第二章急性上呼吸道感染和急性氣管-支氣管炎第一節急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染(acuteupperrespiratorytractinfection)簡稱上感，為外鼻孔至環狀軟骨下緣涉及鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。重要病原體是病毒，少數是細菌。發病不分年紀、性別、職業和地區，免疫功效低下者易感。普通病情較輕、病程短、可自愈，預后良好。但由于發病率高，不僅影響工作和生活，有時還可伴有嚴重并發癥，并含有一定的傳染性，應主動防治。【流行病學】上感是人類最常見的傳染病之一，多發于冬春季節，多為散發，且可在氣候突變時小規模流行。重要通過患者噴嚏和含有病毒的飛沫經空氣傳輸，或經污染的手和用品接觸傳輸。可引發上感的病原體大多為自然界中廣泛存在的多個類型病毒，同時健康人群亦可攜帶，且人體對其感染后產生的免疫力較弱、短暫，病毒問也無交叉免疫，故可重復發病。【病因和發病機制】急性上感約有70％～80％由病毒引發，涉及鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、流感和副流感病毒以及呼吸道合胞病毒、埃可病毒和柯薩奇病毒等。另有20％～30％的上感為細菌引發，可單純發生或繼發于病毒感染之后發生，以口腔定植菌溶血性鏈球菌為多見，另首先為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等，偶見革蘭陰性桿菌。但接觸病原體后與否發病，還取決于傳輸途徑和人群易感性。淋雨、受涼、氣候突變、過分勞累等可減少呼吸道局部防御功效，致使原存的病毒或細菌快速繁殖，或者直接接觸含有病原體的患者噴嚏、空氣以及污染的手和用品誘發本病。老幼體弱，免疫功效低下或有慢性呼吸道疾病如鼻竇炎、扁桃體炎者更易發病。【病理】組織學上可無明顯病理變化，亦可出現上皮細胞的破壞。可有炎癥因子參加發病，使上呼吸道黏膜血管充血和分泌物增多，伴單核細胞浸潤，漿液性及黏液性炎性滲出。繼發細菌感染者可有中性粒細胞浸潤及膿性分泌物。【臨床體現】臨床體現有下列類型：(一)普通感冒(commoncold)為病毒感染引發，俗稱“傷風”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他。起病較急，重要體現為鼻部癥狀，如噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，也可體現為咳嗽、咽干、咽癢或燒灼感甚至鼻后滴漏感。咽干、咳嗽和鼻后滴漏與病毒誘發的炎癥介質造成的上呼吸道傳人神經高敏狀態有關。2～3天后鼻涕變稠，可伴咽痛、頭痛、流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶等，有時由于咽鼓管炎致聽力減退。嚴重者有發熱、輕度畏寒和頭痛等。體檢可見鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物，咽部可為輕度充血。普通經5～7天痊愈，伴并發癥者可致病程遷延。(二)急性病毒性咽炎和喉炎由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及腸病毒、呼吸道合胞病毒等引發。臨床體現為咽癢和灼熱感，咽痛不明顯。咳嗽少見。急性喉炎多為流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引發，臨床體現為明顯聲嘶、講話困難、可有發熱、咽痛或咳嗽，咳嗽時咽喉疼痛加重。體檢可見喉部充血、水腫，局部淋巴結輕度腫大和觸痛，有時可聞及喉部的喘息聲。(三)急性皰疹性咽峽炎多由柯薩奇病毒A引發，體現為明顯咽痛、發熱，病程約為一周。查體可見咽部充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周邊伴紅暈。多發于夏季，多見于小朋友，偶見于成人。(四)急性咽結膜炎重要由腺病毒、柯薩奇病毒等引發。體現為發熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結膜明顯充血。病程4～6天，多發于夏季，由游泳傳輸，小朋友多見。(五)急性咽扁桃體炎病原體多為溶血性鏈球菌，另首先為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等。起病急，咽痛明顯、伴發熱、畏寒，體溫可達39℃以上。查體可發現咽部明顯充血，扁桃體腫【實驗室檢查】(一)血液檢查因多為病毒性感染，白細胞計數常正常或偏低，伴淋巴細胞比例升高。細菌感染者可有白細胞計數與中性粒細胞增多和核左移現象。(二)病原學檢查因病毒類型繁多，且明確類型對治療無明顯協助，普通無需明確病原學檢查。需要時可用免疫熒光法、酶聯免疫吸附法、血清學診療或病毒分離鑒定等辦法擬定病毒的類型。細菌培養可判斷細菌類型并做藥品敏感實驗以指導臨床用藥。【并發癥】少數患者可并發急性鼻竇炎、中耳炎、氣管-支氣管炎。以咽炎為體現的上呼吸道感染，部分患者可繼發溶血性鏈球菌引發的風濕熱、腎小球腎炎等，少數患者可并發病毒性心肌炎，應予警惕。【診療與鑒別診療】根據鼻咽部的癥狀和體征，結合周邊血象和陰性胸部X線檢查可作出臨床診療。普通無需病因診療，特殊狀況下可進行紐菌培養和病毒分離，或病毒血清學檢查等擬定病原體。但須與早期體現為感冒樣癥狀的其它疾病鑒別。(一)過敏性鼻炎起病急驟，常體現為鼻黏膜充血和分泌物增多，伴有突發的持續噴嚏、鼻癢、鼻塞、大量清涕，無發熱，咳嗽較少。多由過敏因素如螨蟲、灰塵、動物毛皮、低溫等刺激引發。如脫離過敏原，數分鐘至1～2小時內癥狀即消失。檢查可見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻分泌物涂片可見嗜酸性粒細胞增多，皮膚針刺過敏實驗可明確過敏原。(二)流行性感冒為流感病毒引發，可為散發，時有小規模流行，病毒發生變異時可大規模暴發。起病急，鼻咽部癥狀較輕，但全身癥狀較重，伴高熱、全身酸痛和眼結膜炎癥狀。取患者鼻洗液中黏膜上皮細胞涂片，免疫熒光標記的流感病毒免疫血清染色，‘置熒光顯微鏡下檢查有助于診療。近來已有快速血清PCR辦法檢查病毒，可供鑒別。(三)急性氣管，支氣管炎體現為咳嗽咳痰，鼻部癥狀較輕，血白細胞可升高；X線胸片常可見肺紋理增強。(四)急性傳染病前驅癥狀諸多病毒感染性疾病前期體現類似，如麻疹、脊髓灰質炎、腦炎、肝炎、心肌炎等病。患病早期可有鼻塞，頭痛等類似癥狀，應予重視。如果在上呼吸道癥狀一周內，呼吸道癥狀減輕但出現新的癥狀，需進行必要的實驗室檢查，以免誤診。【治療】由于現在尚無特效抗病毒藥品，以對癥解決為主，同時戒煙、注意休息、多飲水、保持室內空氣流通和防治繼發細菌感染。(一)對癥治療對有急性咳嗽、鼻后滴漏和咽干的患者應予以偽麻黃堿治療以減輕鼻部充血，亦可局部滴鼻應用。必要時適宜加用解熱鎮痛類藥品。(二)抗菌藥品治療現在已明確普通感冒無需使用抗菌藥品。除非有白細胞升高、咽部膿苔、咯黃痰和流鼻涕等細菌感染證據，可根據本地流行病學史和經驗用藥，可選口服青霉素、第一代頭孢菌素、大環內酯類或喹諾酮類。極少需要根據病原菌選用敏感的抗菌藥品。(三)抗病毒藥品治療由于現在有濫用造成流感病毒耐藥現象，因此如無發熱，免疫功效正常，發病超出2天普通無需應用。對于免疫缺點患者，可早期常規使用。利巴韋林和奧司他韋(oseltamivir)有較廣的抗病毒譜，對流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有較強的克制作用，可縮短病程。(四)中藥治療含有清熱解毒和抗病毒作用的中藥亦可選用，有助于改善癥狀，縮短病程。【防止】重在防止，隔離傳染源有助于避免傳染。加強鍛煉、增強體質、生活飲食規律、改善營養。避免受涼和過分勞累，有助于減少易感性，是防止上呼吸道感染最佳的辦法。年老體弱易感者應注意防護，上呼吸道感染流行時應戴口罩，避免在人多的公共場合出人。[附]流行性感冒流行性感冒(influenza，簡稱流感)是由流行性流感病毒引發的急性呼吸道傳染病。起病急，高熱、頭痛、乏力、眼結膜炎和全身肌肉酸痛等中毒癥狀明顯，而呼吸道卡他癥狀輕微。重要通過接觸及空氣飛沫傳輸。發病有季節性，北方常在冬季，而南方多在冬夏兩季，由于變異率高，人群普遍易感。發病率高，在全世界涉及中國已引發多次暴發流行，嚴重危害人類生命安全。【病原體】流感病毒屬正黏病毒科，為RNA病毒。病毒表面有一層脂質包膜，膜上有糖蛋白突起，由血凝素和神經氨酸酶構成。根據核蛋白抗原性不同，可將流感病毒分為甲、乙、丙三型，再根據血凝素和神經氨酸酶抗原性的差別甲型流感病毒又可分為不同亞型。抗原變異是流感病毒獨特的和最明顯的特性。甲型流感病毒極易發生變異，重要是血凝素H和神經氨酸酶N的變異。甲型流感病毒H有15種，N有9種。根據抗原變異的大小；人體的原免疫力對變異了的新病毒可完全無效或部分無效，從而引發流感流行。乙型流感病毒也易發生變異，丙型流感病毒普通不發生變異。甲型流感病毒常引發大流行，病情較重；乙型和丙型引發流行和散發，病情相對較輕。由于流感病毒抗原性變化較快，人類無法獲得持久的免疫力。流感大流行時無明顯季節性，散發流行以冬春季較多。患者以tJ＼JL與青年較多見。【發病機制和病理】流感病毒重要通過空氣中的病毒顆粒人一人傳輸。流感病毒侵入呼吸道的纖毛柱狀上皮細胞內進行復制，借神經氨酸酶的作用從細胞釋放，再侵人其它柱狀上皮細胞引發變性、壞死與脫落。并發肺炎時肺充血、水腫，肺泡內含有纖維蛋白和滲出液，呈現支氣管肺炎變化。【臨床體現】分為單純型，胃腸型，肺炎型和中毒型。潛伏期1～3天。有明顯的流行和暴發。急性起病，出現畏寒、高熱、頭痛、頭暈、全身酸痛、乏力等中毒癥狀。鼻咽部癥狀較輕。可有食欲減退，胃腸型者伴有腹痛、腹脹和腹瀉等消化道癥狀。肺炎型者體現為肺炎，甚至呼吸衰竭，中毒型者體現為全身毒血癥體現，嚴重者可致循環衰竭。【實驗室檢查】外周血象：白細胞總數不高或減低，淋巴細胞相對增加。病毒分離：鼻咽分泌物或口腔含漱液分離出流感病毒。血清學檢查：疾病早期和恢復期雙份血清抗流感病毒抗體滴度有4倍或以上升高，有助于回想性診療。患者呼吸道上皮細胞查流感病毒抗原陽性。標本經敏感細胞過夜增殖1代后查流感病毒抗原陽性。快速血清病毒PCR檢查有助于其早期診療。【治療】流行性感冒的治療要點涉及：1．隔離對疑似和確診患者應進行隔離。2．對癥治療可應用解熱藥、緩和鼻黏膜充血藥、止咳祛痰藥等。3．抗病毒治療應在發病48小時內使用。神經氨酸酶克制類藥品能克制流感病毒的復制，減少致病性，減輕流感癥狀、縮短病程、減少并發癥，這類藥毒性低，不易引發耐藥性且耐受性好，是現在流感治療藥品中前景最佳的一種。奧司他韋(oseltamivir)，成人劑量每次75mg，每日2次，連服5天，研究表明對流感病毒和禽流感病毒H5N1和H9N2有克制作用。扎那米韋(zanimivir)，每次5mg，每日兩次，連用5天。本品可用于成年患者和12歲以上的青少年患者，局部應用后藥品在上呼吸道積聚，可克制病毒復制與釋放，無全身不良反映。另外，離子通道M2阻滯劑金剛烷胺(amantadine)和金剛乙胺(rimantadine)可克制禽流感病毒株的復制，早期應用可制止病情發展、減輕病情、改善預后。金剛烷胺成人劑量每日100～200mg，分2次口服，療程5天。但其副作用較多，涉及中樞神經系統和胃腸道副作用，腎功效受損者酌減劑量，有癲癇病史者忌用。長久用藥易產生耐藥性，藥敏實驗成果表明，大多數分離到的禽流感病毒(H5N1)對金剛烷胺、金剛乙胺有較強的耐藥性。4．支持治療和防止并發癥注意休息、多飲水、增加營養，給易于消化的飲食。維持水電解質平衡。親密觀察、監測并防止并發癥。呼吸衰竭時予以呼吸支持治療。在有繼發細菌感染時及時使用抗生素。【預后】與病毒毒力、本身免疫狀況有關。年老體弱者易患肺炎性流感而病死率較高。單純型流感預后較好。第二節急性氣管-支氣管炎急性氣管-支氣管炎(acutetracheobronchitis)是由生物、物理、化學刺激或過敏等因素引發的急性氣管-支氣管黏膜炎癥。多為散發，無流行傾向，年老體弱者易感。臨床癥狀重要為咳嗽和咳痰。常發生于嚴寒季節或氣候突變時。也可由急性上呼吸道感染遷延不愈所致。【病因和發病機制】(一)微生物病原體與上呼吸道感染類似。常見病毒為腺病毒、流感病毒(甲、乙)、冠狀病毒、鼻病毒、單純皰疹病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒。常見細菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等，近年來衣原體和支原體感染明顯增加，在病毒感染的基礎上繼發細菌感染亦較多見。(二)物理、化學因素冷空氣、粉塵、刺激性氣體或煙霧(如二氧化硫、二氧化氮、氨氣、氯氣等)的吸入，均可刺激氣管-支氣管黏膜引發急性損傷和炎癥反映。(三)過敏反映常見的吸入致敏原涉及花粉、有機粉塵、真菌孢子、動物毛皮排泄物；或對細菌蛋白質的過敏，鉤蟲，蛔蟲的幼蟲在肺內的移行均可引發氣管-支氣管急性炎癥反映。【病理】氣管、支氣管黏膜充血水腫，淋巴細胞和中性粒細胞浸潤；同時可伴纖毛上皮細胞損傷，脫落；黏液腺體肥大增生。合并細菌感染時，分泌物呈膿性。【臨床體現】(一)癥狀起病較急，普通全身癥狀較輕，可有發熱。初為干咳或少量黏液痰，隨即痰量增多，咳嗽加劇，偶伴血痰。咳嗽、咳痰可延續2～3周，如遷延不愈，可演變成慢性支氣管炎。伴支氣管痙攣時，可出現程度不等的胸悶氣促。(二)體征查體可無明顯陽性體現。也能夠在兩肺聽到散在干、濕啰音，部位不固定，咳嗽后可減少或消失。【實驗室和其它輔助檢查】周邊血白細胞計數可正常。由細菌感染引發者，可伴白細胞總數和中性粒細胞比例升高，血沉加緊。痰培養可發現致病菌。X線胸片檢查大多為肺紋理增強。少數無異常發現。【診療與鑒別診療】根據病史、咳嗽和咳痰等呼吸道癥狀，兩肺散在干、濕性啰音等體征，結合血象和X線胸片，可作出臨床診療。病毒和細菌檢查有助于病因診療，需與下列疾病相鑒別：(一)流行性感冒起病急驟，發熱較高，全身中毒癥狀(如全身酸痛、頭痛、乏力等)明顯，呼吸道局部癥狀較輕。流行病史、分泌物病毒分離和血清學檢查，有助于鑒別。(二)急性上呼吸道感染鼻咽部癥狀明顯，咳嗽輕微，普通無痰。肺部無異常體征。胸部X線正常。(三)其它其它肺部疾病如支氣管肺炎、肺結核、肺癌、肺膿腫、麻疹、百日咳等多個疾病可體現為類似的咳嗽咳痰體現，應具體檢查，以資鑒別。【治療】(一)對癥治療咳嗽無痰或少痰，可用右美沙芬、噴托維林(咳必清)鎮咳。咳嗽有痰而不易咳出，可選用鹽酸氨溴索、溴己新(必嗽平)，桃金娘油提取物化痰，也可