溫膽湯加鎮心安神治療失眠

文膽湯是唐孫思瑜的創造的。它被收錄在《急金千方》中。書中言其主治證為:“大病后虛煩不得眠,此膽寒故也”。及至后世,其應用范圍漸見擴大:從病性來說,不僅是治虛煩膽寒,而多用于痰熱阻郁;從病位來說,已不限于心膽,凡痰熱阻于肝、肺、脾、胃、大腸等部位者皆用之:從病種來說,也不限于失眠,凡嘔吐、泄瀉、胃脘痛、脅痛、癲狂、眩暈、梅核氣等,只要屬痰熱內阻所致者,均可以之為治。然而,我體會,臨床用于各種疾病時,除嘔吐之外,大多需隨癥加減化裁,效果方可更加突出。舉例說明如下:一、溫膽湯加治“神神”原方所治,是大病之后,脾胃失健,津不得運,停為痰濕,阻于少陽膽經,陽氣被郁,心神受擾,所現虛煩失眠之證。此時,用溫膽湯去其痰濕、清其郁熱,使陽氣得升,膽經得溫,失眠自愈。其方名之由來,蓋緣于此。我們臨床用溫膽湯加鎮心安神之品治療因飲食不節,情志抑郁,化生痰熱,阻遏心膽,擾亂神明引起的失眠證,多獲顯效。張××男45歲82年10月24日初診。患者素喜飲酒而嗜肥甘,近一年來經常失眠,伴輕度心悸、心煩性急,脘腹痞悶,時有惡心,口苦,大便干溏不調,舌邊紅苔黃膩,脈滑實。曾服多種安神之藥效不顯著。脈證合參,證屬痰熱郁阻心膽。選方溫膽湯加味。藥用:竹茹20克枳實10克陳皮10克姜半夏10克茯苓16克生甘草10克朱砂3克(分沖)合歡皮12克四付。復診,服藥二付,失眠已愈,唯感脘痞。原方繼服四付。二、加保持中氣的病泄瀉有因痰熱郁阻胃腸所致者。誠如《金匱鉤玄》所謂:“或瀉,時或不瀉,或多或少是痰也”遇此,古人常有用溫膽湯治療者,今習用之。然全方之沉降不利于因痰熱郁阻,脾氣升發無力,水谷下趨而作泄,故此方中去枳實,改用黃芩清熱,加荷葉以升提中氣。狄××男67歲82年9月6日初診。泄瀉時輕時重歷時半年,西醫診為慢性結腸炎,服西藥及中藥參苓白術散等不效。大便日3、4行,所下為稀便或夾少許粘沫,無里急后重感。口干但不思飲,納食稍減,時感惡心腹脹、腸鳴,舌苔厚微黃,脈滑。證屬痰熱郁阻胃腸。治以溫膽湯加減:竹茹20克生姜10克茯苓16克法夏10克陳皮10克甘草10克黃芩6克荷葉10克四付。復診,泄瀉已止,上方減黃芩量至3克,繼服4至8付,以資鞏固。三、痰熱郁阻以治胃《證治匯補》云:“導痰湯,治痰厥心痛”此所謂痰厥心痛,即是指痰熱阻滯引起的胃脘痛。導痰湯與溫膽湯之差別僅在于前者有膽星而無竹茹、生姜。故我在臨床上,習用溫膽湯代導痰湯,且針對其疼痛的主證,合用性涼而行氣理血的川楝子、玄胡,療效更為顯著。李××男30歲患胃潰瘍五年,近經胃鏡復查仍系活動期。胃脘脹悶疼痛,饑時減輕,食后加重,不喜按壓。時有惡心、嘈雜、腹脹、口苦、不思飲、大便干溏不調。舌苔黃白相兼而厚膩,脈滑。證屬痰熱郁阻中脘,予溫膽湯加味治之:竹茹20克生姜10克茯苓16克法夏10克陳皮10克生甘草10克炒.枳殼10克川棟子10克元胡10克四付。復診,脘痛脹悶已減大半,繼服四付,諸癥消失,囑原方隔日一付,繼服十付以鞏固療效。此案療效所以顯著,與按其胃脘疼痛這一主證,加用川楝、元胡有關。因痰熱阻滯并不一定疼痛,惟阻而引起氣血郁滯,經脈不利才發生疼痛之癥。然單用溫膽湯雖有行氣之陳皮、枳實(方中改為枳殼),終屬以清化痰熱為主,行氣血止痛之力較遜,故以加入川楝、元胡通行氣血止痛之功為優。四、化氣陰增加以養肝利鋼《景岳全書》說:“若痰飲停伏胸脅疼痛者,導痰湯加白芥子”這里所說的脅痛,是由痰之偏熱而起,即痰熱阻郁肝膽證。我曾用溫膽湯適當加減,治療此證,療效良好。曹××女36歲主訴于81年底開始感全身疲乏,右脅悶痛,化驗肝功僅轉氨酶高,其余正常。服中西藥4月余,無明顯效果,3月底查肝功能,轉氨酶仍340u。目前除右脅痛外,還感口苦、腹脹,納食不香,惡心,不思飲,小便黃,大便干,舌邊紅,苔黃厚膩,脈沉弦。證屬濕熱阻滯灼煉為痰,痰熱郁阻肝膽,用溫膽湯加減:竹茹30克生姜10克茯苓16克法夏10克陳皮10克生甘草10克炒枳殼10克生山梔10克川黃柏10克茵陳18克焦六曲12克囑連服10劑。復診,謂上藥服后,脅痛大減,納食亦增,視其舌苔黃厚已減,脈仍如前。遂于前方中加郁金10克、白芍10克,繼服10付。諸癥消失。復查肝功結果:轉氨酶為127u,再予原方減黃柏、茯苓,續服10付,七月份來告曰:化驗正常,已經上班。此例用溫膽湯,針對其腹脹、便干、口苦、舌紅等,濕熱俱盛之證,加黃柏、梔子、茵陳以清其肝膽濕熱,加減得法,故取效較優。五、從痰熱治結社會癲證,多屬氣郁痰積而成,正如《臨證指南》所說:“癲由積憂積郁……氣郁則痰迷,神志為之混淆。”但是郁久亦有漸見化熱而致狂者,此時則可出現痰熱郁阻心膽之證。對于癲證,我體會以溫膽湯合甘麥大棗湯為優。宋××女38歲82年6月8日初診,家人代述:患者于今年五月,因愛人去世,情志受挫,漸見易躁善悲,神志恍惚,時自哭泣,納食減少。近來又增躁動,自汗出,大便干。觀其面色較紅,口唇干燥,舌苔黃膩,切脈顯細滑之象。從脈癥分析:原本系氣郁痰迷之癲證,近則出現化熱之象,當從痰熱治之。處方以溫膽湯加味:竹茹30克枳實10克法夏10克陳皮10克茯苓10克生甘草10克淮小麥30克大棗10枚四付。復診,家人陪來,已能自訴一些癥狀,言胸脘痞悶,心煩、恐懼、善悲傷欲哭,口苦,時有惡心,舌脈如前。前方繼服。計服16付,諸癥消失。此例用溫膽湯以治其痰熱,另外,針對心氣不足出現善悲欲哭之證,合用甘麥大棗湯,甘緩益其心氣,故收效較好。六、平肝鎮逆藥治療組痰熱郁阻除可致發上述諸證外,還可引起眩暈病,正如張景岳所說:“丹溪之論眩運,曰痰在上,火在下,火炎上而動其痰也。”(《景岳全書》)。遇此痰熱作眩,也可用溫膽湯。但眩暈的特點是痰熱上擾清竅,用本方治療時,最好加入平肝鎮逆之藥,才能提高療效。潘××女49歲82年5月11日來診,訴眩暈反復發作已數年。昨日因生氣又發,自覺頭暈昏重,惡心欲吐,性急微煩,口苦,納食減少,大便稀溏,舌苔黃膩,脈沉弦。血壓160/98毫米汞柱,證屬痰熱郁阻肝膽,上擾清竅。治用溫膽湯加減:竹茹20克茯苓16克法夏10克陳皮10克灸草10克生姜10克生石決明30克白蒺黎10克白菊花12克四付。復診:眩暈已除,諸癥亦消失。血壓140/90毫米汞柱。囑繼服前方8至12付,以鞏固療效。此例應用溫膽湯清化痰熱,并針對痰熱隨肝膽之氣上沖,擾于清竅之特點,加用石決明等平肝鎮逆之品為宜,故而療效顯著。七、清痰熱郁結之方—梅核氣此病雖以痰氣郁結為多見,但久而化熱亦可形成痰熱郁阻之證。此時溫膽湯可作為主治之方。但此病的特點是痰熱與氣膠結不解,故須于方中加入行氣開郁之藥如厚樸、蘇葉、枇杷葉之類,以破其膠結之勢。王××女45歲82年5月14日初診。數月來感咽中如有物塞,咯之不出,吞之不下,胸脅滿悶,噯氣、口苦、便干、舌苔黃白相兼而膩,脈弦滑(曾經鋇透未見異常),診為梅核氣。證系痰氣郁結,久而化熱所致。治以清化痰熱開郁散結,方用溫膽湯加減;姜竹茹30克法夏10克茯苓16克生姜10克陳皮10克炒枳殼10克灸甘草10克厚樸10克蘇葉10克枇杷葉10克4付。復診,咽塞感已消失,仍感輕度胸悶,視其舌苔仍膩。故復予前方四付,以撤余邪。對梅核氣之痰熱郁結證,應加入厚樸、蘇葉等開郁行氣之藥,才能開其膠結之勢,否則收效不會有如上之顯著。綜上所述,可見以溫膽湯作為主方,可以治療多種病中之痰熱郁阻證,所以如此,是因溫膽湯配伍得當,正如《名醫方論》中所說:“方中以竹茹清胃脘之陽,而臣以甘草、生姜,調胃以安其正;佐以二陳,下以枳實,除三焦之痰壅;以茯苓平滲,致中焦之清氣,且以驅邪,且以養正;三焦平而少陽平……”諸藥配合,化痰躁濕而不助熱,清涼泄熱而不戀濕,行散中兼顧正氣,沉降中佐有升浮,為清化痰熱之