醫療綜合管理：病案統計科工作制度醫療綜合治理：病案統計科工作制度

1、統計工作制度

(1)統計科(室)工作制度

①仔細執行上級統計報表制度

②根據上級衛生行政部門的有關規定，建立本單位的統計工作制度和衛生統計原始記錄、登記和臺帳制度;負責有關統計原始記錄表格的設計、修改、解釋、檢查催促。

③對各業務科室上報的原始資料檢查審核，科學整理，正確計算，做到日清月結，保證數字精確、牢靠和準時。

④建立健全統計臺帳，定期做好歷史資料和年度資料的整理、積存和匯編工作。建立統計資料檔案制度，保證統計資料的系統性、連續性、完整性和真實性。

⑤審查和治理本單位統計調查表和各項根本統計數字。

⑥對本單位的規劃執行狀況和治理工作狀況進展統計分析，實行統計效勞和統計監視。

⑦有針對性的深入醫院有關部門，進展各種實際的專題統計調查，運用多種統計分析方法，向領導提交有關醫院治理方面的專題統計分析報告。

⑧定期向領導供應統計資料，向各科室反應統計信息，編寫統計分析報告，不斷提高統計效勞水平。

⑨要常常與有關科室取得聯系，聽取科室意見，改良工作，不斷提高工作效率和工作質量。

(2)原始資料收集制度

①醫院信息系統中能供應的數據資料，由專職統計員每月從醫院信息系統下載各類原始資料報表。

②醫院信息系統尚不能供應的相關數據，由專職統計員每月按要求到各相關科室手工收集資料。

(3)資料登記整理制度

①原始資料審核無誤后，進展分類和各種登記工作。

②對各種統計資料應定期(月、季、年)進展分類、整理、裝訂(備份)，妥當保存。

(4)統計報表制度

①凡上級報表制度制定的統計工程、統計指標、指標含義、統計口徑、計算方法和報送日期等，必需仔細學習，弄通弄懂，嚴格執行，不得隨便解釋和擅自修改。要根據報表工程、格式要求仔細填寫，做到資料完整、精確、準時。

②定期(月、季、年)依據匯總統計資料填寫各類報表，分別向院領導和上級機關呈報。

③月、季、年報表應分別在上級和醫院規定的時間內完成;報表數字精確，無規律性和技術性過失。

④各種上報報表，必需由統計負責人和制表人自審和簽章后，分管院長審查，院長簽發，并加蓋單位公章。

(5)統計分析制度

①對于收集的統計資料，應準時進展分析，以充分發揮統計效勞、指導、監視的作用，為領導決策供應依據。統計分析資料應圖文并茂。

②每季印發一期狀況反映或統計信息簡報。

③半年和年終進展綜合統計分析。

④對專題調查資料要準時做出科學的分析。

⑤繪制統計圖，反映本單位根本狀況和醫療業務狀況的變動趨勢。

⑥探究科學合理的猜測模型，定期對醫院業務進展狀況進展短期和中長期猜測。

⑦積極撰寫統計學術論文。

(6)統計檔案治理制度

①準時將上年度全部資料分門別類，裝訂成冊，編制名目和索引。

②準時將年度統計資料匯編成冊。

③統計資料存放有序，便利查找。

④各類統計資料應有借閱登記和利用狀況登記，充分發揮統計資料的作用。

⑤原始統計資料保存5年以上，各種逐日登記表、逐月登記表等統計資料(程序數據、介質數據、紙質數據)要永久保存，異地備份。

(7)數據質量掌握制度

①統計人員對收回的原始資料要進展真實性和規律性審核;審核不合格的退回并催促原科室改正后收回簽名存檔備查。統計人員對逐日登記數據要進展規律性審核，審核合格的由審核者確認后簽名存檔備查或在醫院綜合統計軟件上審核確認。

②統計負責人每月對統計資料要進展審核，審核合格的由統計負責人確認后簽名存檔備查或在醫院綜合統計軟件上審核確認，打印紙質法定報表要求簽名齊全并加蓋單位公章上報。

③各種報表、臺帳和原始資料的數據要求全都，任何人不得擅自修改，在醫院綜合統計軟件上修改必需留下痕跡。

2、病案治理制度

⑴病案統計室的職責與要求

①病案統計室設主任1人，工作人員若干名，其中相關專業技術職稱的工作人員占30%以上。

設立獨立的病案庫房及辦公室。

②病案統計室職責

Ⅰ、貫徹執行病案治理的法律、法規及本單位病案治理工作的規章制度、崗位責任和工作流程。

Ⅱ、負責病歷資料的收集、整理、歸檔、存貯、供給、分類、編碼、索引登記、隨訪登記、醫療統計、統計分析和信息供應;做好病案的借出和回收工作。

Ⅲ、幫助醫院有關治理部門做好病案質量的監控工作。

Ⅳ、對新病歷內容、工程的格式進展設計和審查。

Ⅴ、對病案首頁進展計算機治理，逐步開展計算機全面治理病案的討論及應用。

Ⅵ、病案治理人員對病案的內容負有保密責任;非病案室工作人員，未經同意不得進入病案庫房和擅自取走病案。

Ⅶ、病案庫房嚴禁吸煙，要定期檢查，留意防火、防蟲、防霉。保持適度的采光，適當的溫、濕度，保持空氣流通。

Ⅷ、負責病案治理人員的專業培訓。

Ⅸ、每年一次向醫院領導提交病案治理的工作報告。

③技術和質量要求

Ⅰ技術統計要求

ⅰ、各工作環節(含醫學統計、病人出入院登記、病案質量檢查、疾病與手術操作分類編碼、檢索、病案歸檔借閱、隨訪、示蹤系統)均應計算機幫助治理。

ⅱ、病案統計工作院內計算機系統治理化。

ⅲ、各種統計報表的數據分析。

ⅳ、具備與病案治理和統計相關的計算機軟件。

ⅴ、科學的病案治理工作流程。

ⅵ、應用ICD-10進展疾病分類;應用ICD-9-CM-3進展手術操作分類。

ⅶ、條件成熟后可擔當病案治理專業實習進修人員的教學培訓和開展相關科研課題。

ⅷ、病歷終末質量監控。

Ⅱ質量要求

ⅰ、對出院病歷集中統一治理，出院病歷72工作小時回收率：100%。

ⅱ、疾病、手術操作分類編碼正確：90%。

ⅲ、出院病歷質量抽查率：30%

ⅳ、住院病歷精確提取率：100%

ⅴ、病人姓名索引精確率：100%

ⅵ、病歷裝訂、整理精確率：99%

ⅶ、病歷借閱歸還、示蹤卡正確填寫率：100%

ⅷ、病歷遺失率：0

ⅸ、粘貼各類檢驗/檢查報告單歸檔率：100%

ⅹ、病案統計工作計算機應用率：100%

ⅹi、醫學統計報表精確率：100%

ⅹii、病案檢索滿足率：95%

④其他要求

Ⅰ、病案室設有病案回收登記、整理裝訂上下架、ICD-10編碼、病案質量檢查、首頁電腦錄入等崗位，各崗位均設專人分管負責。

Ⅱ、每天定時到各科室回收已出院病人的住院病歷。

Ⅲ、對回收的病歷逐份進展初步檢查，對不符合病歷書寫要求的病歷退回科室，限期補齊和修改;對符合要求的每份出院病歷應進展分科核對登記。

Ⅳ、對各科未準時歸檔的出院病歷應準時催交，限期歸檔。

Ⅴ、負責查找重復入院病人的住院號。

Ⅵ、負責病歷借閱工作。

Ⅶ、裝訂每份病歷前，再次核對病歷首頁是否填寫完整，有無缺頁或缺項。如有則通知責任醫生前來補齊。

Ⅷ、病歷裝訂的排列挨次按《廣東省病歷書寫標準》執行。

Ⅸ、填寫出院病人的姓名索引卡。

Ⅹ、每月定期檢查和催還病歷，對過期未歸還病歷的狀況統計報醫務科。

⑵病案管理

①病案歸檔

病人出院后住院醫師應在24小時內把病歷根據《廣東省病案書寫標準》的要求填寫和整理好，各級醫師及護士長完成病歷的檢查簽名工作，并由護士長收集并登記。一般病歷應在病人出院后3個工作日之內、死亡病歷于患者死亡后7個工作日內交病案統計室病案回收人員(死亡醫學證明書應在患者死亡后3日內先行送交病案統計室)。病案統計室要對按規定回收的病歷做好回收登記，并核對出院人數。

②病案借閱

Ⅰ、本院病案只供本院醫護人員在醫療、教學、科研、預防、治理等工作中借閱使用，其他人員(含實習醫生、非醫護工作的職工)未經批準，不能借用病案;進修醫生利用我院的病案資料撰寫論文，須經進修科室行政主任同意，醫務科批準，根據醫院規定辦理查閱手續;其他外院醫生與我院醫生合作搞科研，撰寫論文，須經科教科和醫務科同意后才能使用我院的病案資料。

Ⅱ、病案需經病案治理人員整理裝訂、錄入編目前方可借用，任何人不得從病區或其他環節拿(借走)。

Ⅲ、借閱病案均須辦理借閱手續，借期為15天(含假日)，如需連續使用，可辦理續借手續(續借期為15天)。大宗病案(10份以上)原則上不能借出病案統計室，只能在病案統計室查閱，特別狀況時，應向醫務科提出申請，經科長同意前方可借出。

Ⅳ、因醫療、教學、科研、預防、治理等工作需要借用大批病案者，應事先與病案統計室聯系，經醫務科批準后一次借用超過20份的，在歸還所借病案前，不準再借用其它病案。

Ⅴ、本院病案一律不準借出院外，如因特別狀況，可憑有關證明并經醫務科批準，依據“醫療事故處理條例”規定執行。

Ⅵ、本院醫護人員如擅自把病案帶到院外或復印，一經發覺，將賜予嚴厲處理，由此而產生的一切后果，由違反者負責。

Ⅶ、不得在病案上標注、涂改、污損、撕頁、遺失等。違反上述規定者，按情節輕重進展懲罰，嚴峻者追究責任。

Ⅷ、病案統計室要做好借閱病歷登記，制定借閱病歷細則，病歷借出后要在病歷架上插放示蹤卡。勤于檢查，準時催還。

Ⅸ、科研病歷有特別需要借出病案統計室，需經科教科及醫務科查實，經主管院領導批準，按規定借出。

Ⅹ、對出院后3天內，仍在原出院科室保存的病人病歷，其他科室醫務人員急需借閱該病歷的，可與病案統計室聯系借閱，由病案統計室提前回收整理裝訂后再辦理借閱手續。

Ⅺ、公、檢、法等機關因辦理案件，需查閱病歷資料的，應出具采集證據的法定證明及執業公務人員的有效身份證明，經醫務科辦理批準手續后，由病案室辦理調閱。

③病案(病歷)復印

Ⅰ、依據《醫療事故處理條例》的規定，患者可復印以下病案資料：門(急)診病歷資料、住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查報告、特別檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄(急診留觀病歷參照住院病歷處理)。

不予復印的資料包括：病歷首頁、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例爭論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡記錄、死亡爭論記錄等。

Ⅱ、患方需復印病案資料，由患者本人或直系親屬(法定代理人)向住院科室提出申請，供應患者及其近親屬(代理人)的有效身份證明，申請人是患者近親屬的必需是法定證明材料，患者死亡還必需供應其死亡證明，經住院科室受理后，由病人或其親屬填寫《病歷資料復印申請單》，送醫務科審核同意前方可復印。

Ⅲ、公、檢、法等部門需復印病案資料時，須憑單位證明及本人工作證，律師須持單位證明及授權托付書，保險公司須持單位證明、保險合同復印件及本人工作證，患者本人或其代理人同意的法定證明材料，經醫務科審核同意，病案統計室賜予幫助復印。

Ⅳ、在院住院病人的病歷資料原則上不予復印，如因特別狀況需要醫院供應規定的相關資料的，由患者本人或直系親屬(法定代理人)向住院科室提出申請，填寫《病歷資料復印申請單》，經科室主任簽字同意后，在科室工作人員伴隨下到病案統計室復印，不能把病案資料交給患者自行復印。

Ⅴ、復印病歷資料前，工作人員應仔細核實申請者的身份，查看身份證，如為患者托付的家屬或直系親屬、法定代理人，必需查看其身份證及患者的托付書或其與患者的關系證明，的確無誤前方能賜予復印。

Ⅵ、病案統計室按病案治理的詳細要求，設專冊做好復印病歷資料的登記(包括復印的內容、數量、經辦人等)，并在每一頁復印過的病案原件規定位置上作特定標記標識，把《病歷資料復印申請單》附在病案最終一頁體溫單反面。

Ⅶ、復印的資料經核對無誤后，騎縫處加蓋病歷資料復印章。

Ⅷ、按廣州市物價局規定標準收取復印工本費。

Ⅸ、其他科室及人員無權為病人(或家屬)復印，違反者一經發覺，醫院將賜予批判和懲罰，由此而產生的一切后果，則由違反者負責。

④病歷(病案)封存

Ⅰ、發