淺談動態與健康相關的結石

膽石（包括膽囊結石、總膽管結石和膽膽管結石）屬中醫“腰痛”和“黃疸”范疇。《內經》、《金匱要略》及后世眾多醫著均對其有所闡述。中醫學認為,膽附于肝,有經脈相互絡屬,肝膽互為表里;膽汁由肝之精氣所化生,膽汁的化生和排泄由肝的疏泄功能控制和調節;膽為六腑之一,以通為順。肝失疏泄,膽汁生化失常、排泄不暢,淤滯日久,聚而成石。肝和膽疏泄功能失常是膽結石的基本病機。膽結石的治療不僅是去除結石本身,還需解決形成結石的“源頭”和中間環節等諸多問題,而且關鍵是要恢復、重建肝膽系統的正常功能。中藥治療可望阻斷從包括膽結石成因的“源頭”在內的膽結石形成的諸多環節,有著巨大的潛在優勢。祖國醫學博大精深具有自己的理論體系和治療手段,在治療疾病的過程中所采用的因人而異的方法更是使治療個體化,能充分的發揮中醫藥的作用。而中醫的治療手段又是多樣的,湯藥,針法(體針、耳針)等都是行之有效的方法。本文就中醫藥在膽結石預防和治療中的應用予以綜述。1中醫藥用于預防膽石炎1.1有機溶劑的配方膽結石的形成的機制十分復雜,至今尚未徹底明了。其中,膽紅素具有羧基和亞氨基等配位基團,能與鈣形成膽紅素鹽,鈣是膽石中含量最高的金屬元素,膽汁中的膽紅素很容易溶解于氯仿,但膽石中的膽紅素不能溶解。用鹽酸浸泡只能溶解一部分鈣,隨之有一部分膽紅素恢復溶解于氯仿,說明有一部分膽紅素與鈣形成鹽,另一部分膽紅素和鈣不能被鹽酸-氯仿溶解,是結石的難溶部分。因此認為鈣等離子同膽紅素聚合物分子鏈間形成了牢固的配位結構,所以膽結石中的膽紅素和鈣很難溶解。譚德福等運用中藥制劑金石穿膠囊(成分為雞內金、礬石、穿心蓮等)來觀察其對膽囊膽汁的Ca2+的含量以判斷對結石的形成的影響。發現,金石穿膠囊能有效降低致石豚鼠的成石率,降低血清及膽汁中Ca2+的含量。金石穿膠囊抑制致石飼料誘發豚鼠膽石形成的作用顯著,用金石穿膠囊后,其成石率、血清及膽汁中Ca2+含量均低于對照組。由此可見,該藥的作用機制之一是通過改善膽汁生化成分,降低鈣離子的含量,減少結石的形成。1.2利膽排石湯治療膽囊的實驗觀察膽汁淤滯是膽結石形成的因素之一,減少膽汁淤滯,可以降低膽結石的形成。吳勃巖等運用利膽排石湯(金錢草、雞內金、海金沙、滑石、白術、白芍藥、川楝子、柴胡等)來觀察其對膽汁量分泌的影響,采用從大鼠膽總管引流膽汁進行實驗觀察。實驗結果顯示,利膽排石湯可以明顯增加大鼠的膽汁流量并有利膽作用,說明利膽排石湯治療膽結石的機制可能是通過增加膽汁分泌、減少膽汁淤滯而起作用的,從而在一定程度上起到防石、排石的作用。利膽排石湯還可以降低膽汁中的膽固醇以及膽汁中Ca2+的含量,提示其作用機制是降低膽固醇及膽汁中Ca2+含量,防止膽結石的形成。膽囊儲存、濃縮膽汁,膽囊上皮細胞主動吸收膽汁中的水和無機鹽,主要等滲回收的是Na+、Cl-和HCO3-,使膽汁濃縮10倍左右。利膽排石湯對膽汁中的HCO3-的影響是使其增多,說明膽汁的濃縮程度減小。這提示利膽排石湯的作用機制之一可能是使膽汁濃度降低而減少膽汁沉積。1.3益膽顆粒的使用治療膽石癥的關鍵是恢復肝膽系統的正常功能,防止成石性膽汁的產生。中醫學認為,結石的形成是由于肝膽氣滯,膽汁郁積,久經煎熬而成。故多采用條暢氣機,通腹清熱之法。王宇翎等運用益膽顆粒(金錢草、郁金、蒲公英、茵陳、大黃、延胡索等)作用于易成石家兔,以觀察益膽顆粒對膽汁和膽道動力的影響。金錢草、茵陳具有清熱除濕、利膽退黃之功效,木香、郁金、枳實、柴胡疏肝理氣,大黃通腑攻下以利膽腑之氣下行,諸藥共行可達清熱利濕、行氣止痛之用。實驗結果顯示,益膽顆粒可以防治膽固醇誘發家兔結石形成,使結石形成率降低,并且可以降低家兔血清總膽紅素與結合膽紅素含量。說明益膽顆粒有調節膽紅素代謝平衡的作用。此外,益膽顆粒還可促進家兔膽汁引流,增加膽汁流量,對新斯的明引起Oddi括約肌痙攣有明顯的緩解作用。1.4養肝柔肝藥對輸注[ca2+]i的調節在平滑肌收縮與舒張的信號轉導機制中,細胞內游離鈣([Ca2+]i)為一種重要的第二信使廣泛地參與細胞的運動、分泌、代謝和分化等多種細胞功能活動的調節。[Ca2+]i的降低是平滑肌細胞舒張的關鍵因素之一,調節平滑肌收縮的主要蛋白有肌球蛋白輕鏈、原肌球蛋白和調鈣蛋白的結合蛋白等。平滑肌細胞中收縮相關蛋白參與平滑肌細胞收縮、收縮的調節及細胞骨架的構成,這些蛋白的活性在一定程度上均受到[Ca2+]i的調節。沈平等運用養血柔肝藥(養肝利膽顆粒劑)來探討膽固醇結石形成與養肝柔肝中藥防治膽結石的作用機制。養肝利膽顆粒劑由何首烏、枸杞子、白芍、陳皮、甘草等組成。方以何首烏、枸杞子、白芍滋養肝陰。其中何首烏補肝腎、益精血;枸杞子味甘平而潤,性滋而補,能生精益氣;白芍苦酸微寒,能養血斂陰,柔肝止痛;陳皮苦辛溫,能理氣健脾,且能防滋陰藥過于滋膩之弊。他們發現,養肝柔肝中藥不僅能有效降低膽結石的生成,而且可明顯提高膽囊細胞[Ca2+]i。膽囊細胞[Ca2+]i通過與相關鈣結合蛋白結合,間接調節蛋白的磷酸化,對細胞外信號作出應答,以增強膽囊平滑肌細胞的收縮,減輕膽汁淤滯,這可能是養肝柔肝中藥治療膽石病作用的重要機制之一。1.5對克氏原螯蝦膽囊結石形成的作用膽汁酸是膽固醇經肝臟代謝的產物,它在膽汁生成中具有重要推動作用;還作為膽汁中的主要溶質,參與維持膽固醇在膽汁中的溶解。膽汁酸參與微膠粒的形成,從而使不溶于水的膽固醇和非結合膽紅素溶于膽汁。各種原因引起的膽汁中膽汁酸含量下降,使膽固醇和膽紅素溶解度降低,導致膽固醇過飽和膽汁結合膽紅素顆粒在成核因子作用下形成膽固醇結石和膽紅素結石。中醫理論認為,膽是中清之腑,以通降下行為順,膽汁之排泄有賴于肝的疏泄功能。中藥茵陳合劑能清熱利濕退黃,理氣開郁通降。茵陳合劑由茵陳、陳皮組成,方中茵陳為主藥,有清熱利濕退黃的作用,陳皮有理氣開郁,保肝利膽功效。閻姝等觀察茵陳合劑對膽汁分泌的影響,發現茵陳有促進膽汁分泌和利膽作用,在增加膽汁分泌的同時,也增加膽汁固體物、膽汁酸和膽紅素的排出量。茵陳還具有解熱鎮痛消炎、增強免疫力、保肝等作用。陳皮揮發油具有溶石作用,同時也有利膽作用。茵陳合劑在增加正常豚鼠膽汁流量的同時,還可增加膽汁中膽汁酸含量,降低膽汁膽固醇濃度,這一作用可能與肝三羥基三甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶的活性受到抑制有關。該酶是膽固醇合成的限速酶,在膽囊結石形成過程中起重要作用,其活性降低可減少膽固醇的合成,膽汁中膽固醇的相對濃度降低,則減少了結晶的析出和結石的形成。因此,茵陳合劑通過促進膽汁分泌與調節膽汁成分,對動物成石性膽汁的形成有預防和早期干預作用。2中藥對膽石病的治療2.1膽石癥中醫治療膽石癥的治療方法目前主要包括溶石、碎石、排石、手術、中醫中藥等,盡管手術治療療效確切,但藥物治療,尤其是中藥治療膽石癥的療效得到普遍的認可。郝新芳認為,慢性膽囊炎合并膽結石,屬中醫“膽脹”、“脅痛”、“痞滿”范疇。其發病多因情志失調、飲食不節致肝郁化熱,熏蒸肝膽,日久煎熬成石。且情志抑郁則肝氣失于條達,氣機阻滯,膽汁疏泄不利,聚結成石,膽絡被阻,不通則痛而發生脅痛。認為本病病位在肝膽,以肝郁膽熱為主,因此治以疏肝理氣解郁,清熱利膽排石。其用膽石利通片(主要成分:柴胡、香附、枳殼、白芍、郁金、金錢草、金銀花、連翹、梔子、大黃、延胡索)治療膽石癥患者235例,4片/次,3次/d口服。結果,痊愈91例,顯效78例,好轉26例,無效40例,總有效率82.98%。張文奇運用自擬排石湯治療膽石癥患者60例,治療總有效率85%,高于西藥組的有效率50%。自擬排石湯中茵陳、金錢草、大黃、黃芩為主藥,以利膽排石,通腑瀉熱;柴胡、郁金、虎杖、莪術為輔,理氣止痛,活血化瘀,軟堅散結。易新平治療膽石癥患者120例,并根據中醫辨證分為:肝氣郁結證、肝膽濕熱證、熱毒壅積證、肝郁脾虛證。運用肝膽寧湯治療,肝膽寧湯藥物組成:柴胡15g,梔子12g,海金沙20g,雞內金15g,山楂15g,虎杖15g,大黃12g,黃芩12g,青皮12g,木香10g,枳殼12g,郁金10g。辨證加減:肝氣郁結證加川楝子20g;肝膽濕熱證加延胡索20g,茵陳45g;熱毒壅積證加金銀花、生地黃各30g,黃連12g,大黃用量增至20g;肝郁脾虛證去大黃,加茯苓30g,白術、焦三仙各20g,黃芪50g,當歸12g。治療3個療程后治愈率為61.6%,有效率為95.8%。檀橋運用三金排石湯治療膽結石癥102例,并認為其病因病機,主要為肝郁氣滯血瘀、濕熱郁蘊、脾虛濕聚,中心環節是濕熱與砂石互為因果。三金排石湯基礎方:金錢草35g,海金沙25g,雞內金40g,滑石25g,海浮石30g,虎杖20g,郁金20g,三七10g,芒硝5g,柴胡15g,白芍15g。隨證加減:肝膽濕熱加黃芩、梔子、茵陳;肝郁氣滯加香附、青皮、川楝子;脾虛膽瘀加茯苓、白術、桃仁。102例患者中,痊愈41例,有效57例,無效4例,總有效率96.08%。2.2術后中藥治療手術是治療膽管結石的重要手段,但由于肝內、外膽管結石手術治療的局限性,肝內膽管解剖的復雜性等諸多原因,肝內、外膽管結石的術后殘留率、復發率一直居高不下。要恢復肝膽系統功能,有必要中西結合,手術和中藥相結合,而不是單純地、被動地手術治療。根據患者表現的不同的癥狀,可以辨證變換組方來應對圍術期患者出現的問題,甚至可以在不同的階段服用不同的方劑。李金龍等發現絕大多數膽結石患者都有舌苔薄白、脈象弦、脅肋脹痛等肝郁氣滯之證,依據癥狀,于術前給患者服用石通合劑Ⅰ號口服溶液以疏肝行氣、利膽排石、健脾和胃。方中柴胡、郁金、香附、廣木香、枳殼疏肝行氣、化郁止痛;金錢草、雞內金利膽排石、導滯消淤;麥芽、白術、陳皮健脾和胃。由于對膽道術后肝內、外膽管結石缺乏有效的預防及治療措施,因此術后中醫藥治療對促進殘留結石排出、降低復發尤顯重要,是彌補手術治療不足的保障。蔡曉飛等根據術后患者癥狀、體征、舌質、舌苔、脈象及病史特點,將膽管結石患者分為肝膽氣郁、膽腑郁熱、肝膽濕熱及陰虛氣滯4型,治療以疏肝解郁、清熱利膽、通腑導滯排石為主。常用茵陳、郁金、姜黃、金錢草、海金砂、雞內金、大黃、山梔、威靈仙、柴胡、木香、青皮、厚樸、白芍等組方。現代藥理研究表明,茵陳、郁金、姜黃可促進肝臟分泌膽汁,松弛Oddi括約肌,增加膽汁排出。諸藥聯用,使淤積于毛細膽管內的稠厚膽汁變的稀薄,增加膽汁分泌量,防止再次沉淀,形成結石。從而達到清熱利膽、行氣止痛、瀉下排石效用。術后患者出現腹脹、納差、噯氣、惡心及嘔吐,舌體淡胖,舌質瘀暗等一系列癥狀屬祖國醫學“氣虛兼血瘀”之證。諸證常為虛實夾雜,虛在脾胃,實為濕滯血瘀,李金龍等于術后選用加味六君子湯,意在健脾燥濕以助運化,理氣調中以行血脈。同時,脾主肌肉、四肢為氣血生化之源,故健運脾胃能夠生肌長肉促進切口愈合及患者早期離床活動,而氣旺則血行,有利于行血祛瘀。在用藥上應注意健脾勿忘疏理,益氣須有消導,燥濕應防傷陰,此方相輔相成,胃和脾健運化自如。因此,經中藥治療后在術后體溫、肛門排氣時間、恢復正常飲食的時間等方面具有明顯優勢。3針灸和膽囊訴訟的治療針灸治療是中醫治療手段的獨特之處,根據患者的情況可以采用針藥并用的方法或幾種不同的治療方法聯合應用。耳穴是針灸治法中獨特的一種。3.1中醫治療方法膽石癥屬中醫“膽脹”、“肋痛”、“黃疸”等病證范疇。其病因機制主要有:情志不暢、手術創傷致肝膽失于疏泄,膽失通降;或因飲食失節,損傷脾胃,脾失健運,濕熱內生,或感受濕熱之邪,濕熱蘊滯中焦,影響肝膽疏泄,膽汁郁滯,造成膽汁藏而不瀉,膽汁積聚日久煎熬而成石。根據病機和患者癥狀的表現,徐惠霞等采用耳針,體針和湯藥并用的方法辨證施治,耳穴為膽胰穴,體穴為期門穴,耳按壓:每次治療儀治療后將治療儀配備的小磁珠用傷濕止痛膏或麝香止痛膏粘壓在左右耳胰膽、肝、三焦、十二指腸等穴區。同時內服中藥:根據辨證論治給予疏肝利膽、通里攻下、軟堅散結、清熱利濕解毒、活血通便方劑治療,基本方藥:金錢草、金銀花各20g,柴胡、郁金、枳殼、大黃、威靈仙各10g,赤芍、茯苓各15g。內服中藥關鍵在于疏肝、活血、消炎、利濕。金錢草可利膽排石,促進肝細胞分泌膽汁,增加膽酸的生成和排泄,松弛膽道括約肌,有利于膽汁排泄;金銀花有清熱解毒的功效;柴胡、枳殼可疏肝利膽,郁金可活血祛瘀,茯苓可清熱利濕,大黃可通便活血,以達到排石、化石、溶石目的;威靈仙具有抗炎、鎮痛及促進平滑肌運動的作用;赤芍能改善血液循環,有利于炎癥的恢復和消失。3.2中藥預防結石復發膽囊結石的形成主要與膽囊的收縮功能、膽囊壁的炎癥及膽汁的成分構成有關。膽囊收縮功能減弱,排空延遲,膽汁潴留,淤積沉淀而形成結石。相反,如膽囊收縮功能良好,即使由于各種原因導致膽固醇小結晶形成或膽紅素鈣沉淀形成,也可將這些有形成分及時清除出膽囊,避免了這些物質在膽囊內進一步形成結石,從而阻斷膽囊結石的形成過程。膽囊壁的炎癥增厚使黏膜膜對膽鹽的吸收增加,致膽汁中膽鹽濃度降低,膽固醇成過飽和狀態而易于析出結晶,膽囊壁的粗糙使膽汁中有形成分易于沉積附著,或以炎癥脫落細胞為核心形成結石。保膽取石術后針對膽囊壁的炎癥治療及盡快恢復膽囊的收縮功能十分重要,是預防結石復發的關鍵措施。楊卓欣等應用耳穴按壓和中藥(防石膠囊)并用的方法以預防術后膽囊結石的復發。結果耳穴聯合中藥組在改善患者癥狀及降低復發率上均好于對照組及單純中藥組。具體方法為,耳穴按壓刺激肝、膽、膽管穴位,能疏肝利膽,增加膽汁的分泌和排空,刺激三焦穴能疏利三焦氣機,使膽汁排泄通暢,刺激胃、十二指腸穴位能調整胃腸功能。防石膠囊:方中金錢草、姜黃、威靈仙、赤芍利膽消炎;黨參、白術、甘草益氣和胃健脾;赤芍、莪術、山楂及枳實活血化瘀、消積軟堅;決明子、枳實通腑理氣。因此針藥結合具有利膽消炎、通利三焦、健脾益氣、消積化瘀之功效。能促進膽汁的分泌,增強膽囊的收縮功能,減輕膽囊壁的炎癥,排出膽囊內淤積及有形微粒,從而有效防止膽囊結石的復發。中醫藥預防結石復發的方法具有療效好、可兼顧調理肝膽脾胃等臟腑功能、患者易于接受等優勢。中藥組中患者的臨床癥狀改善明顯、使膽囊壁變薄、膽囊收縮功能增強,術后2年的復發率下降,充分顯示了中藥治療的有效性。3.3選擇正確穴位以養肝活血膽囊結石通常是借助膽囊收縮力和膽汁流動。通過膽囊管后排至膽總管,再借助膽總管的壓力及膽汁流動排出。膽囊結石患者常伴有膽囊收縮功能的缺失,因此,結石如何通過細長的膽囊管就成了要解決的問題,而且膽總管沒有強烈的收縮功能。如果能有既能舒張膽囊又能收縮膽囊的辦法則能很好的解決這一問題。宋曼萍根據傳統針灸理論,以經絡辨證、遠近配穴為原則,選取右側肝俞、膽俞、陽陵泉、膽囊穴、梁門,結合變頻電針以解決這一問題。在所選穴位上交替給予600Hz和100Hz的電流,600Hz的電脈沖刺