椎體成形術(shù)中椎管內(nèi)骨水泥滲漏的臨床療效

目前，通過皮穿刺成形術(shù)（pv）和通過皮穿刺球囊擴(kuò)張成形術(shù)（perc感官，pm）的臨床應(yīng)用廣泛。它是治療骨質(zhì)疏松癥性腰椎壓縮骨折（ovcf）、椎體核電站或轉(zhuǎn)移性腫瘤等椎體病變的常用微創(chuàng)方法。骨水泥滲漏是椎體成形術(shù)常見并發(fā)癥之一。本研究回顧性分析2009年10月至2011年12月在本科行PVP或PKP的260例OVCF患者的臨床資料,以探討椎管內(nèi)骨水泥滲漏對臨床療效的影響。1數(shù)據(jù)和方法1.1密度檢查情況本組患者260例,男60例,女200例;年齡54~90歲,平均年齡72.2歲。經(jīng)X線片、CT、MRI及骨密度檢查確診為OVCF,共計(jì)337椎,其中單病椎192例、雙病椎60例、3病椎7例、4病椎1例。T1~T10段(胸段)、T11~L1段(胸腰段)及L2~L5段(腰段)病椎分別為62、177、98椎。行PVP238例(298椎)、PKP22例(39椎)。患者術(shù)前均無脊髓或神經(jīng)損傷癥狀,均符合椎體成形術(shù)的手術(shù)指征。1.2骨水泥注入術(shù)均采用單側(cè)經(jīng)皮穿刺。局部浸潤麻醉下,常規(guī)消毒、鋪無菌手術(shù)單,在C型臂X線機(jī)透視下定位,采用直徑2.5~4.0mm、長100mm的穿刺針,經(jīng)椎弓根進(jìn)入椎體,穿刺針前端、側(cè)位像位于椎體前中1/3交界處,正位像位于中央或近中央(PKP除外)。連接骨水泥加壓器,將調(diào)和好的骨水泥(PAMA,天津合成材料工業(yè)研究所)緩慢注入椎體,邊注入邊透視,當(dāng)注入阻力較大不能繼續(xù)注入或骨水泥進(jìn)入椎管者,停止注入。最大注入量控制在以下標(biāo)準(zhǔn):胸椎5mL、腰椎7mL。術(shù)中出現(xiàn)骨水泥滲漏至椎旁者,延遲注入,待骨水泥成團(tuán)后繼續(xù)注入。術(shù)中應(yīng)與患者保持對話,以了解其是否出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀(包括一過性神經(jīng)激惹癥狀),若出現(xiàn)癥狀,應(yīng)立即停止注入。術(shù)后平臥3d,常規(guī)消炎鎮(zhèn)痛和抗骨質(zhì)疏松治療。1.3術(shù)后影像檢查術(shù)后采用X線片和CT檢查對骨水泥滲漏情況進(jìn)行評估,并比較兩種方式對骨水泥滲漏率的檢查效果。1.4顱內(nèi)骨水泥滲漏的定量指標(biāo)1.5療效評估標(biāo)準(zhǔn)采用視覺模擬評分法(visualanaloguescale,VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestrydisabilityindex,ODI)進(jìn)行療效評估。同時(shí)觀察患者脊髓神經(jīng)損傷情況,若術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀者(如術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛或麻木及脊髓壓迫癥狀者)記為陽性,無神經(jīng)癥狀者記為陰性。1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,兩組比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示,采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1骨水泥滲漏率X線片檢查顯示骨水泥滲漏共112例(125椎),其中椎管內(nèi)48例(56椎),椎管內(nèi)滲漏率16.6%(56/337)。CT檢查顯示骨水泥滲漏共187例(222椎),其中椎管內(nèi)84例(93椎),椎管內(nèi)滲漏率27.6%(93/337)。兩種檢查方式得出的滲漏率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.796,P=0.006)。2.2患者各自由骨癌t1l1段的比較符合椎管內(nèi)骨水泥滲漏測量標(biāo)準(zhǔn)的共37例(44椎),其中T1~T10段和T11~L1段分別為15例(19椎)和22例(25椎)。T1~T10段和T11~L1段骨水泥滲漏面積、椎管矢狀徑、骨水泥滲漏占椎管面積百分比等見表1和圖1,2。2.3術(shù)前vas、odi的比較260例患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間1~12個(gè)月。260例(337椎)患者手術(shù)前后VAS、ODI比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。符合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的37例(44椎)椎管內(nèi)骨水泥滲漏者(觀察組)與其他患者(對照組)的術(shù)后VAS、ODI比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。1例(1椎)患者因病椎壓縮率>50%、椎體后皮質(zhì)斷裂、骨水泥滲漏,骨水泥注入1.5mL時(shí)終止手術(shù);2例(2椎)術(shù)后1.5、5個(gè)月其他椎體再發(fā)新鮮壓縮骨折。2.4神經(jīng)電生理檢查本組符合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的37例(44椎)椎管內(nèi)骨水泥滲漏患者中,3例(5椎)術(shù)中出現(xiàn)神經(jīng)根性灼痛、麻木癥狀,灼痛癥狀術(shù)畢消失,麻木癥狀術(shù)后1~3個(gè)月消失,神經(jīng)電生理檢查未見神經(jīng)源性損傷;其他患者均為陰性癥狀。3骨水泥滲漏椎體成形術(shù)具有早期及時(shí)穩(wěn)定骨折、強(qiáng)化椎體、緩解疼痛、創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點(diǎn),骨水泥滲漏是其主要的并發(fā)癥之一。與骨水泥滲漏相關(guān)的的因素很多,包括骨質(zhì)疏松程度,腫瘤破壞程度,骨水泥的黏度、注入量及注入壓力,術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)及穿刺技術(shù),監(jiān)測設(shè)備等。3.1術(shù)后腰椎內(nèi)骨水泥滲漏率有研究結(jié)果表明,CT斷層掃描對骨水泥滲漏的診斷準(zhǔn)確性遠(yuǎn)大于X線片。本研究中X線片和CT檢查結(jié)果顯示術(shù)后椎管內(nèi)骨水泥滲漏率分別為16.6%和27.6%,后者明顯高于前者。這說明對于骨水泥滲漏的術(shù)后監(jiān)測,不能僅憑X線片檢查,而應(yīng)充分運(yùn)用CT等多種檢查手段,以做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。3.2骨水泥滲漏分型和手術(shù)效果的相關(guān)性目前,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,只有少數(shù)骨水泥滲漏會(huì)引起臨床癥狀。Ryu等的研究結(jié)果表明,骨水泥滲漏導(dǎo)致癥狀性并發(fā)癥的發(fā)生率較低,且多與患者的原發(fā)疾病有關(guān)。此外,是否出現(xiàn)臨床癥狀還與骨水泥滲漏的分型有關(guān)。張亞東等的研究結(jié)果顯示,少量骨水泥滲漏發(fā)生率較高,但并不影響椎體成形術(shù)的手術(shù)效果。本研究結(jié)果也表明,患者術(shù)后VAS、ODI明顯改善,椎體成形術(shù)療效滿意;觀察組與對照組患者VAS、ODI比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這說明,椎管內(nèi)骨水泥滲漏并未對手術(shù)療效產(chǎn)生明顯影響。3.3骨水泥滲漏入腰椎的臨界值一般來說,骨水泥滲漏到椎旁軟組織、相鄰椎間盤等部位很少引起臨床癥狀;若滲漏至椎管內(nèi),如果椎管內(nèi)有足夠的容積,患者一般不會(huì)出現(xiàn)明顯的脊髓損傷表現(xiàn)。但不可忽視的是,骨水泥滲漏入椎管也可能會(huì)帶來災(zāi)難性的神經(jīng)損傷,包括節(jié)段性脊髓血管栓塞造成的脊髓梗死,骨水泥團(tuán)塊對脊髓神經(jīng)、神經(jīng)根的壓迫和熱損傷等。骨水泥滲漏入椎管后是否產(chǎn)生神經(jīng)損傷癥狀,主要取決于以下幾個(gè)因素:(1)滲漏部位與神經(jīng)根的密切程度。(2)滲漏量對神經(jīng)根產(chǎn)生的壓力。理論上,注入骨水泥的量越多,椎體內(nèi)壓力越高。(3)骨水泥的聚合溫度、形狀和滲漏速度。本研究中僅3例(5椎)骨水泥椎管內(nèi)滲漏患者出現(xiàn)神經(jīng)根性灼痛、麻木癥狀,其他患者均為陰性癥狀。我們認(rèn)為,出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能是:(1)骨水泥滲漏入椎管對脊髓神經(jīng)的損傷為靜態(tài)損傷,而非高能動(dòng)態(tài)損傷。(2)骨水泥在滲漏入椎管的過程中,前縱韌帶和硬脊膜的張力與骨水泥(流體)產(chǎn)生的壓力均衡。(3)骨水泥向上下流動(dòng)緩解了局部壓力。(4)本研究觀察時(shí)間較短。骨水泥滲漏入椎管是否會(huì)產(chǎn)生遲發(fā)性脊髓損傷,尚有待進(jìn)一步深入研究。骨水泥滲漏入椎管后會(huì)引起椎管狹窄,但椎管狹窄是否會(huì)引起脊髓神經(jīng)壓迫損傷,以及引起損傷的椎管狹窄臨界值等問題,目前存在較大爭議。一部分學(xué)者認(rèn)為,椎管狹窄程度與神經(jīng)損傷程度呈聯(lián)合相關(guān)性。成茂華等認(rèn)為,不同骨折平面椎管狹窄程度與脊髓損傷明顯相關(guān),并提出了各平面的臨界值。趙紅衛(wèi)等的研究結(jié)果顯示,椎管狹窄程度和狹窄率與脊髓神經(jīng)損傷具有顯著相關(guān)性。但是,也有部分學(xué)者認(rèn)為,椎管狹窄程度與脊髓壓迫損傷程度并無顯著相關(guān)性,戴力揚(yáng)進(jìn)行了無脊髓損傷、不完全脊髓損傷和完全脊髓損傷與椎管狹窄率的相關(guān)性研究,結(jié)果證實(shí),椎管狹窄程度并不能反映脊髓損傷的嚴(yán)重程度。周炳華等認(rèn)為,椎管狹窄程度與脊髓損傷有相關(guān)性,但不能反映脊髓損傷程度。本研究中CT檢查顯示椎管內(nèi)骨水泥滲漏患者84例(93椎),其中47例(49椎)骨水泥在椎管內(nèi)分布稀薄且量少,遠(yuǎn)離神經(jīng)根;符合定量指標(biāo)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的有37例(44椎),T1~T10段和T11~L1段椎管內(nèi)骨水泥滲漏最狹窄處的平均面積(即椎管狹窄程度)占正常椎管平均面積的30.8%和28.2%,但只有3例患者出現(xiàn)一過性神經(jīng)激惹癥狀,并未出現(xiàn)其他脊髓神經(jīng)壓迫損傷癥狀。因此,我們認(rèn)為,椎管狹窄程度與脊髓神經(jīng)壓迫損傷之間并無直接相關(guān)性,至少在30%臨界值以下的狹窄是較為安全的。但是,具體的臨界值標(biāo)準(zhǔn)還待于進(jìn)一步深入研究后加以規(guī)范。值得注意的是,對于骨水泥引起椎管狹窄的評估,我們認(rèn)為,單純測量骨水泥滲漏入椎管的體積是不科學(xué)的,這是因?yàn)椴煌螤畹墓撬鄬顾枭窠?jīng)的損傷程度不一樣(圖3),如片狀分布的骨水泥體積可能比團(tuán)塊狀大,但不一定產(chǎn)生壓迫。另外,片狀分布的骨水泥聚合溫度也較團(tuán)塊低。因此,應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況綜合測量骨水泥占椎管面積、骨水泥厚度、椎管前后正常矢狀徑等指標(biāo)。3.4泥滲漏的預(yù)防本組椎管內(nèi)骨水泥滲漏并未引起嚴(yán)重癥狀,除與上述分析的原因有關(guān)外,還與臨床醫(yī)生采取的有效預(yù)防措施密切相關(guān)。我們認(rèn)為,采用椎體成形術(shù)時(shí)必須充分考慮各項(xiàng)可能引起骨水泥滲漏的因素,做好以下措施:(1)嚴(yán)格掌握椎體成形術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。對伴有嚴(yán)重心肺疾病、凝血機(jī)制異常、急性感染,對骨水泥或顯影劑成分過敏者應(yīng)格外謹(jǐn)慎。(2)術(shù)前采用X線、CT、MRI等檢查進(jìn)行充分評估。(3)掌握正確的手術(shù)操作技巧。(4)根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇骨水泥的注入量。生物力學(xué)研究結(jié)果表明,骨水泥充盈率達(dá)到30%就可以使傷椎的硬度恢復(fù)到受傷前水平。因此,在PVP或PKP術(shù)中,應(yīng)注入合適的骨水泥量,以減少其滲漏入椎管的可能性。(5)掌握好骨水泥的黏稠度和注射時(shí)機(jī)。1.4.1標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的包含1.4.2排除標(biāo)準(zhǔn)1.4.3骨水泥滲漏入腰椎的測量(1)X線片檢查示骨水泥滲漏入椎管或椎間孔明顯者;(2)CT檢查示骨水泥滲漏入椎管或椎間孔內(nèi)形成“丘狀”或“團(tuán)塊狀”。(1)X線片檢查未見明顯骨水泥滲漏入椎管者或椎