第一節(jié)概述隊(duì)列研究的定義隊(duì)列研究是將某一特定人群按是否暴露于某可疑因素或按暴露水平分為不同的亞組，隨訪觀察一定的時(shí)間，比較不同亞組之間結(jié)局頻率的差異，從而檢驗(yàn)該暴露因素與結(jié)局有無(wú)因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度大小的一種分析性研究方法相關(guān)概念暴露(exposure)：指研究對(duì)象接觸過(guò)某種待研究的物質(zhì)、具備某種待研究的狀態(tài)或特征或行為習(xí)慣。隊(duì)列（cohort）：表示一個(gè)特定的研究人群組。具備兩個(gè)特征：一是具有同一暴露或特征；二是該人群必須被隨訪一定時(shí)間。隊(duì)列的分類根據(jù)特定條件分為：出生隊(duì)列（BirthCohort）：特定時(shí)期內(nèi)出生的一組人群。暴露隊(duì)列（ExposureCohort）：具有某種暴露或特征的一組人群。吸煙者組成的吸煙隊(duì)列；某個(gè)時(shí)期進(jìn)入某工廠工作的一組人群；由乳腺癌基因BRAC-1陽(yáng)性者組成的BRAC-1隊(duì)列。根據(jù)研究人群的穩(wěn)定程度分為：固定隊(duì)列和動(dòng)態(tài)隊(duì)列。固定隊(duì)列(FixedCohort)出現(xiàn)結(jié)局未出現(xiàn)結(jié)局研究開(kāi)始研究結(jié)束動(dòng)態(tài)隊(duì)列(DynamicCohort)出現(xiàn)結(jié)局失訪研究開(kāi)始研究結(jié)束基本原理

根據(jù)研究對(duì)象是否暴露于某研究因素或其不同水平將研究對(duì)象分成暴露組與非暴露組，或不同水平的暴露組。隨訪一定時(shí)間，比較兩組之間所研究結(jié)局(outcome)發(fā)生率的差異，以分析暴露因素與研究結(jié)局之間的關(guān)系?；驹硎疽鈭D

暴露結(jié)局特定人群中選定的研究對(duì)象暴露組發(fā)生對(duì)照組統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)發(fā)生率發(fā)生率未發(fā)生未發(fā)生發(fā)生

樣本確定

基線資料分組

隨訪觀察終止

資料整理

統(tǒng)計(jì)分析

工作順序時(shí)間順序基本特點(diǎn)屬于觀察法需設(shè)立對(duì)照組是由“因”及“果”的研究能明確暴露與結(jié)局的關(guān)系研究目的檢驗(yàn)病因假設(shè)評(píng)價(jià)預(yù)防效果新藥上市后監(jiān)測(cè)研究疾病自然史研究類型前瞻性隊(duì)列研究（ProspectiveCohortStudy)歷史性隊(duì)列研究（HistoricalCohortStudy)混合性隊(duì)列研究（Mixed/AmbispectiveCohortStudy）研究類型示意圖結(jié)局結(jié)局結(jié)局暴露組對(duì)照組暴露組對(duì)照組回顧性地收集已有歷史資料前瞻性收集資料現(xiàn)在（研究開(kāi)始）過(guò)去某時(shí)點(diǎn)歷史性隊(duì)列研究混合性隊(duì)列研究前瞻性隊(duì)列研究將來(lái)某時(shí)點(diǎn)第二節(jié)隊(duì)列研究設(shè)計(jì)與實(shí)施

隊(duì)列研究設(shè)計(jì)的選擇條件

有明確的檢驗(yàn)假設(shè)和研究目的樣本量足夠的穩(wěn)定人群

暴露與結(jié)局發(fā)生的間隔期短

結(jié)局事件有一定的發(fā)生率保證暴露資料的獲取有確切判斷發(fā)病或死亡等結(jié)局變量的可靠手段有足夠的人力、物力和財(cái)力研究設(shè)計(jì)與實(shí)施確定研究目的確定研究因素確定研究結(jié)局確定研究現(xiàn)場(chǎng)和人群確定樣本量資料收集與隨訪質(zhì)量控制確定研究因素確定方法：

以文獻(xiàn)查閱、描述性研究或病例對(duì)照研究為基礎(chǔ)而確定?？赡苡绊懡Y(jié)局的因素：

混雜因素、人口學(xué)特征等暴露的測(cè)量

暴露因素的明確定義、定性/定量測(cè)量、暴露時(shí)間、暴露方式、測(cè)量方法采用國(guó)內(nèi)/外統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)研究結(jié)局也稱結(jié)局變量(outcomevariable)，指隨訪觀察

中預(yù)期出現(xiàn)的結(jié)果，也是研究者所希望追蹤觀察到的事件（如發(fā)病或死亡等）。結(jié)局是對(duì)隊(duì)列中個(gè)體研究對(duì)象而言觀察的自然終點(diǎn)，應(yīng)與

整個(gè)隊(duì)列研究觀察期的終止相區(qū)別。一次研究可對(duì)應(yīng)多個(gè)結(jié)局。確定研究結(jié)局

結(jié)局發(fā)病中間結(jié)局死亡化驗(yàn)指標(biāo)變化生理特征變化健康或生命質(zhì)量變化最終結(jié)局定量定性結(jié)局的多樣性確定研究人群選擇原則1．人口相對(duì)穩(wěn)定，便于隨訪。2．醫(yī)療衛(wèi)生記錄較完整，容易查詢。3．被研究的疾病在該人群中發(fā)病率較高。4．被選擇人群的合作程度好。暴露人群的選擇職業(yè)人群：常作為歷史性隊(duì)列研究的首選特殊暴露人群：研究某些罕見(jiàn)暴露的唯一選擇一般人群：常用于人群中常見(jiàn)疾病的危險(xiǎn)因素研究有組織的人群團(tuán)體：方便管理和隨訪，團(tuán)體成員可比性較好對(duì)照人群的選擇內(nèi)對(duì)照（internalcontrol）外對(duì)照（externalcontrol）總?cè)丝趯?duì)照（totalpopulationcontrol）多重對(duì)照（multiplecontrols）確定研究現(xiàn)場(chǎng)有足夠數(shù)量的符合條件的研究對(duì)象具有一定代表性當(dāng)?shù)氐念I(lǐng)導(dǎo)重視群眾理解和支持最好是當(dāng)?shù)氐奈幕逃捷^高，醫(yī)療衛(wèi)生條件較好，交通較便利確定樣本量決定因素：對(duì)照人群中所研究疾病的估計(jì)發(fā)病率（p0）暴露人群的發(fā)病率（p1）顯著性水平

值效力（power）又稱把握度(1-β)

資料收集與隨訪基線資料:包括待研究因素的暴露狀況，疾病與健康狀況，年齡、性別、職業(yè)、文化、婚姻等個(gè)人狀況，家庭環(huán)境、個(gè)人生活習(xí)慣及家族疾病史等。獲取基線資料的方法查閱醫(yī)院、工廠、單位及個(gè)人健康記錄或檔案訪問(wèn)研究對(duì)象或其他能夠提供信息者通過(guò)體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得醫(yī)學(xué)或生物標(biāo)志的信息環(huán)境調(diào)查與檢測(cè)隨訪定義隨訪（followup）是在完成基線資料收集后，采用統(tǒng)一的方法定期或不定期地收集各組成員的資料，確定研究對(duì)象是否仍處于觀察之中，收集研究人群中結(jié)局事件的發(fā)生情況，同時(shí)收集有關(guān)暴露和混雜因素的資料。隨訪的方法根據(jù)隨訪內(nèi)容、隨訪對(duì)象、以及投入研究的人力、物力等條件來(lái)綜合考慮。要求暴露組和對(duì)照組同等對(duì)待。直接方法：如面對(duì)面訪問(wèn)、電話訪問(wèn)、自填問(wèn)卷、定期體檢等；間接方法：如利用記錄、檔案、病例、疾病報(bào)告等。隨訪內(nèi)容確定研究對(duì)象是否仍處于觀察之中確定研究人群中的結(jié)局事件進(jìn)一步收集有關(guān)暴露和混雜因素的資料，以備分析資料時(shí)用觀察終點(diǎn)（end-point）：是指研究對(duì)象出現(xiàn)了預(yù)期的結(jié)果，達(dá)到了這個(gè)觀察終點(diǎn)，不需對(duì)該研究對(duì)象繼續(xù)隨訪。觀察終止時(shí)間：是指整個(gè)研究工作已經(jīng)按照計(jì)劃截止的時(shí)間，與隨訪期的長(zhǎng)短一致。質(zhì)量控制調(diào)查員選擇：文化程度、工作態(tài)度、專業(yè)知識(shí)等調(diào)查員培訓(xùn)：資料收集前、統(tǒng)一方法、考核等制定調(diào)查指南：操作程序、注意事項(xiàng)、問(wèn)卷說(shuō)明等工作監(jiān)督：定期、抽樣、邏輯檢錯(cuò)、錄音備份等

第三節(jié)

資料整理與分析

資料的基本整理模式率的計(jì)算效應(yīng)估計(jì)基本整理模式

病例非病例合計(jì)發(fā)病率暴露組aba+b=n1a/n1非暴露組cdc+d=n0c/n0合計(jì)a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=t

表6-1隊(duì)列研究資料整理表（一）適用于累積發(fā)病率的資料表6-2隊(duì)列研究資料整理表（二）適用于發(fā)病密度的資料

病例數(shù)人年數(shù)發(fā)病密度暴露組A1T1A1/T1非暴露組A0T0A0/T0率的計(jì)算累積發(fā)病率（cumulative incidence，CI)用于研究人群數(shù)量較多、人口較穩(wěn)定時(shí)變化范圍為0～1報(bào)告時(shí)須說(shuō)明累積時(shí)間的長(zhǎng)短發(fā)病密度（incidence density，ID）用于研究人群不穩(wěn)定、觀察時(shí)間長(zhǎng)、存在失訪、或資料不整齊時(shí)變化范圍為0～＋∞采用觀察人時(shí)（persontime)為分母計(jì)算發(fā)病率，具有瞬時(shí)頻率性質(zhì)人時(shí)的概念和計(jì)算概念：人時(shí)是觀察人數(shù)與觀察時(shí)間的乘積，是將人數(shù)和時(shí)間結(jié)合起來(lái)考慮的一種度量單位，是觀察人群中全部個(gè)體暴露于研究因素的時(shí)間總和。常用的人年計(jì)算方法：

（1）精確法（2）近似法（3）壽命表法率的顯著性檢驗(yàn)U檢驗(yàn)直接概率法二項(xiàng)分布檢驗(yàn)泊松（Poisson）分布檢驗(yàn)

2檢驗(yàn)效應(yīng)的估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度（relativerisk，RR)歸因危險(xiǎn)度（attributablerisk,AR)歸因危險(xiǎn)度百分比(attributableriskpercent,AR%)人群歸因危險(xiǎn)度（populationattributablerisk,PAR)人群歸因危險(xiǎn)度百分比（PAR%）標(biāo)化比劑量反應(yīng)關(guān)系的分析相對(duì)危險(xiǎn)度（RR)意義：RR說(shuō)明暴露組發(fā)生結(jié)局的危險(xiǎn)性是對(duì)照組的多少倍；RR＞1，暴露為危險(xiǎn)因素；RR＜1，暴露為保護(hù)因素；RR值離1越遠(yuǎn)，暴露的效應(yīng)越大，與結(jié)局關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大。暴露組的率非暴露組的率歸因危險(xiǎn)度（AR)意義：表示由于暴露因素的存在使暴露組人群發(fā)病率增加或減少的部分；AR值越大，暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量越多。或RR與ARRR：無(wú)單位，更具有病因?qū)W意義AR：有單位，更具有疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生學(xué)意義

疾病吸煙者非吸煙者RRAR(1/10萬(wàn)人年）(1/10萬(wàn)人年）(1/10萬(wàn)人年）肺癌48.334.4910.843.84心血管疾病294.67169.541.7125.13表6-3吸煙與肺癌和心血管疾病死亡關(guān)系的RR與AR值比較歸因危險(xiǎn)度百分比(AR%)意義：

反映暴露人群中由于暴露所引起的發(fā)病或死亡占全部發(fā)病或死亡的百分比或人群歸因危險(xiǎn)度（PAR)意義：由于暴露而使該人群發(fā)?。ɑ蛩劳觯┞试黾拥臄?shù)值反映總?cè)巳喊l(fā)病（或死亡）率中歸因于暴露的部分全人群的率非暴露組的率人群歸因危險(xiǎn)度百分比（PAR%）意義：反映人群中由于暴露引起的發(fā)病（或死亡）占總?cè)巳喝堪l(fā)病（或死亡）的百分比；RR相同時(shí)，PAR%隨Pe的增高而增高；Pe相同時(shí)，PAR%隨RR的增高而增高?；蛉巳褐斜┞墩弑壤?/p>

標(biāo)化比最常用指標(biāo)：標(biāo)化死亡比（SMR)適用條件：研究對(duì)象較少，結(jié)局事件發(fā)生率較低，不宜直接計(jì)算率時(shí)；有較為準(zhǔn)確的人口資料。

SMR=1

研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┪ｋU(xiǎn)=標(biāo)準(zhǔn)人群SMR>1研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┪ｋU(xiǎn)>標(biāo)準(zhǔn)人群，

是標(biāo)準(zhǔn)人群的SMR倍3.SMR<1研究人群某病發(fā)病（死亡）危險(xiǎn)<標(biāo)準(zhǔn)人群SMR的意義

：被研究人群發(fā)生（死于）某病的危險(xiǎn)性是標(biāo)準(zhǔn)人群的多少倍

標(biāo)化比例死亡比（SPMR)適用條件：不能得到歷年人口資料僅有死亡人數(shù)、原因、日期和年齡SMR中預(yù)期發(fā)?。ㄋ劳觯?shù)的計(jì)算：全人口某病的發(fā)?。ㄋ劳觯┞省劣^察人口數(shù)SPMR中預(yù)期死亡數(shù)計(jì)算全人口中某病因死亡數(shù)全部死亡數(shù)×某單位實(shí)際全部死亡數(shù)SMR與SPMR計(jì)算方法類似，差別在于：劑量反應(yīng)關(guān)系分析方法：列出不同暴露水平下的發(fā)病率以最低暴露水平組為對(duì)照，計(jì)算各暴露水平的相對(duì)危險(xiǎn)度和歸因危險(xiǎn)度對(duì)危險(xiǎn)度（或率）的變化作趨勢(shì)性檢驗(yàn)表6-440～59歲男子按基線血清膽固醇水平分組的冠心病6年發(fā)生情況血清膽固醇(mg/dl)人數(shù)病例數(shù)危險(xiǎn)度平均年發(fā)病率RRAR＜210454160.03520.005910210~455290.06370.01061.810.0285＞245424510.12030.023.390.0851合計(jì)1333960.0720.012

結(jié)果：隨著血清膽固醇水平的升高，個(gè)體患冠心病的RR增大，說(shuō)明存在劑量效應(yīng)關(guān)系。第四節(jié)

常見(jiàn)偏倚和控制常見(jiàn)偏倚的種類選擇偏倚（selectionbias）信息偏倚（informationbias）混雜偏倚（confoundingbias）

選擇偏倚

研究人群在某些重要因素上與一般人群或待研究的目標(biāo)人群存在差異，從而引起的偏倚。產(chǎn)生原因：部分選定研究對(duì)象拒絕參加或退出；調(diào)查對(duì)象檔案丟失或記錄不全（歷史性隊(duì)列研究）；志愿者隊(duì)列；研究早期未能發(fā)現(xiàn)已處于病程早期或潛伏期的調(diào)查對(duì)象；抽樣方法不正確或執(zhí)行不嚴(yán)格。失訪偏倚（withdrawbias)定義

失訪（lossoffollowup）：隨訪期間，暴露組和對(duì)照組中成員對(duì)參加研究失去興趣、或因身體不適不便繼續(xù)參加，或移居外地，或因與結(jié)局無(wú)關(guān)的原因死亡等因素而退出研究。

由失訪而導(dǎo)致暴露與結(jié)果的關(guān)系偏離實(shí)際情況，則為失訪偏倚。失訪偏倚的特點(diǎn)破壞了原有樣本的代表性，因此本質(zhì)上屬于選擇偏倚。是隊(duì)列研究幾乎不可避免的偏倚。要求失訪率一般不超過(guò)10%。如果暴露組和對(duì)照組的失訪人數(shù)相等，且各組中失訪者和未失訪者的發(fā)病率相同，則可認(rèn)為通過(guò)該研究獲得的資料對(duì)研究結(jié)果沒(méi)有影響。選擇偏倚的控制難以消除或彌補(bǔ)，以預(yù)防為主；制定合理的抽樣方法，選取代表性樣本；制定并執(zhí)行嚴(yán)格的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)；制定隨訪計(jì)劃和監(jiān)測(cè)措施，堅(jiān)持隨訪到底；當(dāng)選定研究對(duì)象拒絕參加或有志愿者加入時(shí)，應(yīng)將其基本情況與其他調(diào)查對(duì)象進(jìn)行比較，以評(píng)估可能的影響。針對(duì)失訪偏倚的控制選擇便于隨訪的人群在計(jì)算的研究樣本的基礎(chǔ)上擴(kuò)大10%制定并嚴(yán)格執(zhí)行隨訪計(jì)劃和監(jiān)測(cè)措施當(dāng)失訪現(xiàn)象發(fā)生，需對(duì)失訪者和已隨訪者的特征做比較分析，并從各種途徑了解失訪者最后的結(jié)局，與已隨訪者的最后觀察結(jié)果做比較，以推測(cè)失訪可能導(dǎo)致的影響。

信息偏倚（informationbias）

也稱觀察偏倚（