橋本甲狀腺炎驗案3則

橋本甲狀腺炎是一種慢性淋巴結性甲狀腺炎，是一種自身免疫性疾病。四川省名中醫、成都中醫藥大學亓魯光教授從事內科臨床和科研工作40余年,積累了豐富的臨床經驗。現將亓老師治療橋本甲狀腺炎的經驗介紹如下。1肝郁化火之象橋本甲狀腺炎屬中醫學癭瘤、癭癰、癭病范疇。《三國·魏略》記載:“爭公事,不得理,乃發憤生癭。”陳實功《外科正宗》提出:“夫人生癭瘤之癥,非陰陽正氣結腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”李梴《醫學入門》認為:“蓋癭瘤本共一種,皆痰氣結成,惟形有大小,及生頸項、遍身之殊耳”,并指出:“癭形似櫻桃,一邊縱大亦似之,槌槌而垂,皮寬不急。原因憂恚所生,故又曰癭氣……瘤初起如梅、李,皮嫩而光,漸如石榴、瓜瓠之狀。原因七情勞欲,復被外邪,生痰聚瘀,隨氣流注,故又曰瘤。瘤總皆氣血凝滯結成”。沈金鰲指出:“癭之為病,其癥皆隸五臟,其源皆由肝火。”故認為本病的發生主要與情志內傷、感受外邪、體質等因素有關,外因為風熱毒邪蘊結、氣血壅滯,內因為肝郁熱蘊、癭絡瘀滯,或熱傷氣陰、痰氣瘀結。亓老師認為本病的病因雖有外感風熱毒邪、肝郁熱蘊、氣血壅滯等多端,但其發生總與肝氣郁結密切相關。甲狀腺位于頸前兩側,為陽明經、少陽經脈所過之處,兩經的經氣通利條達,須賴肝的疏泄功能正常。若肝失條達、疏泄失職、氣機不利,則癭絡瘀滯,而生癭瘤。女子以肝為本,多憂思氣結,故本病多發于青中年女性。耳后為膽經所過之處,肝經、膽經互為表里,所以臨床上患者常伴有向耳后放射痛癥狀。有些患者可伴有心悸、多汗、煩躁易怒、口干口苦、失眠、消瘦、手顫等癥狀,此乃肝郁化火之象。因此,認為肝氣郁結是本病的主要病機,若無肝氣郁結的內在因素,縱有外感風熱毒邪、痰氣郁結等病因,也不易導致癭瘤的發生。但僅肝臟有病又難出現癭瘤,肝郁而化火,肝經氣血失調,肝郁致脾虛,津液輸布失常,凝聚成痰,氣滯、痰凝、血瘀蘊結于頸前為癭。病久則因實致虛,出現脾腎陽虛、肝腎陰虛之證。本病虛實夾雜,病機多屬正虛邪戀,涉及肝、脾、腎等多個臟器的功能代謝紊亂。2診病與審證的治療亓老師治療橋本甲狀腺炎主張采用西醫辨病中醫辨證的綜合治療,既重視診病,又不乏審證。認為本病病程可分早、中、晚三個時期,根據各個時期臨床表現不同靈活辨證施治。2.1陰經并病,積極開展生脈散加氣陰,氣養陰,陰血清氣橋本甲狀腺炎起病隱匿,患者早期多無明顯的臨床癥狀,僅體檢時發現甲狀腺功能異常或甲狀腺彌漫性腫大等。此期正氣尚能耐受攻伐,治療當針對肝經病變為主,提倡以疏肝解郁理氣為治療大法,由柴胡疏肝散為基本方加減。藥物:柴胡、黃芩、香附、郁金、川芎、枳殼、薄荷、夏枯草、甘草。方中柴胡、黃芩、薄荷疏肝清熱;香附、郁金、川芎行氣解郁;枳殼理氣寬胸;夏枯草清肝火、散結消腫;甘草調和諸藥。隨癥加減:咽喉不利者加牛蒡子、板藍根;陰虛火旺者加生地黃、鱉甲、地骨皮等。亓老師治療此期病變常少佐北沙參、黨參、黃芪之類,從中擇其一二味,健脾益氣,祛邪而不傷正,也體現了未病先防的思想。諸藥合用,使肝氣條達,郁熱散盡,毒邪祛除。對于部分就診時即表現為甲狀腺功能亢進者,為病變早期肝木疏泄太過致肝陽上亢,甚或母病及子引起心火亢盛,或肝病及胃,表現為機體代謝亢進,如心悸、怕熱、多汗、手顫、心煩易怒、消谷善饑等,即橋本甲狀腺功能亢進癥。此病多為一過性,根據其證候特點,治以益氣養陰、消癭散結之法。臨床常選用生脈散加清熱散結藥,藥物:北沙參、麥冬、五味子、黃芪、黃芩、柴胡、夏枯草、川貝母。方中北沙參、麥冬、五味子益氣養陰;黃芪益氣健脾扶正;柴胡、黃芩疏肝清熱;夏枯草、川貝母清熱散結。隨癥加減:心悸多汗者常合用麻黃根、浮小麥;手顫者加天麻、鉤藤;消谷善饑者加石膏、知母;大便稀者減黃芩用量,加用炒白術、炒山藥。2.2養肝疏肝以消丸為主病到中期,病位常在肝脾,臨床多表現為甲狀腺腫大,善喜嘆息,易覺疲倦,胸脅脹滿,納呆腹脹,苔薄白膩,脈滑或澀。本期病變屬虛實夾雜,痰瘀氣交阻于頸前,病機多為肝郁脾虛。張介賓《景岳全書》指出:“夫人之多痰,皆由中虛使然。”脾為后天之本,脾健則氣血生化有源,脾虛則氣血生化乏源。故提出此期以健脾疏肝、化痰消癭為法,以消瘰丸為基礎方隨癥加減。方藥組成:玄參,浙貝母,夏枯草,雞內金,牡丹皮,山藥,赤芍,忍冬藤,桑枝。其中玄參清熱滋陰、涼血散結,浙貝母清熱化痰,夏枯草散結消腫,牡丹皮、赤芍清熱涼血、活血祛瘀止痛,忍冬藤、桑枝通絡止痛,山藥、雞內金補脾養胃,防諸藥涼遏傷胃,牡丹皮、赤芍、桑枝、夏枯草四藥共奏疏肝通絡散瘀之功。全方合用,可使熱除陰復、氣機通利、痰化結散,使癭瘤自消。加減:煩躁易怒、口干口苦者,酌加柴胡、郁金、梔子以疏肝解郁、清肝瀉火;失眠多夢者,酌加夜交藤、炒酸棗仁以養心安神;手顫明顯者,加鉤藤、地龍、白芍以熄風止痙;頭昏眼花、視物模糊者,加桑葉、菊花、蔓荊子以清利頭目。2.3頸前水腫之治療本病后期常伴有甲狀腺功能減退的癥狀,是橋本甲狀腺炎患者臨床上最多見的一種類型。常表現為精、氣、神的虛弱,故本病后期可歸于虛勞范疇。此期病機特點主要是以脾腎陽虛為本,局部痰氣瘀互結為標。臨床表現多為表情淡漠、面色萎黃、畏寒肢冷、周身乏力、腹脹納呆、腰膝酸軟、舌淡胖、苔白膩、脈沉遲,或者表現為頸前黏液性水腫。《內經》云:“益其不足,損其有余。”張景岳《景岳全書》:“善補陽者必欲陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮。”故此期當以滋補脾腎、軟堅散結為主要治法,常取生脈散加軟堅散結的藥物治之。藥物:沙參、麥冬、五味子、肉桂、熟地黃、山茱萸、山藥、黃芪、白術、黃精、浙貝母、牡蠣、山藥、丹參、雞內金、荔枝核、川貝母等。方中沙參、麥冬、五味子益氣養陰;黃芪、白術益氣健脾扶正;肉桂、熟地黃、山茱萸、山藥、黃精滋補腎精益火之源;浙貝母、牡蠣、川貝母、雞內金化痰軟堅散結。臨癥加減:甲狀腺質地較韌伴有結節者加三棱、莪術破血逐瘀散結;水腫者加茯苓、車前草、赤小豆利水消腫;氣血虛者加太子參、當歸等。3橋本甲狀腺炎女,22歲,甲狀腺功能異常2周,2周前患者進行常規體檢,發現甲狀腺功能異常,患者自訴疲乏無力,食欲減退,無情緒改變,并出現畏寒怕熱、腰膝酸軟、月經改變等癥狀。查體甲狀腺無腫大,頸部無異常血管雜音,無四肢震顫,顏面及四肢無水腫,舌淡胖,苔白膩,脈沉遲。實驗室檢查:促甲狀腺素(TSH)13.73mU/L,游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)3.31pmol/L,游離甲狀腺素(FT4)13pmol/L,抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)1051IU/mL,抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)6.75IU/mL。甲狀腺超聲示:甲狀腺不均勻改變:橋本甲狀腺炎。西醫診斷:橋本甲狀腺炎。中醫診斷:癭病(肝腎陰虛),治以滋補肝腎、軟堅散結,方選生脈散加減。藥物:沙參30g,麥冬15g,五味子15g,浙貝母15g,黃精15g,山藥30g,丹參10g,桑椹子15g,雞內金10g,荔枝核10g,甘草3g。加用左旋甲狀腺素片25μg,晨起口服,日1次。服15劑后癥狀顯著改善,復查甲狀腺功能僅TgAb未轉陰,余項均正常。結合上述治療方案堅持服藥60余劑,后停止藥物治療。半年后復診精神振奮,全身無明顯不適,甲狀腺功能僅TgAb大于正常值,余均在正常范圍內。繼續定期復查甲狀腺功能。橋本甲狀腺炎的患病率隨遺傳、飲食、環境等多重因素的影響而逐年增加,屬于自體免疫性疾病,中醫認為橋本甲狀腺炎非一臟一腑單獨發病,可涉及肝、脾、腎等多個臟器功能紊亂,臨床癥狀、體征復雜多變,診斷治療過程中應