肝脾相關學術源流

為了追溯到肝脾的起源，我們首先看到的是《內經》和《難經》。本文在對歷代中醫理論和文獻的分類和研究的基礎上，探討了肝脾相關生理、病理和臨床醫學治療的學術起源。1中醫家庭環境肝和脾同居腹中膈下,肝屬木,脾屬土,肝和脾關系密切,歷代醫家均有論述。兩者生理上相關,主要表現為肝主疏泄和脾主運化功能之間的相互促進,以及肝藏血與脾統血之間的相互配合,共同在人體的消化吸收、氣血運行及水液代謝過程中發揮重要作用。1.1肝之疏泄為和養肝之活脾胃為“倉廩之本”,司納主運,其中脾主運宜升,通過“脾氣散精”,傳輸水谷之精微以供心肺,敷布全身;胃主納宜降,腐熟水谷而驅糟粕自下而出。脾胃運納自如、升降得宜,則氣機調暢,氣血化源充足。肝為剛臟,“將軍之官”,內寓相火,體陰用陽,主疏泄而性喜條達惡抑郁,肝之余氣泄于膽,聚而成精,共同協助脾胃升清降濁。脾胃的升降與肝的疏泄功能密切相關。肝的疏泄功能正常,全身氣機疏通暢達,則有助于脾升胃降和兩者之間的協調以及脾胃對飲食物的消化、吸收。脾得肝之流泄,則運化健旺,即《素問·寶命全形論》所云:“土得木而達。”唐宗海在《血證論·臟腑病機論》強調了肝疏泄功能促進脾胃消化的作用“木之性主疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化”及“肝屬木,能疏泄水谷,脾土得肝木之疏泄則飲食化……故肝為脾之主”。同時,脾為“后天之本,氣血生化之源”,脾“散精于肝”滋養肝體,助其所用,肝得脾所輸布的水谷精微之充養,則肝氣條達,疏泄之用才能正常,同時中焦氣機暢利,亦有利于肝之疏泄,即所謂“木賴土而榮”。1.2肝為肝、水液代謝肝藏血,脾統血,均有防止出血的作用。肝藏血充足,還可制約肝自身的陽氣升騰,以保肝之疏泄,有助于脾胃的運化功能,使其調和沖達;而脾胃功能正常,氣血生化得到保障,則能確保肝藏血充足,肝體得養而肝陽潛藏而不為亢,《內經》云:“肝藏血,主情志,性喜疏泄條達,與氣血休戚相關。”表明了肝與脾胃之氣血生化的關系。1.3在水液代謝方面《內經》指出:“脾為胃行其津液”、“脾氣散精,上歸于肺。”脾能運化水濕,促進體內水液及物質代謝。肝之疏泄作用,對水液代謝有間接調節作用,既可疏泄脾土助其運化水濕,又可疏利三焦,通調水道。可見在生理上,肝脾之間以其氣機相調,營血互養而相互為用,生機互助,肝脾共榮,病則易于相互傳變累及,而致肝脾相兼病證。2病理上，肝脾相互影響，代代相傳病理情況下,脾肝之間的病變可相互影響,自《內經》以來論述頗多。肝脾病理相關最早是從五行學說推演而來的。2.1肝脈脾2.1.1病機中病機,病機以肝之脾;藥食其食,則致肝脾《素問·玉機真臟論》說:“五臟受氣于其所生,傳之于其所勝……肝受氣于心,傳之于脾……”指出了根據五行生克關系,肝病可傳脾的傳變規律。同時記載了肝病傳脾所發的病癥“肝傳之脾,病名曰脾風,發癉,腹中熱,煩心出黃”。《靈樞·病傳》中亦指出“病先發于肝,三日而之脾,五日而之胃”,明確的指出了肝病傳脾的病理關系。在藥食的使用方面,也已經注意到了藥食不慎,可致肝脾受累,《素問·生氣通天論》中有經典論述“味過于酸,肝氣以津,脾氣乃絕”,馬元臺亦云:“味過酸,則肝氣津淫,而木盛土虧,脾氣以茲而絕矣。”認為偏嗜酸味,可導致肝氣過亢,同時酸性本收而澀,而肝氣欲散不欲收,更不利于肝氣之疏泄,久則必橫逆乘脾,損傷脾氣,以致脾氣衰竭。2.1.2有“重土”也有“輕刑”《內經》所揭示的這一肝脾病理相關關系為后世醫家多所發揮,廣泛地運用于臨床多種病證的病機認識和闡釋方面。如論土虛木賊之脅痛,其臨證特點是午后或勞倦后諸癥加重,脅痛喜按,腹脹喜溫熨,脈弦而虛緩,明·張景岳指出:“以飲食勞倦而致脅痛者,此脾胃之所傳也。”所謂“脾土一虛,肝木乘之”,表明了脾虛肝木逆乘的病理過程。對此,張景岳進一步指出:“肝邪之見,本由脾胃之虛,使脾胃不虛,則肝木雖強,必無乘脾之患。”2.2風火交作為驚肝病久而可乘脾,脾有實邪亦可反侮于肝,《素問·氣厥論》云:“脾移熱于肝,則為驚衄。”張景岳點注:“脾移熱于肝,反傳所勝,熱之甚也,肝藏血,病主驚駭,邪熱搏之,則風火交作,故為驚,為鼻中出血也。”即為脾病傳肝之例。歸納起來,肝脾病理相關無外乎肝病傳脾和脾病傳肝兩端,肝病傳脾又可根據虛實病機分為木旺乘土和土虛木乘兩種,常見的證型有肝脾氣滯證、肝郁脾虛證、肝脾濕熱證和肝脾血瘀證等。其病機共同點是由于肝氣郁結、疏泄失職,橫逆乘脾,脾失運化,水谷精微失于消化吸收,清濁相混而下,這是肝病及脾。另外,由于脾失運化,濕濁內生,困阻脾氣,濕濁內盛抑制了肝之疏泄功能,肝的疏泄失職,脾病及肝。癥狀共同點是多有胸脅、脘腹脹痛、納差、泄瀉等癥。3肝與胃的關系肝脾在生理病理上密切相關,故在臨床診療過程中常常采用“肝病實脾,脾病調肝”的肝脾同治原則,總的目的是要實現肝調達則和,脾健運則順。“肝脾同治”肇始于《難經》,《難經·七十七難》根據《內經》治未病的思想和中醫學的整體觀,提出:“所謂治未病者,見肝之病,則知肝當傳之與脾,故先實其脾氣,無令得受肝之邪,故曰治未病焉。”徐大椿在《難經經釋》中注:“補其脾氣,則能御肝,不受克賊也。”明確地提出“肝病實脾”的治法,防其病邪深入傳變。這是對《內經》肝脾相關理論的進一步發展。東漢·張仲景秉承“肝脾相關”這一學術思想,把這一理論與臨床診療結合起來,使之得到了極大的豐富和充實。張仲景在《傷寒雜病論》中確立了肝脾病辨證論治的基本法則,在《內經》、《難經》關于治未病思想的指導下于《金匱要略》中開宗明義提出“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當先實脾,四季脾旺不受邪,即勿補之。中工不曉相傳,見肝之病,不解實脾,惟治肝也”。張仲景臨證時極為重視肝脾二臟,在外感和內傷病論治中都體現出了肝脾相關的思想,認為肝實可及脾,肝虛亦可及脾,在治療上無論肝脾一臟病或兩臟皆病,均需注意肝脾同調,或治肝之時,兼調同理脾胃之氣,或補脾胃之氣于疏肝之先,“脾實,則肝自愈”(《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證并治》),多采取瀉肝實脾,或培土榮木之法。這一理論,在中醫治療學上有著深遠的影響。后經歷代醫家的進一步闡發,肝脾相關理論日趨完善,廣泛運用于臨床。如論養生防病,百歲醫家孫思邈說:“省酸增甘,以養脾氣。”意味著少吃酸多吃甜以滋養肝脾,因酸味入肝,恐攝入過量的酸性食物,肝木克伐脾土傷及脾,脾弱則阻礙脾胃的消化吸收。此說源于《內經》過食酸傷肝脾的思想。前賢張景岳運用中醫學的整體現和肝脾相關學說闡述了治法上的標本關系,他說:“如肝邪之犯脾者,肝脾俱實,單平肝氣可也;肝強脾弱,舍肝而救脾可也。”對張仲景的“肝病實脾”之法,尤怡《金匱要略·心典》云:“肝應木而勝脾土,以是知肝病當傳脾也。實脾者,助令氣王,使不受邪,所謂治未病也。”在徑可謂得其精髓。張錫純亦深得“肝病實脾”之要,在《醫學衷中參西錄》中言:“欲治肝者,原當升脾降胃,培養中宮,俾中宮氣化敦厚,以聽肝木自理。”清代名醫葉天士對“肝脾相關”理論的臨床運用進行了重點闡發,在臨證中重視肝與脾胃的關系,言“肝病既久,脾胃必虛,風木郁于中宮”,“補脾必以疏肝,疏肝即以補脾也”,補中兼通,使其能“運”,才能達到“實脾”之目的。并衍生出“肝胃相關”理論,“胃土大虛,中無砥柱,俾厥陰風木之威橫沖震蕩”,“犯胃莫如肝,泄肝正救胃”,“則知培植胃土乃治病法程”,從而創制出肝胃同治的方法:理陽明以制厥陰;通補陽明而和厥陰;泄厥陰以安陽明;緩肝益胃;兩和肝胃等。“肝—胃”關系被葉天士運用到大多數疾病的辨治,是葉天士辨證思路中的重要模式。“肝—胃”相關模式是肝脾相關的一個特例,豐富了五臟相關學說中肝脾相關的內容。余如臨床常用之“制木必先安土”、“培土必先制木”、“疏肝則脾安”、“治肝可以安胃”等亦均導自肝脾相關理論,為“肝脾同治”原則的臨床發揮運用,而典型的代表方劑如當歸芍藥散、痛瀉要方、逍遙散等名方。4肝脾之間的