕壓在角膜上,以免引起角膜內皮發生皺褶、水腫、混濁。6.術后可調整焊縫當患者術后前房形成穩定,濾過泡趨于局限、扁平,眼壓2.00～2.67kPa,可在術后8～14d分次拆除可調整縫線;如術后早期眼壓>2.67kPa,前房較深。可在術后3～4d松解可調整縫線,并在1周后拆除可調整縫線。如眼壓較低,濾過泡良好者,可調整縫線拆除時間延至術后4～6周。7.如何降低散瞳的含量,并采用滴眼藥物的方式治療術前及時、準確應用降眼壓藥物,注意觀察藥物反應。如:口服已酰唑胺片后,部分患者會出現口唇、手腳發麻現象。甘露醇快速滴入,雖可以降眼壓但可以引起低血容量、心律失常、低血壓等,甚至意識障礙。術后要及時為患者散瞳、用抗生素、地塞米松眼藥水。滴散瞳藥時特別注意壓迫淚囊點,防止散瞳藥吸收引起口干、皮膚潮紅、心率加快等不良反應。每次滴眼藥時,要先把結膜囊淚液、分泌物擦干凈后再滴藥,避免藥液被稀釋。滴眼藥后,囑患者分別朝各方向轉動眼球,提上瞼,拉下瞼,讓藥液分布均勻,以發揮良好作用。8.注意營養補充,盡量以營養為主術后1～2d多臥床休息,當眼壓<0.8kPa時限制活動。不宜多飲水,不可超過500ml/d,以免使眼壓升高。術后給予易消化、富含維生素及粗纖維飲食,適當多加含蛋白質食物,注意不可過飽。禁煙酒、濃茶、咖啡,忌食辛辣食物。避免大便干燥,可適量用蜂蜜,因為它不但可以直接降眼壓,而且通便,避免因大便干