第二節基本醫療保險制度

基本醫療保險制度－－目標是實現“病有所醫”基本醫療保險制度由三部分組成：職工基本醫療保險制度新型農村合作醫療制度城鎮居民基本醫療保險制度。一、職工基本醫療保險覆蓋范圍和繳費的規定第二十三條職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險，由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。1、覆蓋范圍

城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工。2、籌資方式

基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，用人單位繳費比例控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費比例一般為本人工資收入的2%。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶。

劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的３０％左右。3、靈活就業人員參保

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員根據自愿原則，可以參加職工基本醫療保險的，由其個人繳納基本醫療保險費。基數為當地上年度職工月平均工資二、新型農村合作醫療制度的規定依據《福建省2010年新型農村合作醫療統籌補償方案指導意見》（一）新型農村合作醫療資金籌集原則和標準？本資金以年度為單位征繳，并按整戶(以戶口簿為準)參合的原則一次繳清。農民每年每人自負20元，各級政府每年每人資助80元。低保戶、五保戶和殘疾人全部由政府負擔。凡不在規定的時間內繳納資金者，不得在該年度參加新型農村合作醫療，下年度參加時應補齊上年度未繳納的個人自負部分的資金。新農合基金劃分為住院統籌基金、門診統籌基金和風險基金三部分。新農合籌資總額扣除風險基金后，原則上門診統籌基金不超過20％。風險基金應依照規定每年從籌集的合作醫療資金中提取，已達到當年籌資總額10％的，不再繼續提?。ǘ┬滦娃r村合作醫療的補助范圍有哪些？新型農村合作醫療補助范圍包括參合人員因疾病住院的醫療費用、大病醫療門診費用和因急診搶救的門診補助費用。個人全年多次住院的醫療費用和大病醫療門診的費用實行分次結報，三者全年累計補助金額不超過60000元。重大疾病住院大額醫療費用補充補償依據《福建省2010年新型農村合作醫療統籌補償方案指導意見》，2010年起，福建省新農合首次新增重大疾病住院大額醫療費用(下稱重大疾病住院)補充補償，即超過6萬元封頂線后，還可補充補償，最高不超過20萬元。這意味著，從明年開始，福建省參合農民最高可獲得26萬元補償。（三）住院報銷標準是什么？（青島）住院醫療費用(納入統籌部分)實行分級、分段、分項、累進補助，分次結報，全年累計最高補助額為60000元。低保戶和五保戶患者報銷無起付線。一級定點醫療機構報銷比例如下：補助范圍100元以下部分不予補助；101-5000部分補助標準55%；5001-10000部分補助標準65%；10001以上部分75%

二級定點醫療機構報銷比例如下：500元以下部分不予補助501-5000部分補助標準35%5001-10000部分補助標準45%10001以上部分補助標準55%三級定點醫療機構報銷比例如下：補助范圍800元以下部分不予補助800-5000部分補助標準25%5001-10000部分補助標準30%10001以上部分上部分35%

福建住院補償方案新農合住院補償起付線鄉級、縣級、縣以上（縣外）原則上不低于100元、400元和800元；封頂線是參合農民在一個保障年度內一次或多次住院累計獲得最高的補償金額，2010年應不低于6萬元。鄉鎮衛生院的住院補償比例控制在80％左右，縣級定點醫療機構的住院補償比例不低于60％，縣以上住院補償比例不低于40％。（四）門診特殊病種補償新農合門診特殊病種分為甲、乙兩類進行管理，甲類必須列入補償范圍，乙類為供選擇的病種。2010年各統籌地區均應將甲類病種列入補償范圍，同時根據實際情況將乙類病種逐步列入統籌補償范圍。（一）甲類門診特殊病種1.惡性腫瘤（含白血病，化學治療和放射治療）；2.重癥尿毒癥透析；3.器官移植抗排異反應；4.精神分裂癥；5.慢性心功能不全；6.再生障礙性貧血；7.系統性紅斑狼瘡；8.癲癇??；9.高血壓（Ⅱ期以上）；10.糖尿?。?1.血友?。?2.結核?。ㄝo助治療）；13.苯丙酮尿癥；14.支氣管哮喘；15.兒童聽力障礙。（二）乙類門診特殊病種1.類風濕關節炎；2.不孕不育癥；3.胃或十二指腸潰瘍；4.慢性腎炎；5.慢性阻塞性肺疾?。ê灾夤苎祝?；6.慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活動期）；7.強直性脊柱炎；8.肝硬化（失代償期）；9.甲狀腺功能亢進；10.腦卒中及后遺癥；11.帕金森氏病及綜合癥；12.重癥肌無力。門診特殊病種統籌補償不設起付線，統一設置補償比例，原則上不高于50％。由于不同門診特殊病種治療費用存在明顯差異，應根據不同病種分別設置封頂線，原則如下：1.惡性腫瘤（含白血病，化學治療和放射治療）、重癥尿毒癥透析、器官移植抗排異反應、苯丙酮尿癥、兒童聽力障礙、再生障礙性貧血和血友病等病種的封頂線不低于1萬元。3.精神分裂癥、癲癇病、類風濕關節炎、不孕不育癥、強直性脊柱炎的封頂線不低于2500元。4.支氣管哮喘、慢性腎炎、慢性阻塞性肺疾?。ê灾夤苎祝?、甲狀腺功能亢進、帕金森氏病及綜合癥的封頂線不低于1500元。5.高血壓（Ⅱ期以上）、糖尿病、結核?。ㄝo助治療）、胃或十二指腸潰瘍、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活動期）的封頂線不低于800元。三、城鎮居民基本醫療保險制度1、參保范圍

城鎮中不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。如泉州參保對象本行政轄區內，城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍以外的城鎮非從業居民，符合以下情形之一的，均可自愿參加城鎮居民基本醫療保險：

1.本市城鎮居民戶籍18周歲（包括18周歲）以上的非從業人員（以下簡稱“成年人”）；

2.本市城鎮居民戶籍的中、小學（包括職業高中、中專、技校）在校生以及18周歲以下非在校的少年兒童（以下簡稱“未成年人”）。

2、籌資方式

城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合的籌資方式，以個人繳費為主，政府給予適當補貼。對于享受最低生活保障或重度殘疾的未成年人參保所需的個人繳費部分，由政府給予補貼。泉州城鎮居民基本醫療保險資金籌集標準為，成年人籌資標準為每人每年３００元，由參保人員繳納１５０元，政府補助１５０元。未成年人籌資標準為每人每年８０元，參保人員繳納４０元，政府補助４０元。重度殘疾人、低保人員由政府全額補助；對低收入家庭中６０周歲（含６０周歲）以上的老年人，政府每人每年補助２５０元，參保人員繳納５０元；對低保收入家庭中的末成年人，政府每人每年補助６０元，參保人員繳納２０元。支付標準城鎮居民基本醫療保險主要保障城鎮居民的住院和門診特殊病種醫療需求，其統籌基金主要用于支付規定范圍內的住院醫療費用和門診特殊病種醫療費用。起付標準根據不同等級醫院分別設定，成年人和未成年人在三級醫療機構就醫起付標準分別為７００元和５００元；二級醫療機構分別為５００元和３００元；一級醫療機構及社區衛生服務中心均為１００元。參保人員年度內多次住院，第二次住院的起付標準為第一次起付標準的５０％，從第三次起不再設立起付標準。年度內最高支付限額成年人和未成年人均為５萬元。在起付標準以上、最高支付限額以下的報銷比例為：在三級醫療機構就醫費用的５０％；二級醫療機構６０％；一級醫療機構及社區衛生服務中心８０％。其中高血壓、糖尿病特殊門診醫療費用年度內統籌基金最高支付限額均為２０００元。四、職工基本醫療保險的待遇標準

職工基本醫療保險的統籌基金和個人賬戶按照各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。

（1）個人賬戶，用于支付門診費用、住院費用中個人自付部分以及在定點藥店購物費用。

（2）統籌基金，用于支付住院醫療和部分門診大病費用。統籌基金支付有起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付。五、參保職工退休后享受基本醫療保險待遇條件1、繳費年限

參保職工達到退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，退休后仍可享受基本醫療保險待遇，但無需再繼續繳納基本醫療保險費。目前，國家對最低繳費年限尚無統一規定，由各統籌地區根據本地情況自行確定，一般為男職工三十年，女職工二十五年。經濟較發達統籌地區規定的繳費年限比較短，如北京，男職工為二十五年，女職工為二十年。2、參保職工退休時未達到國家規定的繳費年限的，可以繳費至國家規定的年限，補繳費用包括其實際繳費年限與國家規定的最低繳費年限相差的期間內，應當由用人單位和個人繳納的全部醫療保險費用。六、基本醫療保險基金支付制度

第二十八條符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。1、基本醫療保險藥品目錄

基本醫療保險用藥范圍通過制定《基本醫療保險藥品目錄》進行管理。納入《藥品目錄》的藥品，應是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證的藥品，并具備下列條件之一：（1）《中華人民共和國藥典》（現行版）收載的藥品；（2）符合國家藥品監督管理部門頒發標準的藥品；（3）國家藥品監督管理部門批準正式進口的藥品。以下藥品不能納入基本醫保用藥范圍：（1）主要起營養滋補作用的藥品；（2）部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類；（3）用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；（4）各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；（5）血液制品、蛋白類制品（特殊適應癥與急救、搶救除外）；（6）社會保險行政部門規定基本醫療保險基金不予支付的其他藥品?！端幤?/p>