第二十章藥物過敏試驗過敏反應異常的免疫反應，見于少數人與過敏體質有關，與藥物的劑型及劑量無關（“質”過敏，非“量”過敏）臨床表現發熱、皮疹、血管神經性水腫、血清病綜合征、過敏性休克2過敏反應的原因是抗原和抗體的相互作用首次用藥：藥物（抗原）→體內→抗體(IgE、IgG、IgM）→細胞致敏再次用藥：抗原和抗體在致敏細胞上相互作用，細胞活性介質釋放而引起變態反應。3過敏反應的預防詢問用藥史、過敏史、家族過敏史藥物過敏試驗皮膚過敏試驗：可以測定Ⅰ型皮膚過敏反應，對預報過敏性休克有參考價值4本節內容一、青霉素過敏試驗及過敏反應的處理二、鏈霉素過敏試驗及過敏反應的處理三、破傷風抗毒素過敏試驗及脫敏注射法四、普魯卡因與碘過敏試驗五、細胞色素C過敏試驗法六、頭孢菌素類藥物過敏試驗法5弗萊明于1928年發現，1945年獲諾貝爾生理和醫學獎6

青霉素用于敏感的革蘭陽性球菌、陰性球菌和螺旋體感染葡萄球菌中間為青霉素，周圍為致病菌7發展歷史第一代：天然青霉素，如青霉素G；第二代：是改變青霉素母核—6-氨基青霉烷酸(6—APA)結構得到的半合成青霉素，如甲氧苯青霉素，羧芐青霉素，氨芐青霉素第三代：是母核結構帶有與青霉素相同的β—內酰胺環，但不具有四氫噻唑環，如硫霉素，奴卡霉素。

8青霉素過敏反應青霉素毒性較低，最常見不良反應是過敏反應，發生率在抗生素中最高（3～6％）。多發生于多次用藥者，偶見于首次用藥者。以皮膚過敏反應和血清樣反應多見。過敏性休克不多見，但發生、發展迅猛，病人可死于嚴重的呼吸困難和循環衰竭9青霉素過敏反應的原因青霉素制劑中的高分子聚合物及降解產物（半抗原）→進入人體后和蛋白質或多肽、多糖結合成全抗原→產生抗體→黏附于肥大細胞、嗜堿性粒細胞表面→機體處于致敏狀態再用藥物抗原與抗體結合→細胞脫顆粒，釋放生物活性物質→過敏反應10青霉素過敏反應的原因青霉素過敏性休克:I型變態反應，發生機制：青霉素不具有抗原性，其降解產物青霉噻唑酸和青霉烯酸為半抗原，進入機體后與蛋白質或多肽分子結合成全抗原。有些個體在此作用下能產生相當量的IgE類抗體。IgE能與肥大細胞和嗜堿性粒細胞結合使機體處于致敏狀態，當機體再次接觸相同的變應原時，變應原立即與上述細胞表面的IgE特異地結合，所形成的變應原—IgE復合物能激活肥大細胞和嗜堿性粒細胞，使之脫顆粒。11生物恬性介質:組胺、激肽、白三烯等，引起毛細血管擴張、血管壁通透性增加、平滑肌收縮和腺體分泌物增多。青霉素（半抗原）機體與組織蛋白質結合（初次）全抗原刺激機體產生抗體（IgE）與肥大細胞、嗜堿性粒C結合（可激活肥大C和嗜堿性粒C）（變應原）相應變應原再次進入機體組胺，激肽，白三稀慢反應物質活性介質釋放（脫顆粒）1、血管擴張2、血管壁通透性增加3、平滑肌收縮和腺樣體分泌增多支氣管痙攣加劇引起皮疹，哮喘，喉頭水腫，休克12（一）青霉素過敏試驗法取0.1ml（含青霉素20～50U）試驗液皮內注射，據皮丘變化及全身情況來判定試驗結果，陰性者才可用。13（一）青霉素過敏試驗法【目的】確定患者對青霉素是否過敏，以作為臨床應用青霉素治療的依據14【操作前準備】1、評估患者并解釋2、患者準備3、護士自身準備4、用物準備5、環境準備151、評估患者并解釋（1）評估患者用藥史、過敏史、家族過敏史病情、治療情況、用藥情況（停藥1天后再用或更換批號，需重做過敏試驗）意識狀態、心理狀態、合作程度等（2）解釋目的、方法、注意事項及配合要點162、患者準備了解目的、方法、注意事項及配合要點不宜空腹時進行174、用物準備基礎治療盤注射器、針頭、青霉素藥液、生理鹽水搶救用物0.1％鹽酸腎上腺素、急救小車（備搶救藥物）、氧氣、吸痰器等18【物品】

（1）1ml注射器、4-41/2針頭、注射卡。（2）青霉素G、生理鹽水（青霉素應現配現用，配好盡快使用）（3）搶救藥品及物品：1%鹽酸腎上腺素4、用物準備19操作步驟1、皮試液的配制以每ml含青霉素200～500U的皮內試驗液為標準，注入量為0.1ml（20～50U）2、試驗方法確定無青霉素過敏史后，皮內注射0.1ml，20分鐘后觀察、判斷、記錄3、試驗結果判斷20青霉素80萬U/瓶,用生理鹽水配制

80萬U/瓶+4ml生理鹽水→

0.1ml+0.9ml生理鹽水→0.1ml+0.9ml生理鹽水→0.1ml+0.9ml生理鹽水→

“抽三棄二”以200U/ml為例20萬U/ml2萬U/ml(棄0.9ml)

2000U/ml(棄0.9ml)200U/ml(混勻)21思考：現有160萬單位的青霉素一支，請問如何進行試敏液的配制？200U/ml22用苯甲醇配制青霉素使用后的損傷23結果判斷陰性：皮丘無改變，周圍無紅腫，無紅暈，病人無自覺癥狀，無不適表現。陽性：局部皮丘隆起增大（直徑大于1cm），出現紅暈、偽足，發癢，嚴重時可有頭暈、心慌、惡心，甚至發生過敏性休克。結果不能正確判斷：作生理鹽水對照試驗242526結果記錄陰性：“青霉素（—）”陽性：需將結果報告醫生，停用青霉素。并在病人床頭牌、注射卡、體溫單、醫囑單等用紅筆記錄：“青霉素（＋）”。將結果告訴病人和家屬，不可再使用。27注意事項詢問三史：用藥史、過敏史、家族過敏史首用、停藥1天后、換批號，需做皮試皮試液現用現配，濃度與劑量應準確。嚴密觀察病人，首次注射后須觀察30min，以防遲緩反應的發生。青霉素過敏試驗或注射前均應做好急救的準備工作。28青霉素過敏反應的臨床表現過敏性休克血清病型反應各器官或組織的過敏反應29青霉素過敏性休克（anaphylacticshock）1、發生機理：為Ⅰ型變態反應，發生率5～10/萬，反應迅速、強烈、消退亦快致敏細胞釋放生物活性介質→毛細血管擴張、血管壁通透性增加、平滑肌收縮和腺樣體分泌增多臨床癥狀：蕁麻疹、哮喘、喉頭水腫等302、臨床表現發生時間多在注射后5～20分鐘內，甚至數秒內（閃電式休克）既可發生在皮試過程中，也可發生于初次肌內注射時(皮內試驗結果陰性)；還有極少數病人發生在連續用藥過程中。31各系統表現呼吸道阻塞癥狀喉頭水腫、支氣管痙攣、肺水腫→胸悶、氣促、哮喘與呼吸困難，伴瀕死感循環衰竭癥狀周圍血管擴張→有效血循環量不足→面色蒼白，出冷汗、發紺，脈搏細弱，血壓下降32各系統表現中樞神經系統癥狀腦組織缺氧→面部、四肢麻木，意識喪失、抽搐或二便失禁其他過敏反應癥狀蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹瀉33血清病型反應多于用藥后7～12d發生，臨床表現與血清病相似發熱、關節痛、皮膚發癢、蕁麻疹、全身淋巴結腫大、腹痛等34各器官或組織的過敏反應皮膚過敏反應：皮疹，重時發生剝脫性皮炎呼吸道過敏反應：哮喘消化系統過敏反應：過敏性紫癜，腹痛和便血為主以呼吸道癥狀和皮膚瘙癢最早出現35（1）立即停藥，平臥，報告，就地搶救。青霉素過敏性休克的急救措施36（2）立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素1ml，小兒劑量酌減。如不緩解，每隔半小時0.5ml(IH或IV），直至脫離危險期。急救措施37（3）給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀呼吸受抑制→人工呼吸，肌內注射尼可剎米、洛貝林等氣管插管→人工呼吸機輔助或控制呼吸喉頭水腫→窒息→氣管切開急救措施38（4）根據醫囑用藥地塞米松5～10mg(IV)，或將琥珀酸鈉氫化可的松200～400mg加入5～10％葡萄糖溶液500ml內靜脈滴注應用抗組胺類藥，如鹽酸異丙嗪25～50mg或苯海拉明40mg。急救措施39（5）擴充血容量靜脈滴注10％葡萄糖溶液或平衡溶液。如血壓仍不回升，可按醫囑加入多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注。急救措施40（6）心跳呼吸驟停時，立即行復蘇搶救急救措施41（7）觀察病情，記錄生命體征、神志和尿量等變化；不斷評價治療與護理效果，為進一步處置提供依據。急救措施42遲發性過敏性休克病兒，女，10歲。因右肱骨外科頸骨折入院。既往無青霉素過敏史，術前皮試陰性。術后予10%葡萄糖250ml加青霉素G鈉480萬U，Bid，靜滴。連續4d無不良反應。第5d用藥時，全身突起紅色丘疹，胸悶、腹痛伴全身不適，口唇蒼白,四肢濕冷。BP:60/45mmHg，P:150次/min，R:30次/min，立即0.1%腎上腺素1ml皮下注射，給氧。靜注地塞米松5mg，非那根25mg，2min內患兒面色轉紅潤，呼吸平穩，四肢溫暖。BP:105/60mmHg，P:110次/min，一般癥狀消失。停用青霉素觀察3d，無不良反應。431、關于青霉素及過敏試驗的說法，錯誤的是（）

A、青霉素本身不具有免疫原性B、更換青霉素批號時需再做皮試C、皮試陰性者，用藥時不會發生過敏反應D、每ml皮試液中含青霉素200～500U自測題C442、關于青霉素過敏性休克，說法正確的是（）

A、發生過敏性休克主要是由青霉素引起的B、只發生于皮試過程中及初次肌內注射或靜脈注射時C、發生反應迅速、強烈，消退較慢D、腎上腺素是搶救的首選藥物自測題D45發明于1944年，是從灰鏈霉菌的培養液中提取的抗菌素。屬于氨基糖甙堿性化合物，對革蘭陰性細菌及結核桿菌有較強抗菌作用。肌內注射的疼痛反應較小，適宜臨床使用，若應用對象選擇得當，劑量較合適，大部分病人可長期注射（一般2個月左右）。

鏈霉素46毒性作用：損害聽神經、耳鳴、耳聾、全身麻木、抽搐、肌肉無力眩暈、過敏反應：皮疹、發熱、蕁麻疹、血管性水腫過敏性休克發生較青霉素低，但死亡率高鏈霉素47（一）鏈霉素過敏試驗法取0.1ml（含鏈霉素250U）試驗液皮內注射，據皮丘變化及全身情況來判定試驗結果，陰性者才可用。48操作步驟1、皮試液的配制2、試驗方法3、試驗結果判斷49鏈霉素100萬U/瓶,用生理鹽水配制

100萬U/瓶+3.5ml生理鹽水→25萬U/ml(4ml)0.1ml+0.9ml生理鹽水→2.5萬U/ml(棄0.9ml)0.1ml+0.9ml生理鹽水→2500U/ml(混勻)

“抽二棄一”以2500U/ml為例50（二）過敏反應的臨床表現及處理同青霉素。急救時可同時應用鈣劑10％葡萄糖酸鈣或稀釋一倍的5％氯化鈣溶液靜脈注射。51破傷風抗毒素（TAT）為無色或淡黃色的澄明液體，是用破傷風類毒素免疫馬血漿經物理、化學方法精制而成，是特異性抗體能中和破傷風毒素救治破傷風患者或被動免疫52破傷風抗毒素（TAT）用于防治破傷風的另外一種產品為人破傷風免疫球蛋白，是由經乙肝和破傷風免疫的人體血漿提純而成，其純度高，無過敏反應發生，但存在血源性疾病感染的隱憂，且原料不易獲得，價格昂貴。所以，破傷風抗毒素仍是目前用最常用、首選的藥物53破傷風抗毒素（TAT）異體蛋白，有抗原性，可發生過敏反應。由于破傷風發生后，治療較為困難，其病死率可高達20％～50％，因此預防和治療非常重要。無可替代藥物，皮試即便陽性，仍需考慮使用，用脫敏療法。54破傷風抗毒素（TAT）皮下、肌內注射，或皮下、肌內注射后無不良反應可靜脈注射。預防：1次皮下或肌內注射1500～3000IU治療：第1次肌內或靜脈注射50000～200000IU，兒童與成人用量相同；以后視病情決定注射劑量與間隔時間。55破傷風抗毒素（TAT）不良反應過敏性休克血清病：遲緩型（7～14天）加速型（2～4天）對癥治療，用鈣劑或抗組胺藥物56（一）TAT過敏試驗TAT規格：預防用1500IU/瓶；治療用10000IU/瓶。

1、皮試液配制：以150U/ml為標準1500U/mlTAT取0.1ml+0.9ml生理鹽水→150U/ml2、取上液的0.1ml（含15U）作皮內注射,20分鐘后判斷結果

57結果判斷陰性：局部無紅腫，全身無異常反應；可把所需劑量一次性肌內注射陽性：皮丘紅腫，迎接直徑大于1.5cm，紅暈直徑范圍超過4cm、偽足，發癢，全身過敏性反應同青霉素類似，以發熱，速發型或遲發型血清病型反應多見；采用脫敏療法58（二）TAT脫敏注射法給過敏者多次小劑量注射，每隔20min注射一次，注射前做好搶救過敏性休克的準備，每次注射后均須密切觀察。59（二）TAT脫敏注射法次數TAT量（ml）加入生理鹽水（ml)1 0．1 0．92 0．2 0．83 0．3 0．74 余量 稀釋至1ml60（二）TAT脫敏注射法若患者面色蒼白、發紺、蕁麻疹、頭暈、心跳等不適或過敏性休克，應停止注射并配合搶救。若過敏反應輕微，可待癥狀消退后，酌情減少劑量，增加注射次數。急救措施同青霉素過敏反應。61（一）普魯卡因過敏試驗局部麻醉藥，可做浸潤麻醉、傳導麻醉、腰椎麻醉、硬膜外麻醉。首次用普魯卡因或注射普魯卡因青霉素者均需做過敏試驗。62（一）普魯卡因過敏試驗過敏試驗方法：取0.25%的普魯卡因溶液0.1ml皮內注射，20min后觀察結果。結果判斷與過敏反應處理同青霉素63（二）碘過敏試驗常用造影劑為三碘苯甲酸類，不良反應多屬過敏反應。首次用藥者應在碘造影前1～2天做過敏試驗，陰性者方可做碘造影檢查。641、過敏試驗方法口服法口服5～10％碘化鉀5ml，tid，共3天，觀察。皮內注射法皮內注射碘造影劑0.1ml，20分鐘后觀察。靜脈注射法先皮內注射，再靜脈注射，兩者都陰性才可碘劑造影。靜脈注射30％泛影葡胺1ml,5～10分鐘后觀察。652、結果判斷（陽性）口服法口麻、頭暈、心慌、惡心嘔吐、流淚、流涕、蕁麻疹等。皮內注射法局部紅腫、硬塊，直徑超過1cm。靜脈注射法血壓、呼吸、脈搏、面色改變、手足麻木。66過敏試驗方法（補充）眼結合膜試驗取造影劑1～2滴滴入一側眼內，5～10分鐘后對照觀察雙眼。陽性：滴藥側眼結合膜充血、水腫。67過敏試驗方法（補充）舌下試驗取造影劑2～3滴滴于舌下，5～10分鐘后判斷反應結果。陽性：舌下充血、水腫，病人感覺舌麻木、流涎。68細胞色素C是細胞呼吸激活劑，常作為組織缺氧治療的輔助用藥。69過敏試驗方法皮內試驗取細胞色素C溶液（15mg/2ml）0.1ml加生理鹽水至1ml(含0.75mg),皮內注射0.1ml（含0.075mg），20分鐘后觀察。局部發紅、直徑大于1cm，出現丘疹為陽性。70過敏試驗方法劃痕試驗前臂下段內側，75％乙醇消毒皮膚。取細胞色素C原液（7.5mg/ml）1滴，滴于皮膚上，用無菌針頭在表皮上劃痕兩道，長約0.5cm，以微量滲血為度，20分鐘后觀察。局部發紅、直徑大于1cm，出現丘疹為陽性。71頭孢菌素類藥物高效、低毒、廣譜抗生素。