連云港市醫療保障經辦機構信用評價管理暫行辦法第一章總

則第一條為保障醫療保險基金安全運行，增強醫療保障經辦機構醫保誠信服務意識，倡導誠實守信，懲戒失信行為，營造良好的社會信用環境，根據《連云港市醫療保障信用管理暫行辦法》有關規定，制定本暫行辦法。第二條本暫行辦法適用于本市行政區域內各級醫療保障經辦機構。第二章信用評價第三條醫療保障經辦機構信用評價實行積分制管理，以自然年度為評價周期，市醫療保障行政部門從基礎管理、基金運行、基金監管、滿意度評價、自律管理和社會信用六個維度分設一、二、三級指標，開展綜合評價，綜合評價結果報省醫療保障部門備案。第四條醫療保障經辦機構信用評價實行百分制。根據醫療保障經辦機構自身特點、醫保基金運行監管重點、對醫保基金的影響力等因素確定每項指標的賦分標準、指標權重，采用基礎分遞增/遞減和標桿最優、指標值中優、指標值低優等方法分檔打分，詳見附件。第五條根據信用積分確定等級，信用等級統一劃分為AA、A、B、C三等四級。其中總分值在90分（含）以上的，評定為AA級，表示信用很好；分值為80（含）-90分的，評定為A級，表示信用好；分值為70（含）-80分的，評定為B級，表示信用一般；分值為70分以下的，評定為C級，表示信用差。第六條市醫療保障行政部門對醫療保障經辦機構的評價結果進行公示，公示期為5個工作日。醫療保障經辦機構對評價結果有異議的應在公示期內提出書面申訴，說明理由并提供相關證明材料。市醫療保障行政部門應按規定對申訴進行調查核實，并于15個工作日內給予回復。第三章信用獎懲第七條市級醫療保障行政部門根據評定信用等級情況，按照本章規定對不同信用等級的醫療保障經辦機構進行管理。第八條對評為AA級的醫療保障經辦機構按下列規定進行管理：（一）在已核定的年度基金收支計劃基礎上，對年度支出計劃增加5%；（二）在年度考核中對經辦機構優先確定為優秀處（科）室；（三）在年度考核中對單位主要負責人優先確定為優秀等次。第九條對評為A級的醫療保障經辦機構不作獎懲管理。第十條對評為B級的醫療保障經辦機構按下列規定進行管理：（一）在核定的年度基金收支計劃基礎上，對年度支出計劃降低5%；（二）取消年度考核中單位優秀處（科）室推薦資格；（三）取消年度考核中單位主要負責人優秀等次推薦資格。第十一條對評為C級的醫療保障經辦機構按下列規定進行管理：（一）在已核定的年度基金收支計劃基礎上，對年度支出計劃降低10%；（二）取消年度考核中單位優秀處（科）室推薦資格；（三）取消年度考核中單位主要負責人優秀等次推薦資格；（四）年度考核中單位優秀等次人數的比例下調5%；（五）通報上級主管單位和審計部門。第十二條醫療保障經辦機構在信用等級評定中有嚴重弄虛作假行為的，在該評定年度內直接評定為C級。第四章附

則第十三條醫療保障部門建立醫療保障經辦機構信用檔案，公布醫療保障經辦機構的信用等級評定情況，并提供查詢服務。第十四條本暫行辦法由連云港市醫療保障局負責解釋。第十五條本暫行辦法自2020年6月1日起實施。附件：連云港市醫療保障基金監管信用評價指標操作手冊（醫保經辦機構）附件：連云港市醫療保障基金監管信用評價指標操作手冊（醫療保障經辦機構）一、指標選取原則（一）聚焦監管。醫保信用體系評價聚焦合理使用醫保基金，反映醫保基金監管情況，防范基金運行風險。（二）覆蓋全面。評價范圍包括基礎管理、基金運行、基金監管、滿意度評價、自律管理、社會信用等維度，全面反映醫保經辦機構運營能力和結果。（三）優化選取。指標數量適中，計算方法精簡，體現客觀公正，具有動態調整空間。（四）采集便捷。符合醫保經辦機構實際情況，便于操作和評價結果得出。二、評分方法說明1.標桿最優在對比范圍內，按指標值設定標準區間為優，區間以外按比例分檔賦分。2.基礎分遞增/遞減在對比范圍內，按指標值設定基準線，按次加減賦分。3.指標值中優設定最優指標值區間，按照每上下偏離該區間一定比例，降低檔次打分。4.指標值低優設定最優指標值區間，按照每高于該區間一定比例，降低檔次打分。5.分檔打分A.二檔打分標準：指標實際值為是、否，分別賦分；B.三檔打分標準：指標實際值為好、一般、差，分別賦分；C.五檔打分標準：指標實際值為好、較好、一般、較差、差，分別賦分。三、指標體系(一)指標體系匯總表1定點醫療機構信用評價指標體系一級指標權重二級指標三級指標分值1.基礎管理25%（1）

監管機制監管組織2監管隊伍2舉報投訴2（2）

數據管理數據安全2數據標準化2（3）

財務管理基金財務5（4）結算管理兩定機構結算5異地就醫結算52.基金運行25%(1)預算管理基金收支計劃執行3（2）

總額控制總控指標執行3（3）費用增幅住院實際發生總費用增幅5門診實際發生總費用增幅5（4）基金結付住院醫保基金結付率3（5）備付能力醫保基金備付能力63.基金監管25%（1）

費用處理追回或拒付費用4（2）

協議處理中止或解除協議4（3）

信用處理信用主體處理2（4）

紀律處理黨紀行政處理5（5）

司法處理違法犯罪104.滿意度評價10%（1）

服務對象評價服務對象滿意度6（2）

輿情評價媒體報道45.自律管理10%（1）

管理體制管理組織2教育培訓2（2）

制度建設制度建設2（3）

風險管理風險防控2（4）

創新管理創新基金監管26.社會信用5%（1）

行政處理行政處罰1（2）

失信被執行人失信被執行人2（3）

違規移交情況違規移交情況2合計分值100(二)指標解釋1.基礎管理（25%）1.1監管機制1.1.1監管組織定義：建立健全醫療保障基金監管組織體系，職責分工明確，并運用信息化手段有效行使管理職能。評分標準：設立醫療保障基金監管專門科室或部門，明確分管領導，通過醫保智能監控信息系統開展監控，有效行使基金監管職能。評分方式：分檔打分，根據評分標準分為好、一般、差三檔分別賦分，全部符合為好，一項不符合為一般，兩項及以上不符合為差。指標值來源：醫保經辦機構填報。1.1.2監管隊伍定義：建立與參保人員、兩定機構等相適應的醫療保障基金監管隊伍，不斷提高基金監管能力和水平，為基金監管提供有力的人員保障。評分標準：根據參保人員和兩定機構數量確定基金監管專職人員配置數量標準，每5萬參保人員、30家兩定機構至少配置1人（以人數多者為標準），同時監管人員應取得相關行政執法或醫保稽核資質。評分方式：分檔打分，根據評分標準分為好、一般、差三檔分別賦分，符合人員配置標準和檢查資質的為好，監管人員人數達到配置標準80%（含）的為一般，監管人員人數低于配置標準80%的為差。指標值來源：醫保經辦機構填報與日常檢查。1.1.3舉報投訴定義：在醫療保障公共服務和兩定機構服務場所、醫保網站、微信公眾號等設立舉報投訴窗口(臺)、電話、信箱等設施并有明顯標識，及時妥善處理各類舉報投訴，依法足額兌現舉報獎勵資金。評分標準：多渠道多方式接受醫保基金監督舉報并及時處理，及時處理上級交辦的舉報案件，足額兌現舉報獎勵資金。評分方式：分檔打分，根據評分標準分為好、一般、差三檔分別賦分，全部符合的為好，部分不符合的為一般，不及時完成上級交辦的舉報案件或不及時足額兌現舉報獎勵資金的為差。指標值來源：醫保經辦機構填報與日常檢查。1.2數據管理1.2.1數據安全定義：建立醫療保險業務檔案，完整、準確地記錄數據，并妥善保管。評分標準：參保登記、繳費記錄、待遇支付、費用審核、個人權益等資料記錄完整、準確。評分方式：分檔打分。根據評分標準分為好、一般、差三檔分別賦分。全部符合的為好，部分符合的為一般，丟失或者篡改資料數據的為差。指標值來源：醫保經辦機構填報與日常檢查。1.2.2數據標準化定義：醫保信息系統全面、準確應用國家、省數據信息標準。評分標準：按要求對應、執行醫療保障信息業務編碼標準，及時做好信息維護。評分方式：分檔打分。根據評分標準分為好、一般、差三檔分別賦分。編碼標準全部對應、執行的為好，有一類編碼標準未對應、執行的為一般，有兩類及以上編碼標準未對應、執行的為差。指標值來源：線上采集與日常檢查。1.3財務管理1.3.1基金財務定義：按規定執行社會保險財務制度，并按制度要求規范設立財務賬表。評分標準：嚴格執行社會保險財務制度和支出規范，設立完整財務賬表，包括總賬、現金賬、銀行賬、明細賬等；業務往來記錄完整，真實、準確反映基金財務狀況；定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況。評分方式：按照財務管理規范情況分檔打分。根據評分標準分為好、一般、差三檔分別賦分。全部符合的為好，一項不符合的為一般，兩項及以上不符合或超出醫保基金支付范圍支出費用的為差。指標值來源：日常檢查與查閱審計報告。1.4結算管理1.4.1兩定機構結算定義：按照醫保基金結算文件、協議開展醫保結算。評分標準：及時、足額按醫保結算文件、協議規定結算醫保基金。評分方式：分檔打分。根據評分標準分為好、一般、差三檔分別賦分。及時、足額結算的為好，出現一次未及時、足額結算的為一般，出現兩次及以上未及時、足額結算的為差。指標值來源：醫保經辦機構填報與日常檢查。1.4.2異地就醫結算定義：按規定及時、足額開展省內、跨省異地就醫結算。評分標準：及時、足額上繳跨省、省內異地就醫周轉金，依規開展異地就醫資金清算，準確提供異地就醫費用明細。評分方式：分檔打分。根據評分標準分為好、一般、差三檔分別賦分。全部按規定執行的為好，有一次未按規定執行的為一般，有兩次及以上未按規定執行的為差。指標值來源：醫保經辦機構填報與日常檢查。2.基金運行（25%）2.1預算管理2.1.1基金收支計劃執行定義：科學、合理、規范執行醫保基金年度收支計劃，提高預算執行水平。評分標準：以醫保基金年度收支計劃為目標，完成95%—105%為優，每偏離5個百分點，降低一個檔次。評分方式：指標值中優分檔打分。按好、一般、差三檔分別賦分。指標值來源：醫保財務報告、報表。2.2總額控制2.2.1總控指標執行定義：醫療保障部門確定的住院醫保基金總額預算指標執行情況。評分標準：以年度總額預算目標完成90%-100%為優，每偏離5個百分點，降低一個檔次。評分方式：指標值中優分檔打分。按好、一般、差三檔分別賦分。指標值來源：醫保結算系統提供。2.3費用增幅2.3.1住院實際發生總費用增幅定義：衡量醫保經辦機構監控住院費用增長情況。評分標準：以本年度住院實際發生總費用較上年度增幅小于5%、5%（含）-10%、10%（含）-15%、15%（含）-20%、大于20%（含）分別對應五個檔次。評分方式：指標值低優分檔打分，按好、較好、一般、較差、差五檔分別賦分。指標值來源：醫保系統提供。2.3.2門診實際發生總費用增幅定義：衡量醫保經辦機構監控門診實際發生總費用支出情況。評分標準：以本年度各類門診實際發生總費用較上年度增幅小于5%、5%（含）-10%、10%（含）-15%、15%（含）-20%、大于20%（含）分別對應五個檔次。評分方式：指標值低優分檔打分，按好、較好、一般、較差、差五檔分別賦分。指標值來源：醫保系統提供。2.4基金結付2.4.1住院醫保基金結付率定義：年度住院醫保基金實際結算金額與實際發生費用比較。評分標準：年度住院醫保基金結付率95%以上為優，每降低5個百分點下降一個檔次。評分方式：標桿值最優分檔打分，按好、較好、一般、較差、差五檔分別賦分。指標值來源：醫保系統提供。2.5備付能力2.5.1醫保基金備付能力定義：衡量醫保基金抗風險能力。評分標準：醫保基金備付能力6—9個月為最優，每降低一個月或增加3個月下降一個檔次。評分標準：指標值中優分檔打分，按好、較好、一般、較差、差五檔分別賦分。指標值來源：醫保統計報表提供。3.基金監管(25%)3.1費用處理3.1.1追回或拒付費用定義：衡量基金監管對兩定機構醫療保障違規行為相關費用的處理效果。評分標準：以對兩定機構被追回或拒付費用占統籌基金發生額達到前三年算數平均數的90%以上為優，每降低10個百分點，降低一個檔次。評分方式：標桿值最優分檔打分，按好、較好、一般、較差、差五檔分別賦分。指標值來源：根據稽核或檢查結果。3.2協議處理3.2.1中止或解除協議定義：衡量醫保監管兩定機構醫療保障違規行為的處理力度。評分標準：以對兩定機構中止或解除協議數量達到前三年算數平均數的90%以上為優，每降低10個百分點，降低一個檔次。評分方式：標桿值最優分檔打分，按好、較好、一般、較差、差五檔分別賦分。指標值來源：根據稽核或檢查結果。3.3信用處理3.3.1信用主體處理定義：衡量醫保監管各類人員醫療保障違規行為的處理力度。評分標準：以對醫保信用體系人員類主體累計記分達到上年度累計記分為優，每降低10個百分點，降低一個檔次。評分方式：標桿值最優分檔打分，按好、較好、一般、較差、差五檔分別賦分。指標值來源：醫保信用信息系統。3.4紀律處理3.4.1黨紀行政處理定義：醫保經辦機構工作人員因欺詐騙保、貪污、受賄等被黨紀、行政處理。評分標準：工作人員是否因與醫保基金相關的行為被黨紀、政紀處理。評分方式：分檔打分，按好、差二檔分別賦分。指標值來源：根據黨紀、政紀處理結果。3.5司法處理3.5.1違法犯罪定義：醫保經辦機構工作人員因欺詐騙保、貪污、受賄等被追究刑事責任。評分標準：工作人員是否因與醫保基金相關的行為被司法機關追究刑事責任。評分方式：分檔打分，按好、差二檔分別賦分。指標值來源：根據司法判決結果。4.滿意度評價（10%）4.1服務對象評價4.1.1服務對象滿意度定義：通過服務對象測評、第三方評價等方式，對醫保經辦服務滿意度進行評估。評分標準：按滿意度調查結果大于90%（含）、80%（含）-90%、70%（含）-80%、60%（含）-70%、小于60%設置五個檔次。評分方式：分檔打分，按好、較好、一般、較差、差五檔分別賦分。指標值來源：收集測評問卷和第三方機構提供。4.2輿情評價4.2.1媒體報道定義：媒體報道關于醫療保障工作的情況。評分標準：按不同級別媒體正面報道或負面曝光的次數分別加減分。評分方式：基礎分遞增/遞減打分。年度被市級、省級、國家級媒體負面曝光的，分別按每起扣1分、3分、5分，扣完為止；年度被市級、省級、國家級媒體正面報道的，分別按每次加1分、3分、5分，得分不超過本項最高分。指標值來源：經辦機構填報和第三方提供。5.自律管理（10%）5.1管理體制5.1.1管理組織定義：建立健全醫保經辦內控管理組織體系，并運用信息化手段有效行使內控管理職能。評分標準：設立內部稽核部門，明確分管領導，配備專（兼）職管理人員，履行內控的管理與監督職能。評分方式：分檔打分，根據評分標準分為好、一般、差三檔分別賦分，全部符合為好，一項不符合為一般，兩項及以上不符合為差。指標值來源：經辦機構填報。5.1.2教育培訓定義：有組織、有計劃開展經辦機構工作人員黨風廉政教育，進行醫療保障政策和業務培訓。評分標準：制定年度培訓計劃，定期開展全員黨風廉政教育和醫療保障監管、誠信政策培訓，并有完整的培訓記錄。評分方式：分檔打分，根據評分標準分為好、一般、差三檔分別賦分，全部符合為好，一項不符合為一般，兩項及以上不符合為差。指標值來源：經辦機構填報。5.2制度建設5.2.1制度建設定義：建立健全經辦機構內控制度，構成橫向、縱向控制與事前、事中、事后控制有機結合的內部控制體系。評分標準：建立經辦機構組織機構控制、業務運行控制、基金財務控制、信息系統控制等內部管理制度，并認真執行