中醫(yī)藥診治腸易激綜合征研究進(jìn)展

0中醫(yī)藥對(duì)idd的治療腸壓綜合征（ibs-d）是臨床上常見的功能消化性疾病。臨床分為腹瀉型、便秘型、復(fù)合型、易位形、u型和半雙體型（ibs-u）。隨著社會(huì)的發(fā)展和生活節(jié)奏的加快以及飲食結(jié)構(gòu)的變化，該病的發(fā)病率越來越高，對(duì)人們的生活質(zhì)量產(chǎn)生了不同程度的影響，并且消耗了大量的醫(yī)療資源。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)沒有有效的治療方法，中醫(yī)臨床研究和系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，中醫(yī)治療藍(lán)色血液網(wǎng)絡(luò)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。其治療效果和機(jī)制得到了國內(nèi)外專家和科學(xué)家的確認(rèn)，并顯示出了良好的前景。本文總結(jié)了中醫(yī)藥在醫(yī)療信息診斷和治療方面取得的成就和挑戰(zhàn)。1中醫(yī)診斷和治療1.1小“則”曰:“泄不發(fā)”,則“則使痛瀉”目前西醫(yī)關(guān)于IBS的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,研究進(jìn)展顯示,其病理生理學(xué)基礎(chǔ)主要涉及腸道動(dòng)力和腸道平滑肌功能障礙、內(nèi)臟感覺異常、腦-腸軸機(jī)制、精神心理因素、胃腸道激素及全腸道感染、小腸細(xì)菌過度生長或小腸細(xì)菌移位等方面.根據(jù)IBS的臨床特點(diǎn),中醫(yī)學(xué)將其歸于“泄瀉”、“腹痛”、“便秘”等疾病范疇.幾十年來,眾多中醫(yī)學(xué)者結(jié)合古代文獻(xiàn)研究與臨床實(shí)際,對(duì)IBS進(jìn)行了深入研究,闡明了IBS的中醫(yī)基本病因病機(jī).如《素問·生氣通天論》曰:“因于露風(fēng),乃生寒熱,是以春傷于風(fēng),邪氣留連,乃為洞泄”.《素問·舉痛論》曰:“寒氣客于小腸,小腸不得成聚,故后泄腹痛矣”.《素問·太陰陽明論》指出:“飲食不節(jié),起居不時(shí)者,陰受之,……陰受之則入五臟,……入五臟則滿閉塞,下為饗泄”.《醫(yī)方考》云“瀉責(zé)之于脾,痛責(zé)之于肝,肝責(zé)之實(shí),脾責(zé)之虛,脾虛肝實(shí),故令痛瀉”;寺崎真認(rèn)為脾虛濕盛是IBS-D發(fā)病之本,肝失疏泄是發(fā)病之標(biāo),肝郁脾虛是本病的總病機(jī).沈蕓等認(rèn)為肝脾不和,脾虛肝旺為其病機(jī)要點(diǎn).黃文偉等總結(jié)文獻(xiàn)報(bào)道,IBS主要病因有飲食不節(jié)、外感時(shí)邪、情志失調(diào)、素體陰虛或陽虛,這些因素致使臟腑氣血失調(diào),而出現(xiàn)氣滯、血瘀、寒、濕、熱等內(nèi)生的一系列病理過程.其病位主要在肝、脾胃及大腸,與心腎有關(guān).肝郁脾虛是主要病機(jī),同時(shí)脾虛、濕熱、寒凝、氣滯等虛實(shí)夾雜證候也是本病的病理特點(diǎn).謝建群等認(rèn)為IBS屬于痛瀉之證,系由肝郁脾虛,土虛木乘,脾受肝制,運(yùn)化失常所致.我們對(duì)近15年來文獻(xiàn)報(bào)道的5885例IBS-D患者中醫(yī)證候的回顧性研究以及360例IBS-D患者中醫(yī)證候的分析亦表明肝郁、脾虛、濕盛是本病發(fā)病的主要病機(jī),提出調(diào)和肝脾是治療IBS的基本治法.綜合各家論述的基本點(diǎn),IBS基本病因病機(jī)為飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外邪內(nèi)侵、勞役稟賦等,導(dǎo)致肝脾失調(diào),脾虛運(yùn)化失常,肝郁氣機(jī)阻滯,并產(chǎn)生濕濁、濕熱、食滯、寒凝等病理產(chǎn)物,從而導(dǎo)致腹痛伴大便性狀改變的IBS.1.2ips中醫(yī)證候診斷治療指南的制定近年來關(guān)于IBS的證候?qū)W研究報(bào)道較多.如周福生等分析近五年國內(nèi)文獻(xiàn)70余篇,發(fā)現(xiàn)IBS證型以肝郁脾虛、脾胃虛弱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)及肝胃陰虛四型為主,其中肝郁脾虛占40%左右.我們檢索了2000-2008年IBS中醫(yī)辨證分型文獻(xiàn),病例數(shù)大于30例的相關(guān)文獻(xiàn)共69篇,發(fā)現(xiàn)最常見的證候依次為肝郁脾虛、脾胃虛弱、肝氣郁結(jié)、脾虛濕盛、肝脾不和等5個(gè)證候,占80%以上.中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)與中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)多年來組織全國中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合脾胃病專家,總結(jié)了IBS中醫(yī)證候流行病學(xué)調(diào)查、證候演變規(guī)律研究、證候診斷標(biāo)準(zhǔn)化研究、療效評(píng)價(jià)研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行了IBS的中醫(yī)診療共識(shí)意見與診療指南的制定.如李乾構(gòu)等主編的《實(shí)用中醫(yī)消化病學(xué)》將IBS分為肝郁脾虛證、肝腸氣滯證、腸道津虧證、濕熱阻滯證、寒濕困脾證、脾氣虛弱證以及脾腎陽虛證7個(gè)證候進(jìn)行辨證論治;2003年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)制定的“IBS中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案)”提出分肝郁氣滯證、肝氣乘脾證、脾胃虛弱證、寒熱錯(cuò)雜證和大腸燥熱證5個(gè)證候進(jìn)行辨證論治;2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)出版了《中醫(yī)消化病學(xué)診療指南》提出分肝郁脾虛、脾胃虛弱、肝郁氣滯、脾腎陽虛、脾胃濕熱、腸燥津傷等6個(gè)證候進(jìn)行辨證論治.這些診治方案或診療指南反映了臨床研究的成果,規(guī)范了IBS的臨床診療,提高了臨床療效.2008年開始,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原理,結(jié)合國內(nèi)外現(xiàn)有診治指南和中醫(yī)的診療特點(diǎn)廣泛搜集循證資料,并先后組織國內(nèi)中醫(yī)消化病專家就IBS的證候分類、治療方藥、診療路徑等一系列關(guān)鍵問題按照國際通行的德爾斐法進(jìn)行的3輪次投票,制訂了“IBS中醫(yī)診療共識(shí)意見”,首次將本病分為脾虛濕阻證、肝郁脾虛證、脾腎陽虛證、脾胃濕熱證、肝郁氣滯證、腸道燥熱證6個(gè)證候,提出了相應(yīng)的代表方藥,制定了詳細(xì)的臨床治療路徑.進(jìn)一步提高了中醫(yī)診治IBS的臨床水平.1.3中醫(yī)治療pcs-d臨床療效中醫(yī)治療IBS一般分為辨證分型論治、基本方加減治療、驗(yàn)方治療、中成藥治療、針灸推拿治療、灌腸治療等,體現(xiàn)了中醫(yī)干預(yù)措施的靈活多樣性.目前許多臨床報(bào)道與文獻(xiàn)分析,闡明了中醫(yī)藥治療IBS的療效與優(yōu)勢(shì).如沈蕓等采用中藥復(fù)方腸吉泰治療IBS-D總有效率為83.3%,得舒特對(duì)照組僅為73.3%;且腸吉泰在改善患者大便性狀、減少腹瀉患者排便次數(shù)、減少排便急迫感天數(shù)方面,其療效均優(yōu)于得舒特.王剛等采用隨機(jī)雙盲、安慰劑平行對(duì)照臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì),以痛瀉寧顆粒治療IBS-D,腹痛總有效率為92.3%,腹瀉總有效率分別為96.2%,中醫(yī)證候總有效率為92.3%,均明顯優(yōu)于安慰劑;且腹痛緩解時(shí)間短.痊愈和顯效受試者停藥后4wk隨訪結(jié)果表明,痛瀉寧顆粒組腹瀉復(fù)發(fā)或加重時(shí)間較安慰劑組明顯延長.我們[2,21,22,23,24,25]采用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì),分別從辨證論治、中醫(yī)不同治法療效比較、主要治法結(jié)合隨證加減等多個(gè)方面,開展了中醫(yī)藥治療IBS-D的臨床研究.研究顯示,辨證論治中藥組總有效率為93.8%,匹維溴胺組為81.3%;并在改善腹痛程度積分、排便滿意度積分、生活干擾積分和IBS病情變化積分表(BBS)總積分方面均優(yōu)于匹維溴胺組;應(yīng)用SF-6量表從生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康等8個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià),中藥組能顯著改善患者近期生活質(zhì)量,并優(yōu)于匹維溴胺.比較疏肝健脾法與健脾化濕法治療IBS-D的研究顯示,疏肝健脾法療效優(yōu)于健脾化濕法.同時(shí)以疏肝健脾、疏肝健脾化濕法、健脾疏肝除濕化瘀法為主治療IBS-D亦顯示滿意的臨床療效.Bian等、Shi等、石珺等與蘇國彬等采用系統(tǒng)分析及薈萃分析,評(píng)價(jià)痛瀉要方為主治療IBS-D的臨床療效,認(rèn)為其近期療效、短期療效、長期療效均較好,能改善臨床癥狀,優(yōu)于安慰劑及對(duì)照西藥.我們對(duì)中醫(yī)治療IBS-D的臨床療效進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià),通過計(jì)算機(jī)檢索全面收集國內(nèi)外有關(guān)中草藥治療IBS-D的隨機(jī)/半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),共納入163篇文獻(xiàn),包括14150例患者,定性分析后發(fā)現(xiàn)中草藥治療IBS-D有明顯療效,在總體癥狀痊愈率、總有效率、癥狀積分改善及復(fù)發(fā)方面均優(yōu)于西藥干預(yù)及安慰劑組;而對(duì)中醫(yī)治療IBS-C的臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示,中醫(yī)藥(或聯(lián)合西藥)干預(yù)的痊愈率、總有效率及復(fù)發(fā)率均顯著優(yōu)于單純西藥干預(yù),但對(duì)腹痛、腹脹、便秘三大主要癥狀未見明顯優(yōu)勢(shì)兩者一定程度上顯示中醫(yī)藥治療IBS的良好前景.因此,這些研究從不同的角度顯示中醫(yī)藥治療IBS具有良好的臨床療效,不僅改善腹痛、腹瀉、便秘主要臨床癥狀和中醫(yī)證候,并且可以改善患者的生存質(zhì)量,其近期、遠(yuǎn)期療效均較好.1.4中醫(yī)成本與中醫(yī)成本的比較,結(jié)果對(duì)于我想培訓(xùn)。據(jù)載,我國我們目前完成的一項(xiàng)課題(SF-2005-9)對(duì)IBS患者的首診就診動(dòng)機(jī)進(jìn)行了調(diào)查,結(jié)果表明首診選擇并信任中醫(yī)者占41.9%,希望中西醫(yī)結(jié)合治療而尋求中醫(yī)治療者占40.3%,西藥效果不好而尋求中醫(yī)者占17.2%.說明IBS患者群對(duì)中醫(yī)的認(rèn)可度較高,在一定程度反映了中醫(yī)藥診治該病的優(yōu)勢(shì).而在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面,該課題首次從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度對(duì)中醫(yī)藥辨證論治IBS-D進(jìn)行了探討,結(jié)果顯示在治療期間的直接成本方面中藥組低于西藥組,而且總體成本的成本效果比亦低于西藥組,表明中藥組具有良好的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值.由此可見,中藥辨證論治IBS-D的在治療過程中產(chǎn)生的直接成本和總體成本、尤其是遠(yuǎn)期成本占有明顯的優(yōu)勢(shì),符合中醫(yī)藥“簡、便、廉、驗(yàn)”中“廉”的特點(diǎn),有較好的成本效果比,值得進(jìn)一步深入研究.2挑戰(zhàn)2.1法律與證候?qū)W的關(guān)聯(lián)研究隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)IBS病理機(jī)制的研究深入,IBS中醫(yī)證候的生物學(xué)基礎(chǔ)研究迫在眉睫.雖然近年來IBS證候的生物學(xué)基礎(chǔ)研究有了一定的進(jìn)展,如一些研究提示胃腸激素可能是IBS各中醫(yī)證型基礎(chǔ)調(diào)節(jié)機(jī)制之一,但應(yīng)注意IBS疾病發(fā)展的不同時(shí)段的指標(biāo)特異性,避免指標(biāo)泛化,應(yīng)從以往追求與證候相關(guān)的單一特異性指標(biāo)的思路上拓展到研究指標(biāo)間的關(guān)聯(lián)與證候演變的關(guān)系,以揭示疾病與證候的內(nèi)在關(guān)聯(lián)及其生物學(xué)意義;另外需要?jiǎng)?chuàng)新發(fā)展,如從中醫(yī)的病因病機(jī)我們不難發(fā)現(xiàn)IBS與肝有著密不可分的聯(lián)系,疏肝藥物也在IBS的治療中起著重要的作用,近兩年肝-腸軸的提出也使肝臟疾病對(duì)腸道黏膜的影響有據(jù)可循,那么肝臟對(duì)于IBS證候?qū)W又有怎么樣的影響還有待進(jìn)一步深入研究;同時(shí),針對(duì)中藥復(fù)方的諸多研究難點(diǎn)及復(fù)方多成分、多靶點(diǎn)的作用特點(diǎn)以及中醫(yī)證候的系統(tǒng)復(fù)雜性,在新的研究思路和方法上的突破勢(shì)在必行,如中醫(yī)方證研究已深入到基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)水平,利用分子生物學(xué)的技術(shù)和方法研究中醫(yī)方證相關(guān)問題出現(xiàn)了不少成果,那么IBS的證候相關(guān)代謝譜群又有什么特征?總之,開展全方位、多層次、多角度的證候本質(zhì)研究是我們今后努力的重要方向之一.2.2腸道功能紊亂從臨床所見和各種文獻(xiàn)資料分析,本病的發(fā)生多由諸多原因?qū)е缕⑹Ы∵\(yùn),運(yùn)化失司,形成水濕、痰瘀、食積等病理產(chǎn)物,阻滯中焦氣機(jī),導(dǎo)致腸道功能紊亂;肝失疏泄,橫逆犯脾,脾氣不升則腹脹腹瀉,若腑氣通降不利則腹痛,腸腑傳導(dǎo)失司則便秘.但本病的始動(dòng)階段的證候特征與病程長短、發(fā)展階段的演變規(guī)律及病理產(chǎn)物的轉(zhuǎn)化、疾病的證候終點(diǎn)與治療逆轉(zhuǎn)等諸多問題值得探索.2.3采用新的臨床研究方法,提高中醫(yī)藥在電商以往的文獻(xiàn)研究告訴我們,目前我們開展的IBS中醫(yī)臨床研究所采用的臨床試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量相對(duì)較低,并且存在著發(fā)生偏倚的可能,因此進(jìn)行更多高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是非常必要的,包括安慰劑的RCT試驗(yàn)或許能夠使中醫(yī)藥更有說服力.開展IBS的臨床優(yōu)勢(shì)化方案設(shè)計(jì)、評(píng)價(jià)方法、質(zhì)量控制措施等關(guān)鍵技術(shù)的深入研究同樣是擺在我們面前的核心問題.2.4中醫(yī)分級(jí)治療IBS的治療尚沒有一種藥物和單一療法能對(duì)患者完全有效,治療目的是消除患者顧慮,改善癥狀,提高生活質(zhì)量,治療原則都是在建立良好醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)上根據(jù)主要癥狀類型進(jìn)行對(duì)癥治療和根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)治療,注意治療措施的個(gè)體化和綜合運(yùn)用,包括飲食及心理行為治療.我們認(rèn)為,輕癥患者可單用中醫(yī)治療.中度癥狀的患者可中醫(yī)或結(jié)合短期西醫(yī)聯(lián)合治療,一方面發(fā)揮辨證施治的優(yōu)勢(shì),另一方面根據(jù)患者的臨床癥狀選擇相應(yīng)的抗腹瀉、治療便秘和調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)的西藥,迅速解除患者的癥狀,提高患者依從性,同時(shí)為中藥調(diào)理人體機(jī)能,恢復(fù)健康獲得時(shí)間窗.重癥患者強(qiáng)調(diào)綜合治療.除針對(duì)疾病本身的中西醫(yī)結(jié)合治療外,也要注重并發(fā)癥的治療,如患者的進(jìn)行性焦慮和軀體化癥狀.除適度使用抗抑郁焦慮藥物外,中醫(yī)則可以根據(jù)郁證的辨證治療.2.5現(xiàn)代評(píng)價(jià)規(guī)則的運(yùn)用IBS作為中醫(yī)藥治療的一個(gè)優(yōu)勢(shì)病種,在臨床評(píng)價(jià)方法上,一方面需要注意病證結(jié)合,不能忽視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一系列的評(píng)價(jià)方法的介入;另一方面,其療效評(píng)價(jià)方法又應(yīng)當(dāng)反應(yīng)中醫(yī)藥整體觀念與辨證論治的特點(diǎn).總之,I