護理文件的基本書寫要求為什么要書寫護理文件一、背景**《醫療事故處理條例》**《病歷書寫基本規范（試行）》**《重慶市護理文書規范》

護理文書的作用

護理病人的連續性提示觀察及工作重點法律的證明文件護理文書包括

體溫單醫囑單醫囑本護理記錄單交接班記錄

危重患者護理記錄一般患者護理記錄手術患者護理記錄

完整性

真實性及時性準確性護理文書記錄原則

怎樣書寫

一、護理文書書寫基本要求

用筆顏色要求書寫內容要求

使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫和無正式中文名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文如：po、im、T、P、R、BP等避免使用自編簡化語、俗語、習語。如：慢支、小腹部、餓血等文字工整、字跡清晰、表達準確、語句順暢、標點正確（一）文字要求（二）修改要求在書寫過程中，出現錯字時，用原色筆雙線劃在錯字上，在其后再書寫正確的內容。不得采用：刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡由合法執業護士書寫，書寫完畢應簽署全名無執業資格的護士或學生書寫記錄后，應由帶教老師審閱、修改，簽署二人全名（帶教老師/被帶教者）上級醫務人員修改病歷時，應用紅筆注明修改日期，簽全名，并保持原記錄清楚、可辨。

（三）書寫權限時間（24時）單位（常用）保管（丟失）（四）其他

體溫表

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體溫單為表格式、主要由護士記錄※用于連續記錄病人在住院期間的T、P、R、BP及其他記錄※排列在病歷的最前面

體溫表的繪制

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眉欄:科室、姓名、住院號、入院日期要求記錄完整，不得漏記、錯記。※“住院日期”記錄要求第1天應填寫為“年、月、日”，如“2013-7-5”，每頁第一天填寫“月、日”，如：“7-5”，其次只填寫“日”。※

40℃～42℃之間，在相應時間欄內，用紅筆縱向頂格填寫“急診手術入院、入院、轉科、手術、分娩、請假、拒試、呼吸心跳停止”，除手術、請假、拒試不寫時間外，其他均應寫出相應時間，要求具體到時和分，均用24小時制記錄。豎破折號占兩個小格。如：下午3時應記錄為15時。

手術后天數的填寫

※手術當日用紅筆在相應的時間欄填寫“手術”，次日開始記數，連續填寫10天。※如在10天內又做第二次手術，以“Ⅱ-1”表示第二次手術后第一天，依此類推。T、P、R的繪制※體溫用藍“·”，脈搏用紅“·”表示。※如體溫≥39℃時，應有降溫措施，采取降溫措施后30分鐘測得的體溫，以紅“o”表示，中間用紅虛線連接。※體溫不升者，于35℃橫線以下用藍色筆縱向寫“不升”二字表示。測量時間要求及數據錄入※新入院、轉科且無發熱的病人測量方法2次/日,連測3天即：11am和7pm※手術、分娩患者無發熱者測量方法3次/日,連測3天即：7am、11am、7pm※危重無發熱每天至少4次即：7am、11am、3pm、7pm※一般患者每天一次即:11am※體溫≥38.5℃應每日測量6次;體溫≥39℃以上時,采取物理降溫半小時后應測量體溫并繪制在體溫單上.脈搏數據錄入及繪制※脈搏以紅“·”表示,相鄰脈搏用紅線相連。※脈搏短絀時,以紅“o”表示心率用紅線相連,紅“·”表示脈搏,在脈搏與心率兩曲線之間用藍色“陰影線”標識。※脈搏與體溫重疊一點時，先畫藍“·”表示體溫，再將紅“o”畫于其外表示脈搏

呼吸數據錄入※呼吸用藍色筆在呼吸欄相應時間內填寫，相鄰兩次呼吸上下交錯填寫，先上后下※輔助呼吸標識，在起始相應時間用藍色筆在呼吸欄縱向填寫“呼吸機”，用“↑”標識開始，終止以“↓”標識，設定呼吸頻率上下交錯填寫，先上后下

附注欄的填寫

※常規要求血壓、體重、大便次數、血糖等的記錄。※根據醫囑準確記錄出入量。

血壓、體重數據填寫及錄入※入院當天應有血壓、體重記錄；每周記錄1次血壓、體重。※當病情限制不能測量體重者，應填寫“平車”、“臥床”。※兒科患兒5歲以上入院當日測血壓，5歲以下可以免測，其它特殊情況按醫囑執行。

大便次數的填寫方法每隔24小時填寫前1日的大便次數0/E表示灌腸一次,未解大便1/E表示灌腸后大便一次

12/E表示灌腸前大便一次.灌腸后又大便二次3/2E表示兩次灌腸后大便三次“*”記號：表示大便失禁或人工肛門。“*/E”：表示清潔灌腸后大便10次或以上若需記錄大便量時以斜線區分,斜線上表示大便次數,斜線下表示大便量如：2/200g三天無大便時應給予處理，特殊情況例外

醫囑的處理

電子醫囑總體包括兩個部分醫囑審核和醫囑執行。青霉素皮試與抗生素起用時間的處理。

護理記錄單記錄者：護士記錄對象：一級、危重患者記錄時間：一級、危重護理期間記錄內容：護理過程的客觀記錄記錄內容※首次護理記錄內容：入院日期、時間、方式、原因主訴癥狀入院診斷生命體征病情變化護理措施及實施記錄（檢查、治療、手術、用藥、專科疾病知識宣教等）記錄內容※住院病人的護理記錄病情變化主訴癥狀手術患者術前術后情況與護理有關的特殊陽性檢查結果及特殊用藥護理措施及效果健康教育主要內容※危重患者護理記錄的要求1.擬訂護理計劃單2.出入量的記錄4.啟用、停止小結5.護理記錄單無論轉科停止后再啟用的轉換，頁碼均應該連續排序。

出入量的總結：

白天小結應寫為“日間小結”-5pm全天總結應寫為“24小時總結”-7am統計不足時按實際時間數記錄-19小時總結均需分類小結，統計精確到毫升，在數字下用紅筆劃雙橫線危重患者護理記錄單1.危重患者記錄應包括24小時內病情評估、護理措施和效果評價。2.轉出監護室、轉科、危重護理改一般護理、出院前應有病情小結，轉科、手術病人應有護士交接簽字。3.病情評估記錄客觀、準確、書寫內容應具有專科護理特點。4.手術當日重點記錄麻醉方式、手術名稱、手術情況（順利否、出血量），返回病房時間，生命體征、體位、皮膚、傷口情況、各種管道及引流情況。5.記錄頻次：危重、一級患者護理記錄日間至少每2小時記錄一次，夜間至少每4小時記錄一次，病情有特殊變化時應隨時記錄。6.出入量計算方法。①入量包括攝入量（即食物含水量、飲水量、鼻飼液體量）和輸入量（靜脈輸入量）。②出量包括尿量、嘔吐物含水量、痰液量、大便含水量、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量。③霧化吸入液體量不計算其入量，膀胱沖洗、血液濾過、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值納入出入量計算。一般患者特殊情況護理記錄一、新入院患者首次記錄應有主訴，簡要現病史、入院診斷、入院日期、時間、入院方式、生命體征、病情變化、護理措施和效果等。二、手術患者當日重點記錄麻醉方式、手術名稱、手術情況（順利否、出入量）、患者返回病室時間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況。三、病情發生變化時，應及時報告醫生并記錄。

交接班記錄由于每位患者均有護理記錄，交接班記錄可根據各醫院要求從簡書寫。交接班記錄是值班護士在值班時間內將病室的情況及病員的病情變化進行的書寫交班。要求敘述簡明扼要，重點突出，使接班護士能全面掌握和了解病員的情況，注意事項和應有的工作準備。1.眉欄填寫用藍筆填寫眉欄各項內容，包括病室名稱、日期、病員總數、入院、轉入、出院、轉出、手術、分娩、病重、病危、死亡等人數。2.書寫順序病室交接班記錄書寫按床號順序報告下列情況的患者。⑴先寫離開病室的病員(出院、轉出、死亡）并注明離開時間，死亡病員應寫明呼吸心跳停止時間。

⑵進入病室的病員（新入院、轉入）并注明由何科、何院轉入。⑶當日重點：手術、分娩、危重、有異常情況或病情突然變化的患者。⑷預備工作交待：預手術，特殊檢查的準備，特殊治療，留取檢驗標本等。切記“八重視”重視專業知識和能力的提高（醫學知識、護理常規、操作規范等）；重視病人主訴、要求、病情變化及發生時間；重視醫囑的尊嚴，嚴格記錄醫囑時間、內容、執行時間、效果；重視事件匯報時間、對象、事件和結果并及時妥當記錄（必要時在記事本上記錄）重視可能的危險、糾紛及事件，進行及時、妥當記錄（必要時另備記事本）；重視尊重病人“知情同意權”，處理前、中、后解釋到位，并記錄；重視簽字的嚴肅性；重視各處記錄和醫療病歷在時間和內容上的一致性。

護理質量考評

護理文件書寫質量考評組織體系護士長質控人員﹙專業組長﹚質控人員﹙專業組長