附件1腰痛（腰椎間盤突出癥）中醫診療方案診斷中醫病名：腰痛BNS150西醫病名：腰椎間盤突出癥M51.202（一）疾病診斷參照1994年國家中醫藥管理局發布的中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》。1.多有腰部外傷、慢性勞損或寒濕史。大部分患者在發病前多有慢性腰痛史。2.常發于青壯年。3.腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重。4.脊柱側彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限。5.下肢受累神經支配區有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現肌肉萎縮。直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟踺反射減弱或消失，拇指背伸力可減弱。6.X線攝片檢查：脊柱側彎、腰生理前凸變淺，病變椎間盤可能變窄，相應邊緣有骨贅增生。CT或MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。（二）疾病分期1.急性期：腰腿痛劇烈，活動受限明顯，不能站立、行走，肌肉痙攣。2.緩解期：腰腿疼痛緩解，活動好轉，但仍有痹痛，不耐勞。3.康復期：腰腿病癥狀基本消失，但有腰腿乏力，不能長時站立、行走。（三）證候診斷1.中醫辨證（1）血瘀氣滯證：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部僵硬，俯仰活動艱難，痛處拒按，舌質暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。（2）寒濕痹阻證：腰腿部冷痛重著，轉側不利，痛有定處，雖靜臥亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱痛減，舌質胖淡，苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。（3）濕熱痹阻證：腰重腿痛，痛處伴有熱感，或見肢節紅腫，口渴不欲飲，苔黃膩，脈濡數或滑數。（4）肝腎虧虛證：腰腿痛纏綿日久，反復發作，乏力、不耐勞，勞則加重，臥則減輕；包括肝腎陰虛及肝腎陽虛證。陰虛證病見：心煩失眠，口苦咽干，舌紅少津，脈弦細而數。陽虛證病見：四肢不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣，舌質淡胖，脈沉細無力等癥。2.經絡辨證（1）太陽經證：腰或臀、下肢沿足太陽經放射性疼痛。（2）少陽經證：臀、下肢沿足少陽經放射性疼痛。（3）太陽、少陽經合并證：腰或臀、下肢后側沿足太陽經放射性疼痛，小腿外側、踝部沿足少陽膽經放射性疼痛（此型為臨床常見的證型）。二、治療方案(一)針刺治療1.治則：主要根據經絡辨證,以足太陽膀胱經和足少陽膽經穴為主。（1）根據“腧穴所在，主治所在”原則，在病變局部選擇穴位：如腰部疾患所致坐骨神經痛，可在腰部選擇壓痛點、相應節段的夾脊穴。（2）根據“經脈所過，主治所及”規律，在經絡循行線上選擇有關穴位：如屬足太陽膀胱經病者，選秩邊、委中、承山、昆侖等；如屬足少陽經病者選環跳、風市、陽陵泉、足臨泣等。另外，也可根據經絡中同名經“同氣相求”學說，選擇手太陽經后溪、手少陽經外關等。2.配方：●推薦處方1 治法：通經止痛。主穴：大腸俞(⊥)、腰夾脊(⊥)(疏通腰部經絡氣血)環跳(⊥)、委中(⊥)(疏通足太陽經氣血)陽陵泉(⊥)、懸鐘(⊥)、丘墟(⊥)(疏通足少陽經氣血)操作：諸穴均用捻轉提插的瀉法，以沿腰腿部足太陽、足少陽經向下放射感為度，不宜多次重復。腰夾脊穴在使用過程中應注意取穴的精準性，需仔細尋找相應的骨性標志，針刺時緊貼關節突內緣進針，有突破感即可，患者有向下肢放散的酸脹感時效果最好。●推薦處方2治法：通經活絡，散風止痛。主穴：腎俞(⊥或Δ或○)、氣海俞(⊥或Δ或○)腰夾脊3～5(⊥或Δ或○)、次髎(⊥)(疏通腰骶部氣血)環跳(⊥)(疏通足少陽經氣血)秩邊(⊥)(疏通足太陽經氣血)阿是穴(⊥)(疏通局部氣血)配穴：太陽經證配殷門(⊥)、委中(⊥)、承山(⊥)；少陽經證配陽陵泉(⊥)、陽交(⊥)、絕骨(⊥)。按疼痛放射部位，選取上述處方4～6穴，病始起數日，經氣阻滯疼痛劇烈者，可選取上肢同名經穴后溪(⊥)、腕骨(⊥)、液門(⊥)、中渚(⊥)等穴。腰夾脊穴向脊柱方向斜刺,以抵達椎間孔為佳。膀胱經第二側線腧穴針刺時需將針刺方向斜向督脈方向，針身與身體矢狀面呈約15°，用捻轉的瀉法，以沿腰腿部足太陽、足少陽經向下放射感為度，不宜多次重復。操作：臀部秩邊、環跳穴深刺進針后，用提插法使針感向下肢傳導，但不宜多次重復，以免損傷神經。腰夾脊穴向脊柱方向斜刺,以抵達椎間孔為佳。3.腹針及平衡針治療，根據急性期、緩解期、康復期辨證取穴。4.灸法：直接灸、艾條灸、溫針灸、雷火灸等。（二）手法治療1.松解手法包括點法、壓法、搖法、滾法、推法、掌揉法、拍法、彈撥法等放松肌肉類手法，適用于急性期或者整復手法之前的準備手法。松解類手法要求：均勻、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中有剛、剛中有柔”。2.整復類手法包括俯臥拔伸法、斜扳腰椎法、牽引按壓法、腰椎旋扳法等適用于緩解期及康復期。可根據患者具體情況及耐受性，以及醫師的治療體會可單項或者多項組合各類整復手法。急性期可根據醫師的經驗以及患者的具體情況慎重選擇整復類手法。（1）俯臥拔伸法術者一手按壓患者腰部，另一手托住患者兩腿或者單腿，使其下肢盡量后伸。兩手相對用力，有時可聽到一聲彈響。可做1～2次。（2）斜扳腰椎法患者健側側臥，患側在上，患側的下肢屈曲，健側下肢伸直。術者站立其面前，肘部彎曲，用一肘部前臂上端搭在患側肩前方向向外推動，另一肘部上臂下端搭在臀部向內扳動，調整患者肩部與臀部的位置，使患者腰椎逐漸旋轉，扭轉中心正好落在病變腰椎節段上。當將脊柱扭轉致彈性限制位時，術者可感受到抵抗，適時做一突發有控制的扳動，擴大扭轉幅度3°～5°，可聽到“咔嗒”聲響，一般表示復位成功。注意切不可使用暴力，扳動要“輕巧、短促、隨發隨收，關節彈響雖常標志手法復位成功，但不可追求彈響。（3）牽引按壓法患者俯臥，一助手于床頭抱住患者肩部，另一助手拉患者兩踝，對抗牽引數分鐘。術者用拇指或掌根按壓痛點部位。按壓時結合兩助手牽引力，增加按壓的力量。（4）腰椎旋轉扳法患者坐位，腰部放松。以右側為患側為例：助手固定患者左側下肢及骨盆，術者坐于右后側，左手拇指抵住需扳動的棘突右側方，右手從患者右側腋下穿過，向上從項后按壓住患者左側肩部，令患者主動緩慢彎腰至最大限度后，再向右側旋轉至一定限度時，術者左手拇指從右向左頂推棘突，右手扳肩右旋，而右肘同時上抬。上述三個動作同時協調進行，使腰部旋轉到最大幅度，常可感到左手拇指下棘突滑動感或聽到腰部發出“咔嗒”聲響。3.其他特色手法治療可根據各自的治療體會使用一些相關手法，如麻醉下大推拿等。4.手法治療注意事項有下列情形之一的，忌用或慎用手法：（1）影像學示巨大型、游離型腰椎間盤突出癥，或病情較重，神經有明顯受損者，慎用手法治療；（2）體質較弱，或者孕婦等；（3）患有嚴重心臟病、高血壓、肝腎等疾病患者；（4）體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者；有出血傾向的血液病患者。（三）辨證用藥1.辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥（1）血瘀氣滯證治法：行氣活血，祛瘀止痛。方藥：身痛逐瘀湯加減。川芎、當歸、五靈脂、香附、甘草、羌活、沒藥、牛膝、秦艽、桃仁、紅花、地龍等。中成藥：冰麝止痛膠囊等。（2）寒濕痹阻證治法：溫經散寒，祛濕通絡。方藥：獨活寄生湯加減。獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、黨參、當歸、熟地黃、白芍、川芍、桂枝、茯苓、細辛、防風、秦艽、蜈蚣、烏梢蛇等。中成藥：獨活續斷丸等（3）濕熱痹阻證治法：清利濕熱，通絡止痛。方藥：大秦艽湯加減。川芎、獨活、當歸、白芍、地龍、甘草、秦艽、羌活、防風、白芷、黃芩、白術、茯苓、生地、熟地等。中成藥：活絡定痛膠囊等（4）肝腎虧虛證治法：補益肝腎，通絡止痛。陽虛方藥：右歸丸加減。山藥、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角膠、當歸、川芎、狗脊、牛膝、川斷、桑寄生、菟絲子等。陰虛證方藥：虎潛丸加減。知母、黃柏、熟地、鎖陽、龜甲、白芍、牛膝、陳皮、當歸、狗骨等。中成藥：補腎通絡膠囊等。2.中藥外治中藥貼敷：急性期用梁氏膏藥或其他活血止痛類膏藥；緩解期及康復期用活絡鎮痛膏或其他溫經通絡的膏藥。每日一貼。中藥熏洗：將煎煮好的中藥湯劑(我科經驗方“痛消方”），先以熱氣熏蒸患處，待水溫適度時再用藥水浸洗患處。每日一次，每次15—20分鐘。（四）牽引療法電動牽引：采取間斷或持續的電動骨盆牽引，牽引力為體重的1/5—1/4左右，每天一次，每次10～20分鐘，適合于非急性期患者。急性期慎用牽引。其他牽引：三維多功能牽引床牽引等。（五）物理治療蠟療、激光、紅外線照射、電磁療法等，可根據患者情況每日予以單項或者多項選擇性治療。（六）針刀治療選取黃韌帶治療點、關節突關節囊治療點、橫突及椎間孔外口治療點進行治療（七）運動療法運動療法可明顯增強患者腰腹肌肌力和腰部協調性，增加腰椎的穩定性，有利于維持各種治療的療效。急性期過后，即開始腰背肌運動療法，主要有：1.游泳療法可每日游泳20—30分鐘，注意保暖，一般在夏季執行。2.仰臥架橋仰臥位，雙手叉腰，雙膝屈曲致90°，雙足掌平放床上，挺起軀干，以頭后枕部及雙肘支撐上半身，雙足支撐下半身，呈半拱橋形，當挺起軀干架橋時，雙膝稍向兩側分開。每日兩次，每次重復10—20次。。3.“飛燕式”患者俯臥。依次以下動作；①兩腿交替向后做過伸動作②兩腿同時做過伸動作③兩腿不動，上身軀體向后背伸④上身與兩腿同時背伸⑤還原，每個動作重復10～20次。（八）其他治療在急性期根據疼痛程度，選擇性使用脫水、止痛、消除神經根炎癥藥物等對癥治療。（如甘露醇、西樂葆、雙氯芬酸鈉、地塞米松、甲強龍等）手術治療如游離型脫出或者巨大型椎間盤突出，髓核壓迫神經根明顯，并出現下肢肌力下降、感覺減退，嚴重影響生活工作，且保守治療無效者，根據具體手術適應癥選擇適宜的手術治療。（十）經筋治療采用針刺、推拿手法、針刀、拔罐等綜合治療。（十一）護理1.急性期的護理急性期的病人因疼痛較劇烈，常需住院治療。（1）告知患者急性期應以臥床休息為主，減輕腰椎負擔，避免久坐、彎腰等動作。（2）配合醫生做好各種治療后，向病人講解各種治療的注意事項：①腰椎牽引后患者宜平臥20分鐘再翻身活動；②藥物宜飯后半小時服用，以減少胃腸道刺激；（3）注意保暖，防止受涼，受涼是腰椎間盤突出癥的重要誘因，防止受涼可給予腰部熱敷和頻譜儀照射。（4）做好心理護理，介紹相關知識，講解情緒對疾病的影響，使患者保持愉快的心情，建立戰勝腰痛病的信心。2.緩解期及康復期的護理：（1）指導患者掌握正確的下床方法：病人宜先滾向床的一側，抬高床頭，將腿放于床的一側，用胳膊支撐自己起來，在站起前坐在床的一側，把腳放在地上，按相反的順序回到床上。（2）減輕腰部負荷，避免過度勞累，盡量不要彎腰提重物，如撿拾地上的物品宜雙腿下蹲腰部挺直，動作要緩。（3）加強腰背肌功能鍛煉，要注意持之以恒。（4）建立良好的生活方式，生活有規律，多臥床休息，注意保暖。（5）疼痛減輕后，逐漸下床活動，需佩戴腰圍，待腰部酸痛癥狀消失后，逐漸減少佩戴腰圍時間，待腰背肌功能較強后方可撤掉腰圍。（6）病人應樹立戰勝疾病的決心。腰椎間盤突出癥病程長，恢復慢，病人應保持愉快的心情，用積極樂觀的人生態度對待疾病。三、療效評價（一）評價標準參照JOA腰腿痛評分系統進行療效評價，治療改善率＝[（治療后評分－治療前評分）÷（滿分29－治療前評分）]×100％。臨床控制：改善率≥75%；腰腿痛及相關癥狀消失，直腿抬高試驗陰性，恢復正常工作；顯效：腰腿痛及相關癥狀基本消失，直腿抬高試驗陰性，基本恢復正常工作；改善率≥50且＜75%；有效：腰腿痛及相關癥狀減輕，直腿抬高試驗可疑陽性，部分恢復工作，但停藥后有復發；改善率≥25且＜50%；無效：腰腿痛及相關癥狀體征無改善，直腿抬高試驗陽性，或者加重，改善率＜25%。評價方法（表格見下頁）評分項目評分結果下腰痛1無32偶爾輕度疼痛23經常輕度或偶爾嚴重的疼痛14經常或者持續嚴重的疼痛0腿

部

的

疼

痛

和/或者

麻

木

感1無32偶爾輕度疼痛23經常輕度或偶爾嚴重的疼痛14經常或者持續嚴重的疼痛0步態1正常32盡管出現疼痛、麻木或者無力，仍能行走超過500米23由于出現疼痛、麻木或者無力，不能行走超過500米14由于出現疼痛、麻木或者無力，不能行走超過100米0直腿抬高試驗1陰性2230～70度13小于30度0感覺障礙1無22輕度障礙（非主觀）13明顯障礙0

運動障礙1正常（肌力5級）22輕度力弱（肌力4級）13明顯力弱（肌力0～3級）0膀胱功能1正常02輕度排尿困難－33嚴重排尿困難（尿失禁或者尿潴留）－6項目嚴重受限中等受限無受限1臥床翻身0122站立0123洗澡0124彎腰0125坐（約1小時）0126舉或拿物0127行走012總分四、難點分析腰痛又稱“腰脊痛”是因肝腎虧虛、不能筋骨失于濡養，兼有感受寒濕等外邪侵襲，扭閃挫傷或慢性勞損等外因，從而導致經絡痹阻，出現腰腿疼痛、麻木、無力等癥狀的一類疾病。腰痛一病，古代文獻早有論述，《素問·脈要精微論》指出：“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。”說明了腎虛腰痛的特點。《金匱要略》已對腰痛的辨證論治詳細闡述。《諸病源候論》在病因學上，充實了“墜隋傷腰”、“勞損于腎”等病因。《丹溪心法·腰痛》指出腰痛病因有“濕熱、腎虛、瘀血、挫閃、痰積”，并強調腎虛的重要作用。至清代，對腰痛病因病機和證治規律已有系統的認識。《七松巖集·腰痛》指出：“然