內鏡超聲對直腸類癌的診斷價值

直腸腫瘤通常罕見，早期無明顯癥狀，診斷困難。以往術前診斷主要依靠結腸鏡,但不能明確腫瘤性質和大小,有無肌層和淋巴血管的浸潤。近年來內鏡超聲(endoscopicultrasonography,EUS)在消化道疾病診斷方面獲得了廣泛的應用,但有關直腸類癌的研究則較少。我們應用微超聲探頭對結腸鏡發現的黏膜下腫瘤進行超聲檢查,探討內鏡超聲對直腸類癌的診斷價值,同時應用內鏡黏膜下切除術(endoscopicsubmucosalresection,ESMR)治療直腸類癌。數據和方法一、超聲檢查方法選擇2003年1月至2005年12月應用微超聲探頭對結腸鏡發現的黏膜正常的大腸隆起性病灶126例進行超聲檢查。其中男72例,女54例,年齡25～73歲,平均56.7歲。二、超聲診斷和病理檢查采用OlympusCFQ240電子腸鏡和OlympusEUM30內鏡超聲系統。微超聲探頭采用OlympusUM2R和UM3R,頻率分別為12MHz和20MHz。COOK公司Shortshot痔瘡多環套扎器(4環,外徑1.5cm,長度12.7cm)。腸鏡檢查發現黏膜正常的大腸隆起性病灶后,肌肉注射地西泮5mg,靜脈注射東莨菪堿10mg。采用脫氣水充盈法對病灶進行超聲掃描,觀察病灶大小、外形、邊界和內部回聲強度。根據病灶和鄰近正常腸壁的結構判斷病灶所處的腸壁層次和起源,根據病灶所在腸壁的層次和回聲強度判斷其性質。本研究為回顧性研究。腸鏡下行細針穿刺或深活檢病理檢查,比較超聲診斷和病理檢查結果。根據超聲診斷和病理檢查結果,選擇來源于黏膜下層、回聲欠均勻、邊界清晰、無固有肌層和血管浸潤的類癌行腸鏡下的腫瘤切除。腸鏡下于腫瘤根部注射生理鹽水,應用Shortshot痔瘡多環套扎器對病灶負壓吸引進行圈套結扎(圖1),再在圈套皮圈根部一并電切皮圈和病灶(圖2)。酯類癌病例手術處理126例大腸黏膜下腫瘤中平滑肌瘤31例,淋巴管瘤29例,脂肪瘤26例,類癌25例,直腸腔外膿腫8例,直腸腔外黏液囊腫4例,腸氣囊腫癥3例。4例脂肪瘤未得到病理證實,3例巨大平滑肌瘤誤診為平滑肌肉瘤。25例類癌全部位于直腸,分別距肛緣4～15cm,病灶大小0.3～1.5cm,無固有肌層和血管浸潤。所有類癌病例全部得到病理證實,超聲診斷準確率100%。腸鏡下直腸類癌表現為黏膜下腫塊突向腸腔內,廣基隆起,黃色或蒼白色,質地較硬(圖3)。直腸類癌超聲下表現為黏膜下層(sm)的邊界清晰、回聲欠均勻的低回聲腫塊(圖4)。25例直腸類癌全部行內鏡黏膜下切除,無一例出現出血和穿孔,切除標本邊緣和基底均無腫瘤累及(圖5,圖6)。術后隨訪6個月～2年(平均1.5年),無一例腫瘤復發。討論一、腸鏡檢查及超聲檢查的應用由于大部分直腸類癌缺乏特異性或根本無明顯癥狀,其診斷主要依靠直腸指檢、腸鏡和X線檢查,最后確診須靠病理。直腸類癌一般發生于齒線上4～13cm腸段內,單發,其中絕大部分位于8cm以下,直腸指檢多可觸及。如直腸指檢發現圓形、光滑的黏膜下硬結,應警惕本病。腸鏡及其活檢是確診的主要方法。腸鏡下典型的直腸類癌為黏膜下結節狀隆起,直徑多<1cm,其活檢陽性率取決于取材技術。但普通腸鏡很難正確判斷直腸類癌的真正大小、腸壁起源和組織學特征,確定腫塊浸潤深度最有效的方法是直腸內鏡超聲檢查。內鏡超聲的出現為直腸類癌的診斷提供了一個全新的方法,它能顯示直腸壁的整個結構。由于使用高頻探頭,因此在腸鏡的指導下能準確定位,置探頭于腸壁隆起處進行超聲檢查,顯示病灶與直腸壁各層次的關系,判斷直腸類癌的起源。本研究發現,直腸類癌表現為第3層(sm)的邊界清晰、回聲欠均勻的低回聲腫塊。本組126例表面黏膜正常的隆起性病灶,結腸鏡檢查疑為黏膜下腫瘤,內鏡超聲清楚顯示腸壁和腫瘤的各層結構,其中25例直腸類癌全部得到正確診斷。直腸類癌的大小可以通過內鏡超聲檢測,本研究的最小直腸類癌為3mm。超聲頻率越低,超聲對組織的穿透越深,對腫瘤及周圍組織器官的觀察越清晰。20MHz頻率對表淺和較小腫瘤的診斷較為適宜,而7.5MHz頻率對較大腫瘤和周圍組織診斷較為適宜。腸鏡下微探頭超聲檢查可以明確直腸類癌的腸壁來源、大小、內部回聲性質、邊界、有無肌層和周圍血管浸潤,對于直腸類癌良惡性的鑒別,與其他黏膜下腫瘤的鑒別診斷有很高的準確率,同時可以與腸腔外壓迫病變相鑒別。二、超聲內鏡檢查直腸類癌從組織學上較難判斷其惡性程度,判斷主要取決于腫瘤的大小、表面情況、浸潤深度和組織學分化程度,其中以腫瘤大小和是否侵入肌層最為重要。研究表明,腫瘤惡性程度與大小顯著相關,腫瘤直徑≥2.0cm者60%～80%轉移,1.0～1.9cm者10%～15%轉移,<1.0cm者轉移不足2%。腫瘤直徑是否>2.0cm可作為判斷直腸類癌惡性度高低的關鍵性指標。因直腸類癌2/3直徑<1.0cm,所以本病大部分為低度惡性。當腫瘤直徑>2.0cm,表面潰瘍形成臍凹或菜花狀,有固有肌層和淋巴血管浸潤,提示腫瘤為高度惡性。超聲內鏡可以明確腫瘤的大小和浸潤深度,有助于腫瘤惡性程度的判斷。直腸黏膜下腫瘤腸鏡下活檢通常為正常黏膜組織。根據腸鏡下腫塊的色調,活檢鉗壓迫腫塊是否出現凹痕(cushionsign),腫塊的超聲內鏡圖像可以將直腸類癌與脂肪瘤、血管瘤、淋巴管瘤、平滑肌瘤等其他黏膜下腫瘤區別開來。三、早期電切切除癌組織殘留的方法直腸類癌直徑<2cm者多為低度惡性,可以僅作局部切除,高度惡性者應作根治性手術。由于超聲內鏡在臨床得到廣泛應用,可以避免手術范圍的過大或不足。臨床上應根據腫塊的大小,結合浸潤深度及組織學類型選擇最佳手術方式。若腫瘤≤1.5cm、浸潤深度沒有超出黏膜下層,可行腸鏡下局部切除。直腸類癌腸鏡下完全切除標準為基底無類癌組織,各邊緣0.2cm以上非類癌組織。腸鏡下切除必須保證基底無類癌組織殘留,方法有標準的息肉切除術和內鏡黏膜下切除術(ES-MR)。對于0.5cm左右的直腸類癌,采用息肉切除術,黏膜下注射生理鹽水后可以直接應用圈套器圈套類癌進行電切,創面一般不會有腫瘤殘留。由于直腸類癌主要位于黏膜下,對于超過0.5cm的類癌,為避免腫瘤殘留,切除方式以ESMR更為有效。ESMR是通過黏膜下注射生理鹽水,應用圈套結扎器負壓吸引后對類癌圈套結扎,形成息肉樣隆起,再在圈套皮圈根部電切。本組25例直腸類癌病例經ESMR無一例腫瘤殘留,也無腸穿孔和出血等并發癥發生。我們體會,此法切除組織較深,可以避免類癌組織的殘留,由于大部分類癌位于直腸下端,不會引起腸穿孔,值得推廣應用。ESMR也可通過黏膜下注射生理鹽水和負壓吸引(腸鏡頭端附加透明帽),應用尼龍繩在類癌根部進行圈套結扎,再在尼龍繩深面進行圈套,將尼龍繩和腫瘤一并切除。ESMR后創面有滲血或活動性出血者,可予電灼止血,或注射硬化劑予以止血。對于ESMR后病理證實基底有類癌