XXXX醫院臨床途徑管理工作計劃目錄一、臨床途徑的基本概述 2二、臨床途徑的目的意義 2三、臨床途徑的組織管理 3四、途徑文本的開發與制訂 6五、臨床途徑的實施 8六、臨床途徑的評價與持續改善 10七、臨床途徑的質量評價指標體系 11八、實施臨床途徑的考核 13九、執行臨床途徑管理的規定 14附錄附件1醫師版臨床途徑表 15附件2患者版臨床途徑告知單 17附件3臨床途徑實施流程圖 18附件4臨床途徑變異統計單 19附件5變異統計單（月報） 20附件6患者滿意度調查表 21附件7臨床途徑有關控制指標統計月報表 24附件8退出臨床途徑申請報告表 25附件9臨床途徑文本修訂審核表 26附件10XXXX醫院臨床途徑專業及病種一覽表 27附件11臨床途徑管理指導原則 30附件12XXXX醫院科室臨床途徑管理檢查考核原則 33一、臨床途徑的基本概述臨床途徑（ClinicalPathways）是由醫院各臨床專業學構成立的途徑實施小組組織有關人員根據某種疾病或某種手術辦法制訂的一種治療模式。病人由住院一開始到出院以及后續醫療服務都要根據此模式接受治療。本專業任何醫師都需按本科室制訂并審核通過的模式進行治療。臨床途徑完畢后，醫療、護理等小組人員再根據臨床途徑的成果分析、評定研討每一種病人的變異，以避免在治療下一種病人時發生同樣的差別和錯誤，以此來控制整個醫療成本并維持和改善醫療服務質量。臨床途徑管理是一種精細化的醫療質量管理辦法，其管理內容涉及計劃、實施、成果及改善四個環節（即PDCA循環）。臨床途徑是相對于傳統經驗診療途徑而言的，傳統經驗診療途徑即是每位醫師基于個人對疾病的診療經驗積累而形成的診療途徑。不同的醫師對疾病診療的業務水平存在差別，診療經驗不同，因而形成的經驗診療途徑各不相似。不同治療組、不同醫師針對同一疾病可能采用完全不同的治療方案，難以確保患者獲得的是最優診療方案。采用臨床途徑管理，能夠避免傳統經驗診療途徑中不同醫護人員個人因素選擇的不同治療方案，避免了片面性和隨意性，提高了診療費用及預后的可控性和可評定性。二、臨床途徑的目的意義臨床途徑重要是針對ICD碼對應的特定、單一病種或手術建立的一整套使用規范化的、綜合多學科的過程來調節診療、護理模式與全流程的優化醫療行為。臨床途徑以循證醫學證據和診療指南為基礎，以規范醫療行為，保障醫療質量和醫療安全，提高醫療效率，控制不合理醫療費用為重要目的。對病人的診療，涉及多個檢查、治療及護理要根據預先指定的基于時間或治療成果的流程表次序進行，在規定時間、預算的費用內達成預期的治療成果。臨床途徑的內容涉及預期成果、評定、多學科的服務方法、病人與其家人的有關教育、會診、營養、用藥、活動、檢查與檢查、治療和出院計劃以及變異的統計等。臨床途徑的實施過程是重點關注診療過程中診療行為的規范性和時間次序性、各科室間的協同性、以及預期的診療成果。相對經驗途徑而言，其內容更簡潔、可操作性更強，是加強醫療質量控制與安全管理、增進科室間協作的重要手段。醫院實施臨床途徑管理的目的在于：⑴規范醫務人員醫療服務行為，提高醫務人員的醫療服務質量和患者滿意度。⑵提高醫院整體醫療管理質量和工作效率，縮短平均住院日。⑶體現循證醫學證據在醫療服務全過程中的指導作用，保障醫療安全。⑷優化病種診療方案，節省醫療資源，控制不合理醫療費用。⑸為探索單病種管理和按病種付費制度改革奠定基礎。實施臨床途徑管理，通過明確病種的診療、護理操規范化作流程，使醫護人員的診療服務行為全過程預先與患者共同參加，提高醫療、護理的工作效率和內涵質量，能夠有效避免過分醫療，合理運用醫療資源，控制醫保支出，提高患者和社會對醫療服務的滿意度，更加好地提高我院醫療服務的管理質量和醫院整體形象。三、臨床途徑的組織管理臨床途徑組織、管理機構，涉及臨床途徑管理委員會、臨床途徑指導評價小組、臨床途徑實施小組。臨床途徑指導評價小組以醫務科為常設辦公室。各專業成立臨床途徑實施小組，由科主任、護士長負責，設立個案管理員一名，專門負責本科室實施病種的個案管理和信息報告，準時采集、匯總上報信息，提請小組召開月度討論和季度、年度總結會議。（一）醫院臨床途徑管理委員會主任：副主任：委員：醫院臨床途徑管理委員會推行下列職責：⑴制訂我院臨床途徑開發與實施的規劃和有關制度并組織實施；⑵明確各有關部門的職責并負責組織協調各部門工作；⑶審核擬定實施臨床途徑的病種與原則，審核擬定臨床途徑文本；⑷組織細化具體實施臨床途徑管理，協調解決臨床途徑開發與實施過程中碰到的問題；⑸組織臨床途徑有關的培訓工作；⑹督查工作開展狀況，審核算施臨床途徑效益的評價成果與持續改善方法；⑺定時召開專項會議，研究解決實施中存在的問題，增進醫療質量的全方面提高，對臨床途徑政策進行及時修訂；（二）醫院臨床途徑指導評價小組成立醫院臨床途徑指導評價小組，辦公室設在醫務科。組長：副組長：成員：醫院臨床途徑指導評價小組推行下列職責：⑴對臨床途徑的開發、實施進行技術指導；⑵制訂臨床途徑評價指標和評價程序；⑶對臨床途徑的實施過程和效果進行評價和分析；⑷根據評價分析成果提出臨床途徑管理改善方法。（三）醫院臨床途徑實施督查小組組長：副組長：成員：醫院臨床途徑實施督查小組推行下列職責：⑴督查各專業臨床途徑實施小組工作進度；⑵定時對各臨床途徑實施小組工作進行抽查；⑶對各專業臨床途徑的實施進度實時監督和干預；⑷對開展的臨床途徑病例個案進行專項考核檢查。（四）科室臨床途徑實施小組組長：由各專業科室主任擔任，護士長擔任副組長。個案管理員：由含有副高以上技術職稱的醫師或科室質控員擔任。組員：由本專業臨床醫生、護士和邀請有關輔助科室人員構成。各科室實施小組名單由科主任制訂，根據科室人事變動及時調節，報醫院臨床途徑管理委員會備案。科室實施小組推行下列職責：⑴負責培訓本科室工作人員臨床途徑知識，宣傳醫院實施臨床途徑管理的意義；⑵負責臨床途徑有關循證資料的收集、統計和整頓；⑶負責提出本科室中臨床途徑病種選擇建議，會同藥學、檢查、影像、信息及財務等部門制訂本科原則化臨床途徑診療規范，醫師和護士版臨床途徑表單，患者版臨床途徑宣傳教育表單等文本；⑷制訂本科臨床途徑中與醫療護理有關的診療方法具體內容；⑸結合臨床途徑實施狀況，提出臨床途徑文本的修訂建議；⑹參加臨床途徑的實施過程和效果分析與評價，并根據臨床途徑實施的實際狀況對科室醫療資源進行合理調節；⑺每月定時召開臨床途徑實施小組討論會議，分析變異與退出的因素，結合本專業實施狀況，提出臨床途徑改善、補充和完善的建議和方法；⑻把臨床途徑管理納入科室醫療質量與安全管理中，增進本專業規范化診療和服務水平的持續改善與提高。（五）科室途徑個案管理員個案管理員制度是有效減輕臨床科主任工作強度和壓力，增進科室臨床資料信息的統計、總結和運用，督促臨床途徑實施各核心環節貫徹責任的可靠保障，也是培養科室后備管理人才的基礎。科室臨床途徑個案管理員由科主任指定高級職稱人員或科室質控員擔任。個案管理員推行下列職責：⑴負責實施小組與管理委員會、指導評價小組間的日常聯系與定時信息報送；⑵督促組長定時組織召開實施小組會議，牽頭臨床途徑文本的起草、修訂工作；⑶協助組長管理本科室實施小組日常工作，督促全科途徑病種診療項目的實施，指導經管醫師分析、解決變異，加強與患者的溝通；⑷根據臨床途徑實施狀況，定時匯總、分析本科室醫護人員對臨床途徑修訂的建議，并向實施小組報告。⑸管理退出臨床途徑病例的申請，負責及時與科主任、分管院長聯系；⑹每月對變異狀況進行匯總，以科室為單位形成變異分析報告提交醫院指導評價小組。（六）臨床途徑各級醫生、護士職責1、主任/副主任醫師職責：⑴負責擬定就診患者與否進入臨床途徑管理；⑵負責指導所在科室醫療專業組具體實施臨床途徑；⑶負責指導下級醫師的工作，確保臨床途徑有效、順利實施；⑷查房時檢查患者治療狀況與途徑規定與否相符，并對表單的完畢狀況進行評價；⑸對進入臨床途徑的病例發生變異時及時進行評定、判斷，擬定解決方案；⑹對實施的臨床途徑病種變異較多時提出整治建議，參加臨床途徑個案分析、評定與階段總結，建議與醫療有關的表單修訂。2、主治醫師職責：⑴每天巡邏病床時，進行患者病情評定，判斷與否符合臨床途徑的預期進度；⑵檢查臨床途徑表單內有關項目的執行狀況，分析并解決變異；⑶負責指導下級醫生實施臨床途徑。3、住院/經管醫師職責：⑴在患者入院時及時為其提供臨床途徑管理告知和指導，并具體進行解釋和闡明，使患者理解臨床途徑的內容和意義，理解住院期間診療、護理計劃，對在治療中可能發生的變異及對應解決狀況進行闡明；⑵每日查房時進行患者健康評定，判斷與否符合臨床途徑預期進度，發現不符狀況時，及時與主治醫師商討與否繼續按臨床途徑計劃實施治療；⑶發生與途徑不符的變異狀況時，應在下達醫囑后告知責任（值班）護士并闡明因素，同時，及時向患者進行解釋。4、護士長職責：⑴每七天護理質量查房時，檢查護理人員完畢臨床途徑護理計劃狀況，并對臨床途徑護理項目實施狀況進行點評；⑵對護理有關變異進行判斷，并擬定解決方案；⑶組織病區護士開展臨床途徑管理工作培訓；⑷根據護理操作規程，討論、擬定與護理服務有關的護理表單項目內容。5、臨床護士組職責:⑴準時認真完畢臨床途徑表單中護理項目，涉及基礎護理和衛生教育等；⑵監測臨床途徑表上應執行的項目，隨時核對醫囑和病歷統計，檢查并標記臨床途徑表單中規定項目的實施狀況；⑶負責病人的活動、飲食和有關的護理方法，協助和協調病人準時完畢項目；⑷發現醫師執行的醫療計劃或醫療行為不符合臨床途徑表單中規定時，應提示有關醫生方便及時解決和糾正，對異常狀況或嚴重的變異應告知護士長；⑸統計和評價與否達成預期成果。協助值班護士及時、具體統計臨床途徑實施中發生的變異狀況，并向患者進行解釋，必要時開展患者教育，避免發生誤解；⑹負責提供病人與家眷的健康教育；⑺制訂和執行出院計劃；⑻有變異時，認真統計變異，與護士長和經管醫生討論并加以處埋；⑼定時閱讀變異分析報告，參加小組討論并建議需要改良服務的項目。（七）藥劑科管理職責:⑴監測合理用藥、合理使用抗生素；⑵在確保質量的基礎上，指導經管醫生減少用藥成本；⑶保障實施臨床途徑所需的藥品供應、補充和調劑；⑷協助解決與藥品有關的變異。（八）麻醉科手術室職責：⑴在確保科室日常工作的基礎上，按照途徑進程執行麻醉、手術；⑵保障臨床途徑的麻醉、手術實施；⑶參加途徑手術的方案制訂與圍手術期管理；⑷監督臨床途徑手術合理用血、合理使用高值耗材；⑸協助解決與手術有關的變異、非計劃再次手術。（九）輔助科室（檢查科、放射科、影像、超聲等）職責：⑴執行臨床途徑表上本科室執行的項目；⑵協助解決與本科室有關的變異；⑶醫務科、護理部、質控科負責牽頭臨床途徑管理的督查與綜合考核；⑷病案信息科負責臨床途徑歸檔病案及信息的收集、統計；⑸信息技術科負責臨床途徑的信息化運行，電子模塊管理和數據管理；⑹財務科、收費室負責臨床途徑醫療費用的實時監控、科室及個人績效核算與獎懲核算。四、途徑文本的開發與制訂各臨床科室途徑實施小組擬開發的病種須根據國家衛計委頒布的臨床途徑管理原則為藍本，結合本專業近3年臨床工作的實際狀況，選擇適合的病種，執行表單及文本的開發。對于政策性必須進入臨床途徑和單病種管理的病種，應優先開發。（一）病種選擇各科室擬開發實施臨床途徑某病種時，普通應當按照下列原則選擇，病種選擇宜先易后難、逐步擴大、適時完善。所選病種既要有診治水平的代表性，又要有較大的樣本覆蓋率：⑴發病機制清晰、發病因素明確的常見病、多發病；⑵沒有其它并發癥、合并癥的單純性疾病或者有并發癥、合并癥但不需要特別處置的疾病；⑶有比較明確的診療規范和治愈原則，本科室專業技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對較少；⑷近年在本科室的治療方案相對明確，療效確切，預后良好；⑸是最能代表本院該專科技術水平的病種；⑹本科室近3年患者診療數量排名前列的病種；⑺優先選擇國家衛計委已制訂頒布了臨床途徑規范的病種；⑻衛生等主管部門政策規定必須納入臨床途徑管理的病種。（二）診療項目臨床途徑診療項目涉及醫囑類項目和非醫囑類項目。⑴醫囑類項目應當遵照循證醫學的原則，同時參考國家衛計委頒布的臨床途徑表單中的項目，或有關專業學會（協會）臨床原則，由科室實施小構組員共同討論、研究制訂。醫囑類診療項目是臨床途徑表單制訂工作的核心內容，是該病種在本科室既往診療技術水平的總結與結晶，也是該疾病此后在本專業的診療常規和技術操作規范，涉及飲食、護理、檢查、檢查、處置、用藥、手術等。⑵非醫囑類項目涉及健康教育指導和心理支持等項目。非醫囑類項目的開發，是當代醫療向患者提供服務角色轉化的重要途徑，涉及生活照顧項目和免賠護制度的跟進與內容拓展。非醫囑類項目將是將來醫院收入的重要來源之一。（三）收集有關材料分析、評定醫院各科室根據本專業實際狀況，遵照循證醫學原則，選用本科室近來3年病人住院總量排前的病種或手術作為臨床途徑開發的研究對象，并注意質量確保問題和特殊治療因素。收集整頓擬定實施臨床途徑的疾病或手術的有關資料，目的是要對擬定實施途徑的疾病或手術進行系統的回憶性調查，如有關疾病或手術近年在本科室的住院天數與平均天數、住院經費與平均住院經費、常伴合并癥、并發癥比例和變異發生概率等，方便限定開展臨床途徑的疾病或手術的住院天數、項目內容和住院經費等指標。擬定本科室臨床途徑的規范化診療流程，涉及重要診療階段的時間次序和范疇；篩選診療醫囑離不開對本科室歷史資料的回憶和系統分析。因此，循證醫學的運用應基于分析、統計該病種在本科室近3年的各項診療方法和效果作為實證根據，在缺少實證根據時，應當基于本科室實施小構組員的討論意見并達成共識。制訂臨床途徑時小構組員必須共同分析并評定證據的質量和如何運用于核心環節控制。小構組員特別是組長不應當在未作證據采集前就憑經驗枉下選用難度太過復雜的結論。（四）設計、制作本科室的臨床途徑文本以國家衛計委臨床途徑文獻為藍本，綜合本專業近年的平均水平，科學合理的制訂本科室途徑文本。涉及：①預估住院日數；②設定診療流程、患者流程；③設定醫療護理原則，擬定診療計劃、醫囑內容和護理范疇；④明確執行時間和頻次以及所要達成的預期目的。內容應當盡量涉及監測和檢查項目；藥品治療、手術治療和特殊治療；患者的飲食、活動和處置；護理等級和健康教育；會診或轉診；出院準備和后續服務等。醫生、護士及患者應當能夠協同配合，并遵照臨床途徑表單上的時間次序和項目內容有序執行。臨床途徑文本制作普通應當涉及醫師版臨床途徑表單、患者版臨床途徑告知單和臨床途徑變異統計單。⑴醫師版臨床途徑表單，是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表格，將臨床途徑擬定的診療項目依時間次序以表格清單的形式羅列出來，具體內容需要根據本院實際狀況，實現可執行性和易于操作。重點根據該病種的診療指南與操作規范，制訂基本的、必要的、常規的醫囑，準時間次序與之相對應。（參考附件1）⑵患者版臨床途徑告知單，是用于向患者告知其需要接受的診療服務過程的表格式宣傳教育材料，設計應通俗易懂，制訂患者版臨床途徑告知單是護理組途徑工作的重要內容。（參考附件2）⑶臨床途徑變異統計單，是用于統計和分析臨床途徑實施過程中的變異狀況的表單，由經管醫師填寫；變異統計月報單是由本組個案管理員填寫的變異統計月度報表。（見附件4，附件5）科室制訂的表單全部內容不得超出國家衛計委已頒布的臨床途徑病種指南參考范疇，住院天數、住院次均費用限制的應選擇應在本地政策規定的高限范疇內。各實施小組制訂的臨床途徑文本提交醫院臨床途徑管理委員會審核通過后方可執行。五、臨床途徑的實施（一）臨床途徑的特性與作用臨床途徑含有多學科聯合、醫患溝通、多部門協作、團體精神、共識與遵照、標桿與持續改善的特性。臨床途徑通過團體協作方式和多學科接洽，配合全方面的為病人醫療護理，避免了醫療行為的盲目性和隨意性，改善對病人的醫療服務質量。病人及其家眷能夠清晰地理解整個住院流程，預知每天安排的檢查治療進度，對病人心理上的調節及方便與病人、家眷溝通都有很大協助。臨床途徑文本是由本科室設計的一套本地化診療方案，含有大家的共識，是全科每個人都應當接受并執行的科室規范與服務流程。執行臨床途徑管理就是確實體現以患者為中心的服務過程；途徑執行人的重點工作是減少病人住院期間因醫護人員個人因素造成的變異，以變異分析謀求變異改善，并設法解決變異問題，達成持續改善醫療質量與安全的最后目的。（二）臨床科室實施途徑的具體辦法臨床途徑對其特定診療或處置將核心性醫療及護理過程按住院天數表格化，以縮短住院天數、規范醫療行為和控制不合理費用，提高醫療質量。病人提前理解公開化、具體化的醫護服務全過程，并獲得其主動配合。實施臨床途徑的基本條件涉及有適合本科室的臨床途徑文本、良好的溝通與協調的團體精神、患者及家眷的理解和參加、經驗豐富的個案管理員等。為方便臨床科室系統、合理、有序地實施臨床途徑，定時分析、總結與不停持續改善，本院制作了《XXXX醫院年度臨床途徑管理科室工作手冊》，各科室需按照手冊基本內容，完善科室組織、方案和病種計劃等工作，制作成符合本專業特色的本科室《臨床途徑管理》檔案，并按照手冊工作流程完畢信息匯總、報表上報以及定時會議、總結工作。實施臨床途徑的具體環節概括以下：1、統一認識各科室成立的由科主任負責的臨床途徑實施小組，應當涉及全科醫生、護士，必要時邀請藥劑、影像、檢查、輸血、麻醉等科人員共同參加。通過科室培訓，使小組全體組員熟悉入徑病種的診療指南和實施流程，掌握變異與退出指征和執行程序。途徑個案管理員由科主任指定，工作重點是監控全科入徑個案的變異，提交退出申請以及信息統計、報告。科室途徑實施小組應當強調團體精神，形成全員合作的氛圍。2、業務培訓臨床途徑實施前，組長應對小組全體組員進行各入徑病種進行逐個培訓，內容涉及：⑴臨床途徑基礎理論、管理辦法和有關制度；⑵各病種的診療原則，ICD編碼分類和分途徑形式，變異的范疇和退出的指標；⑶該病種臨床途徑診療指南、表單項目重要內容、實施辦法和評價制度。有關病種涉及到多學科、多專業和多部門時，培訓會議應當邀請有關科室人員共同參加。3、準入原則各科室臨床途徑的開展應當遵照科學、安全、規范、有效、經濟、符合倫理的原則，并與本科室專業相適應，含有符合資質的專業技術人員，能夠使用的設備、設施和質量控制體系。實施臨床途徑，科室應含有下列前提條件：⑴含有以病人為中心的服務原則；⑵臨床途徑文本中所列項目中，醫療技術服務可行性、持續性有保障；⑶各有關科室有良好的流程管理文本和溝通、訓練；⑷核心環節含有質控保障；⑸含有緊急狀況處置和警告值報告制度能力評定。進入臨床途徑，患者應當滿足下列條件：⑴根據現有診療資料能夠對擬進入病例作出診療；⑵診療明確，病情評定能夠按設計流程和預計時間完畢診療項目；⑶第一診療符合進入臨床途徑管理，該病例存在的合并癥或/和第二診療等疾病的解決不影響途徑的實施；⑷第一診療符合進入臨床途徑管理，該病例存在的合并癥或/和第二診療等疾病的解決可能影響途徑的實施，但不至于退出途徑管理。4、患者流程（參見附件3）實施臨床途徑管理，住院患者就診流程：⑴準入評定：實施小組醫師必須嚴格掌握臨床途徑的診療原則，應對患者進行全方面檢查，擬定符合臨床途徑管理的患者，應會同科室個案管理員或科主任對患者進行準入評定，并將評定成果和實施方案告知護理組。符合途徑管理的，應即時與患者溝通確認，向患者介紹住院期間為其提供并可能實施的診療服務計劃，訂立《臨床途徑病種管理知情同意書》。⑵診療實施：符合準入原則的病人進入臨床途徑管理程序后，醫療、護理人員均應按照擬定的臨床途徑診療流程實施診療計劃。經治醫師根據表單診療項目規定完畢醫囑錄入。執行項目達成預期目的的，只需在該項方法處打勾，以示已完畢該項目，執行人應當在對應的簽名欄上簽名。對不能達成預期目的的，應認真查找因素，分析、評定可能的影響因素，排除非執行差別造成的偏差，方可作為變異統計并上報。⑶護理實施：護理組對進入臨床途徑管理的患者作入院宣傳教育時，應向其具體介紹住院期間的診療護理計劃（含檢查、檢查項目、術前準備內容及注意事項等）、服務內容以及患者需要配合的事項。護理構組員執行完表單的護理方法無異常時，應及時在項現在打勾并在簽名欄上簽名，如發現異常狀況應立刻通告經管醫師。⑷監督檢查：小組個案管理員應每天核查進入途徑管理的患者狀況和表單統計，發現病人的診療流程與表單不一致時，應立刻報告組長并作好變異統計。當發現同病種相似或類似變異出現較多時，應提請組長組織召開小組討論會議，及時找出因素，制訂改善方法。⑸文本歸檔：完畢臨床途徑管理的患者出院后，執行者應將臨床途徑醫師版表單與變異統計表均納入病歷中，整頓病歷時將表單置于醫囑頁前，與病歷一同上交病案信息科歸檔保存。5、變異解決臨床途徑實施中的“變異”是指患者在接受診療服務過程中，出現偏離臨床途徑設計或在根據臨床途徑接受診療過程中出現個體偏差的現象。經治醫師、執行護士發現偏差時，解決程序應當遵照下列環節：⑴報告：經治醫師、執行護士應當及時向個案管理員或組長報告偏差發現的過程、可能的因素和解決方法，并提出解決或修正變異的方案。⑵統計：經上級醫師擬定屬于變異后，經治醫師應當及時將變異狀況統計在臨床途徑表單中并填寫變異統計單內，統計應當真實、精確、簡要。（見附件4）⑶分析：經治醫師應當即時與個案管理員或組長共同分析變異因素并制訂解決方法。如發現病情確與途徑病種不相符或治療中（如手術）才擬定需立刻更改治療方式等變異狀況時，應啟動退出程序，并立刻告知患者或家眷，及時續簽《醫患交流統計》。⑷討論：對于多次出現的相似變異，個案管理員應提請組長組織科內討論，找出變異因素，提出解決意見。科內無法解決的變異，能夠通過院內、外會診討論、多學科聯合診療等探索解決變異的途徑。對于復雜或特殊的變異、解決后仍未能回歸途徑的變異，應當退出途徑管理，申請召開醫院臨床途徑評價小組會議討論分析。6、途徑退出進入臨床途徑的患者出現下列狀況之一時，應當退出臨床途徑：⑴在實施臨床途徑的過程中，患者出現了嚴重的并發癥，需要變化原治療方案的；⑵在診療過程中，患者最后疾病診療與初步診療不一致，需要變化原治療方案的。⑶進入臨床途徑后發現患者診療有誤，與入徑病種診療完全不符的；⑷在實施過程中，患者規定出院、轉院或變化治療方式而需退出臨床途徑的；⑸患者出現嚴重的醫療有關感染等狀況，不適于繼續完畢臨床途徑的；⑹其它嚴重影響臨床途徑繼續實施的狀況。對于可修正并能立刻改善的變異，個案管理員應督促執行者繼續完畢臨床途徑。如擬定變異可能影響到繼續完畢途徑管理，應當報請組長確認或經本小組討論確認，方可決定退出途徑，經管醫師個人無權私自決定退出。凡需退出途徑管理的病例，由個案管理員填寫《退出臨床途徑申請報告表》，經組長簽字后報送分管院長審核，經分管院長同意并簽字后方可退出途徑管理。（退出申請表見附件8）7、緊急狀況警告值管理制度警告值是指患者在臨床途徑實施過程中出現嚴重異常，處在危險邊沿的狀況，應當快速予以患者有效的干預方法和治療。各科室嚴格執行緊急狀況警告值管理制度。科室在制訂各病種途徑的規范中，應當明確警告值范疇，并建立警告值報告和解決程序。入徑個案實施過程中涉及不良事件和風險預警時，按照醫院不良事件報告制度和風險預警制度執行。如遇患者病情危重，需要立刻急救，按照醫院危急重癥病人急救制度執行。臨床途徑個案實施不是醫療安全與醫療風險規避的理由。（三）臨床途徑質量控制方法⑴按照國家衛計委制訂的臨床途徑管理規定，嚴格執行臨床診療指南和技術操作規范。本地化診療方法不得超越國家衛計委已頒布的規定和范疇；⑵健全貫徹診療、治療、護理各項制度。強化ICD編碼分類知識培訓和管理，規范化診療、治療和護理管理；⑶合理檢查，使用本院適宜技術，提高符合三級綜合醫院的診療水平；⑷合理用藥、嚴格控制院內感染。臨床途徑用藥方案必須經藥事委員會審核通過；⑸加強危重病人和圍手術期病人管理；⑹加強科室間的信息共享，溝通、協調醫技科室服務流程。進入臨床途徑管理的檢查、手術安排應不受節假日影響，減少無效住院日等待。六、臨床途徑的評價與持續改善1、科室實施小組的評價與持續改善⑴科室臨床途徑實施小組每月定時召開質控評價會議，討論、評定當月的病例完畢狀況，分析產生變異的因素和影響因素，并制訂改善方法，不停提高。經實施小組評定后擬定無法在科內改善或需要醫院協調解決的意見，應及時上報醫院臨床途徑指導評價小組（由醫務科負責簽收）。實施小組會議后由個案管理員填寫本專業當月各病種的《臨床途徑有關控制指標統計月報表》，與其它報表一并上報醫院途徑指導評價小組。（臨床途徑有關控制指標統計月報表見附件7）⑵科室臨床途徑個案管理員每月統計途徑完畢狀況、變異月報和退出資料，統計報表經組長簽字后于月底前上報醫院臨床途徑指導評價小組。個案管理員應將科室小組會議狀況及時反饋給各有關醫療護理人員，方便途徑執行各環節進行自我監督和改善。存在較多相似變異或其它的因素需要修訂病種表單文本時，由小組會議討論改善意見并提出修訂方案，填寫臨床途徑文本修訂審核申請，提交醫院臨床途徑指導評價小組，經審核通過后實施小組方可變更執行新表單。（臨床途徑文本修訂審核表見附件9）2、醫院指導評價小組的評價與持續改善⑴醫院指導評價小組每季度對全院臨床途徑實施效果進行評價、分析并提出質量改善建議。各科臨床途徑實施小組應及時根據質量改善建議制訂整治方案，并將改善成果及時反饋給醫院指導評價小組。遇各實施小組的需及時評定、解決特殊狀況時，醫院指導評價小組由組長牽頭召開臨時會議解決。⑵醫院臨床途徑管理委員會每年對全院已完畢的臨床途徑實施狀況進行總結、評價，同時對各科室途徑實施小組工作進行年終考核評比。涉及科室實施小組組織建設、科室培訓，每月會議統計、質量評價指標、統計數據和變異月報表、退出途徑的申請審批統計等。3、評價與持續改善的內容臨床途徑實施的過程評價內容涉及：有關制度的制訂、臨床途徑文本的制訂、臨床途徑實施的統計、臨床途徑表的填寫、患者退出臨床途徑的分析等。⑴手術病人的評價涉及下列內容：防止性抗菌藥品應用的類型、防止性抗菌藥品應用的天數、非計劃重返手術室次數、手術后并發癥、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、病人轉歸狀況、健康教育知曉狀況評價、患者滿意度等。⑵非手術病人評價涉及下列內容：實施病情嚴重程度評定、重要藥品選擇、并發癥發生狀況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、病人轉歸狀況、健康教育知曉狀況評價、患者滿意度等。4、信息系統評定與監控醫院臨床途徑管理委員會將加強臨床途徑管理與信息系統的銜接，運用電子化、程序化途徑管理模塊，逐步完善臨床途徑信息系統功效與權限管理，完善數據分析與統計報表的自動化生成，并減少個人因素干擾，提高工作效率，減輕各環節管理、執行者的成本和壓力。七、臨床途徑的質量評價指標體系臨床途徑強調多專業之間的平等、尊重與互相協調。因此，評價工作重點放在醫療、護理、放射、檢查、藥劑、財務、信息、營養和后勤等部門間的協調一致。在協同配合的時序性上，一切以病人為中心，以優質高效地為病人服務，嚴格控制途徑病種醫療費用為考核核心。在執行臨床途徑過程中，出現醫護協調問題、統計問題、評價問題與否遵照PDCA原則，通過在實際運行中發現、分析和解決問題，不停地對成果進行評價，對出現的變異逐個解決，持續改善工作，不停提高途徑管理質量是評價工作的重點。臨床途徑質量評價指標既是各臨床專業自我分析、評價途徑實施工作的內容，也是醫院途徑指導評價小組考核各專業途徑管理質量的內容。1、手術科室途徑病人評價一級指標4項，二級指標27項。一級指標二級指標計劃實際減少增加1.醫療與藥品費用術前檢查費術中處置費術中麻醉費術中藥費術中耗材費術后檢查費術后藥費術后診療護理費輸血費2.療程術前待床天數術中小時數術后住院天數3.診療合理性藥品費用比（%）檢查費用比（%）術中耗材費用比（%）非計劃重返手術室次數術前抗生素用藥天數術前抗生素用藥種類術后抗生素用藥天數術后抗生素用藥種類一級護理次數持續心電血壓監測小時數4.病種醫療質量病人滿意度病人轉歸狀況醫護人員的服務態度醫護人員的服務狀況健康教育知曉狀況評價患者滿意度2、非手術科室途徑病人評價一級指標4項，二級指標18項。一級指標二級指標計劃實際減少增加1.醫療與藥品費用檢查費藥品費醫療耗材費診療護理費輸血費2.療程住院天數3.診療合理性重要藥品選擇并發癥發生狀況檢查費用比（%）藥品費用比（%）醫療耗材費用比（%）一級護理次數持續心電血壓監測小時數4.病種醫療質量病人滿意度病人轉歸狀況醫護人員的服務態度醫護人員的服務狀況健康教育知曉狀況評價患者滿意度量化質量評價指標是考核評比科學、合理的管理過程，有效避免了主觀評議中的人情干擾、松緊不一的矛盾，量化評價體系有賴于精確的數據和信息系統采集。科室個案管理員每月核算HIS系統數據，與實際統計成果比較確認后上報。八、實施臨床途徑的考核我院開展臨床途徑工作仍面臨較多問題，對臨床途徑的理解和有關知識掌握不多，臨床對規范化診療仍存在偏見，由經驗醫學向循證醫學轉變的觀念仍未形成，信息系統的臨床途徑管理上線很快，臨床途徑工作仍處在探索階段，監管也存在諸多局限性和漏洞，因此，對臨床途徑實施考核始終未貫徹。實施臨床途徑管理的根本目的是規范臨床診療和醫療質量待續改善。安全有效地確保本科室整體醫療水平進入持續改善的規范、高效、優質的醫療服務模式，合理控制醫療費用，提高全院的社會影響和競爭力，以期能夠提高醫院的品牌形象和綜合醫療水平是監管和考核臨床途徑實施的根本目的。臨床途徑實施狀況的實時督查與干預，按照《XXXX醫院醫療質量目的管理考核方案（試行）》納入醫院管理指標體系考核，由醫務科、護理部組織實施。醫療質量與安全督查定時進行監督、檢查和季度、年度考核，考核分數以“綜合醫療質量評分”（XX醫字［0000］0號文獻之附件3）的考核方法實施。月度考核評分原則按10分制評分，總分匯總到科主任綜合醫療質量評分中，不達標者扣除科室主任KPI績效分數。各臨床科室主任應對本科室途徑小構組員進行監督與考核，經管醫師個人途徑完畢質量應當納入到其月度KPI考核“質量要素”績效評價中，并檢查執行質量。科主任每月應根據檢查成果和醫院考核、扣分反饋狀況，認真貫徹到每個經管醫師的月度獎勵性績效工資考核中。醫院臨床途徑管理委員會對臨床醫生個人途徑執行狀況與完畢質量負責年度評價，考核成果納入醫師個人技術檔案，作為技術準入評價與授權管理的根據。臨床途徑實施監管重點考核下列指標：（考核評價原則見附件12）⑴第一診療與途徑病種相符的病種進入臨床途徑管理的入徑率不小于50%；⑵進入臨床途徑的個案途徑完畢率不小于70%；⑶醫院規定病種表單內容完善，填寫及時，完整率100%；⑷科室途徑小組管理檔案資料完整，執行培訓、分析、評價和總結及時，改善方法切實可行。⑸報表和變異、退出管理及時，符合醫院規定。各科臨床途徑實施小組需定時對實施過程中的變異、退出個案進行討論、分析和總結，并制訂持續改善的有效方法。討論內容有統計，改善方法有貫徹，監管部門反饋意見有執行，會議內容納入臨床途徑管理檔案或《科室質量與安全管理統計本》。科室上報的多個報表、統計、申請和總結等資料、數據可能作為本小組完畢狀況的考核根據和執行院內通報的根據。九、執行臨床途徑管理的規定1、由于疾病的不可預知性和患者的個體差別，在執行過程中，難免出現多個變異狀況，需要醫務人員嚴格執行臨床途徑流程，同時親密觀察病情變化，及時分析變異因素，力求精確判斷，特殊病例在不違反途徑規范的原則下應主動申請上級醫師、組長、分管院領導或醫院指導評價小組會診討論，及時調節方案或申請退出途徑，切勿死搬硬套或牽強附會。2、臨床途徑病種管理的應用與完善，需要一種不停改善、持續提高的過程，但愿各科醫務人員在實際工作中堅持定時分析、總結，運用PDCA循環和管理工具，循序漸進增進科室規范化診療，提高整體醫療質量和服務水平。不停總結提高，減輕患者負擔，是實施途徑管理的宗旨。3、對于符合條件的病種，科室應盡量執行臨床途徑管理，不要人為排除在臨床途徑管理之外。4、各臨床科室要高度重視臨床途徑管理質量控制，細化工作方案，擬定具體目的和實施環節，建立信息管理制度，貫徹各崗位工作責任，做到責任到人、指標到人，確保診療質量及臨床途徑管理工作在科室順利開展。5、主動探索、總結提高。臨床途徑管理是三級醫院管理的重要內容之一，也是等級醫院評審中必查的重要內容。臨床途徑管理體現的是當代規范化診療規定和持續質量管理的基本運用模式，認真學習、進一步研究、加強交流、大膽探索、勇于創新，以飽滿的熱情投入到這項工作中，不停提高醫療質量，保障醫療安全，為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，是醫院發展的唯一出路。XXXX醫院臨床途徑管理委員會二○一六年月日附件1醫師版臨床途徑表門診號:＿＿＿＿＿＿住院號:＿＿＿＿＿＿姓名:＿＿＿＿＿＿性別:＿＿＿＿＿＿年紀:＿＿＿＿＿＿XXXX醫院＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿臨床途徑表合用對象:＿＿＿＿＿＿患者ICD-10:＿＿＿＿＿＿住院日期:年月日出院日期:年月日原則住院天數:＿＿—＿＿天實際住院天數:天住院天數住院第1天住院第2天住院第3天(手術日前1天)臨床診療與病情評定重要診療工作重點醫囑長久醫囑：臨時醫囑：長久醫囑：臨時醫囑：長久醫囑：臨時醫囑：護理與健康教育變異□有□無因素：□有□無因素：□有□無因素：特殊醫囑護士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫生簽名XXXX醫院＿＿＿＿＿＿＿臨床途徑表（續）住院天數住院第4天住院第5天住院第6天臨床診療與病情評定重要診療工作重點醫囑長久醫囑：臨時醫囑：長久醫囑：臨時醫囑：長久醫囑：臨時醫囑：護理與健康教育變異□有□無因素：□有□無因素：□有□無因素：特殊醫囑護理簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫生簽名附件2患者版臨床途徑告知單XXXX醫院＿＿＿＿＿＿＿＿患者版臨床途徑告知單住院天數住院第1天住院第2天住院第x天（手術前1天）醫生的工作護士的工作患者及家眷的工作住院第x天（手術日）術前術后住院第x天（術后第1天）醫生的工作護士的工作患者及家眷的工作住院第x天（術后第2天）住院第x天（術后第3天）住院第x天（出院日）醫生的工作護士的工作患者及家眷的工作附件3：臨床途徑實施流程圖變異分析與統計臨床途徑準入原則患者變異分析與統計臨床途徑準入原則患者進入臨床途徑的患者護理人員下發患者版臨床途徑告知單醫療計劃護理人員執行醫療計劃，并協助做好變異監測臨床途徑退出原則根據出院原則及時出院分析變異因素、提出改善建議部分退出臨床途徑附件4臨床途徑變異統計單XXXX醫院姓名：﹍﹍﹍﹎﹍性別：﹍﹍入院時間：﹍﹍﹍﹍住院號：﹍﹍﹍﹎病區：﹍﹍床位：﹍﹍護士長簽名：﹍﹍﹍﹎﹍主治醫生簽名：﹍﹍﹍﹎﹍日期變異*因素對住院日影響護士簽名責任組長住院醫師主治醫師*注因素：符合下面因素時，只需填寫對應代碼（如A3、C5）A.病人／家眷因素A1 病情變化(含并發癥)A2 入院即合并有其它疾病A3 規定其它治療(或會診)A4 無法配合醫護指導A5 其它______________B.醫生／護士因素B1 醫囑延遲B2 執行醫囑延遲B3 會診延遲B4 主治醫師決定手術耗材B5 主治醫師決定藥品B6 其它______________C.系統因素C1 設備故障C2 排定之檢查(驗)延遲C3 檢查(驗)報告延遲C4 手術室安排問題C5 沒有適宜病床供轉出使用C6 部門休假致延遲C7 其它______________D.出院計劃因素D1 病人／家眷回絕出院安排D2 家眷無法依預出時間接病人出院D3 經濟問題不肯接病人出院D4 其它______________普通差別可分為6種：1．病人的差別：差別的發生常來自病人，如手術后的并發癥，臨床途徑建議的治療方式對病人無效或是病人的心理問題等。2．醫師的差別：開立醫囑的延誤或是專科護理師或病房護士執行醫囑的延誤，有時候也會因治療單位的失誤而延長了臨床途徑。3．系統的差別：醫院設備局限性，如手術室局限性或CT檢查排隊太長等。4．住院前的差別：有些病人因癥狀加劇，臨時改為急診住院，緊急治療；有些病人則轉到別的醫院就診；或有些病人因路途太遠，而改住附近的醫院；更有的病人變化心意，不樂意接受手術治療而回絕住院。5．出院的差別：病人出院后缺少人照顧，或是家眷人力安排有問題等。6．無差別：病人由住院到出院，完全根據臨床途徑治療，或是病人不適合臨床途徑的治療方式，須改為個案管理或其它的醫療評定方法，都可能是無差別。

附件5變異統計單（月報）XXXX醫院科室名稱：﹍﹍﹍﹎﹍途徑病種名稱﹍﹍﹍﹎﹍﹍﹍﹍﹎﹍﹍﹍﹍﹎﹍日期患者姓名住院號變異因素對住院日影響或退出途徑護士簽名醫師簽名報送月份：﹍﹍﹍﹎填表時間：﹍﹍﹍﹎﹍填表人：﹍﹍﹍﹎﹍組長：﹍﹍﹍﹎﹍注：普通差別可分為6種——1．病人的差別：差別的發生常來自病人，如手術后的并發癥，臨床途徑建議的治療方式對病人無效或是病人的心理問題等；2．醫師的差別：開立醫囑的延誤或是專科護理師或病房護士執行醫囑的延誤，有時候也會因治療單位的失誤而延長了臨床途徑；3．系統的差別：醫院設備局限性，如手術室局限性或CT檢查排隊太長等；4．住院前的差別：有些病人因癥狀加劇，臨時改為急診住院，緊急治療；有些病人則轉到別的醫院就診；或有些病人因路途太遠，而改住附近的醫院；更有的病人變化心意，不樂意接受手術治療而回絕住院；5．出院的差別：病人出院后缺少人照顧，或是家眷人力安排有問題等；6．無差別：病人由住院到出院，完全根據臨床途徑治療，或是病人不適合臨床途徑的治療方式，須改為個案管理或其它的醫療評定方法，都可能是無差別。※注：1、本表格為科室個案管理員每月統計本小組入徑病例變異狀況的匯總報告；2、每月科室臨床途徑實施小組評定會后，由小組個案管理員于30日前將報表交組長簽名后報送醫務科OA或電子郵箱：。附件6患者滿意度調查表您好，請根據您在本院接受治療服務的過程及成果，結合您的感受，填寫本問卷。非常感謝您對我們工作的支持！序號患者住院前的盼望請在您認為適宜的方格內劃√不好能夠好非常好不擬定未接觸1在起身去醫院前，醫院給您提供的入院常識和信息的清晰程度請在您認為適宜的方格內劃√錯后同樣提前不擬定未接觸2您這次實際住院時間與原計劃住院時間相比（等待住院時間）序號對住院指導的評價請在您認為適宜的方格內劃√不好能夠好非常好不擬定未接觸3給您解釋醫院的有關規定（如開飯時間、探視時間、醫生查房時間等）4有書面信息告知您住院期間將按照臨床途徑接受治療5您辦理入院手續到安排好床位的時間長短請在您認為適宜的方格內劃√太長適宜很短不擬定未接觸6住院期間檢查的預約時間（涉及報告/成果的等待時間）請在您認為適宜的方格內劃√不好能夠好非常好不擬定未接觸7各檢查科室（化驗/放射/病理等）提供的服務序號對住院診療服務的評價請在您認為適宜的方格內劃√不好能夠好非常好不擬定未接觸8醫療工作評價醫生的工作態度9醫生給您解釋有關治療的信息10能與醫生和護士針對您的治療進行充足討論和溝通11醫生定時查房12對醫生技術水平的總體評價13護理工作評價護士的工作態度14護士的工作質量15護士對您提出需要的反映時間16護士到病房巡視17對護理技術水平的總體評價18醫患溝通詢問有關自己治療和病情的機會19您對治療決定的知情狀況20工作人員給您解釋用藥的目的21工作人員給您解釋藥品的副作用22工作人員傾聽您訴說治病的愿望23工作人員對您的訴說的反映性24醫療服務質量在治療過程中得到尊重25醫院工作人員給您提供的協助26當您疼痛的時候，您獲得的協助27住院期間，您的隱私得到保護28您的文化和宗教信仰得到尊重序號對出院時狀況的評價請在您認為適宜的方格內劃√不好能夠好非常好不擬定未接觸29您出院回家前，及時告知您做好出院準備30給您的書面資料，告知您如何休養及后續治療31工作人員告知您如何運用社區衛生服務進行康復32工作人員給您解釋出院后的藥品使用辦法33工作人員給您安排復查34辦理出院手續耗費的時間請在其中的一種方格中劃√一點也不滿意不太滿意比較滿意非常滿意不擬定35您對住院期間醫療護理服務的總體滿意程度 請在其中的一種方格中劃√一點沒有有一點有某些有不少非常大不擬定36您認為在醫院得到了多少協助？請在其中的一種方格中劃√太長太短適宜不擬定37您認為住院時間長短如何？您還能夠在下面留下具體的書面意見（您的感想、見解、意見、建議）38．您在住院期間碰到的最滿意的事情是什么？（請在下面書寫）39．您在住院期間碰到的最不滿意的事情是什么？（請在下面書寫）40．您認為醫院應當在哪些方面提高服務質量，更加好地滿足患者的需要？（請在下面書寫）謝謝您填寫了這份問卷，請您再檢查一下與否回答了全部問題。患者滿意度調查表（月報）進入途徑例數“不好”例數“能夠”例數“好”例數“非常好”例數您好，請根據您在本院接受治療服務的過程和成果，結合您的感受，請在您認為適宜的方格內打“√”。□不好□能夠□好□非常好非常感謝您對我們工作的支持！附件7臨床途徑有關控制指標統計月報表XXXX醫院科室名稱_____________病種名稱___________________________序號評定指標成果一、效率指標1※平均住院日（天）2手術病人術前平均住院日（天）二、效果指標3※病種死亡率（例數／進入途徑例數）4※治愈率（例數／進入途徑例數）5※好轉率（例數／進入途徑例數）6醫院感染發生率（例數／進入途徑例數）7手術病人手術部位感染率（例數／進入途徑例數）8再住院率14日再住院率（例數／進入途徑例數）31日再住院率（例數／進入途徑例數）9※非預期再手術率（例數／進入途徑例數）10※前三位常見并發癥合并癥及發生率（例數／進入途徑例數）（1）（2）（3）三、工作量指標11住院患者總人數（途徑單病種）12※臨床途徑執行狀況進入途徑的患者總人次數完畢途徑的人次數13※出現變異的患者數四、抗菌藥品使用指標14使用三線抗菌藥品的患者比例（例數／進入途徑例數）15抗生素使用的平均天數（天）五、衛生經濟學指標16※單病種次均費用（總費用和總藥費）17單病種日均費用（總費用和總藥費）18單病種抗菌藥品費用比例（費用／總費用）19單病種耗材費用比例（費用／總費用）20單病種檢查費用比例（費用／總費用）其它注：1、帶“※”號為必填項目；2、各專業小組每月評定分析一次，由個案管理員統計后月底前將此表交醫務科OA或電子郵箱：。附8XXXX醫院退出臨床途徑申請報告表患者姓名性別年紀住院號科室經管醫生入徑天數天入院時間年月日疾病診療申請臨床途徑退出理由：.個案管理員簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿年月日實施小組意見：組長簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿年月日分管院長審批意見：分管院長簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿年月日經管醫生反饋狀況：經管醫生簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿年月日備注：1、根據病情需要，醫院可在術前或術后告知患者或親屬退出臨床途徑的理由。2、疾病診療填寫為臨床途徑管理的疾病。3、退出臨床途徑申請報告一式倆份，一份隨表單進入病歷；一份醫務科存檔（匯總后每月底統一報送）。附9XXXX醫院臨床途徑文本修訂審核表序號原內容修訂內容修訂理由科室臨床途徑實施小組意見：組長簽字：_______科室：_______20____年__月__日醫務科意見：負責人簽字：_______20____年__月__日醫院臨床途徑指導評價小組意見：組長簽字：_______20____年__月__日反饋狀況實實施組長簽字：_______20____年__月__日組醫務科簽字：_______20____年__月__日附件10XXXX醫院臨床途徑專業及病種一覽表（月）科室疾病名稱疾病編碼及手術編碼病種數量呼吸內科社區獲得性肺炎☆◆ICD-10：3慢性阻塞性肺疾病☆◆ICD-10：支氣管哮喘ICD-10：J45神經內科腦梗死（急性期）非溶栓治療☆◆※ICD-10：～302/～3043短暫性腦缺血發作ICD-10：；ICD-10：腦出血☆ICD-10：I61心血管內科急性心肌梗死（ST段抬高/非ST段抬高型）☆★◆ICD10：；ICD-10：ICD-9-CM-3：5陣發性室上性心動過速介入治療ICD-10：；ICD-9-CM-3：間隔缺損介入治療※ICD-10：伴Q～急性左心功效衰竭☆◆ICD-10：腫瘤內科胃癌輔助化療☆ICD-10：伴3結腸癌化療☆ICD-10：C18伴，伴乳腺癌化療☆ICD-10：C50伴消化內科胃潰瘍合并出血☆ICD-10：3十二指腸潰瘍合并出血☆ICD-10：大腸息肉ICD-10：ICD-9-CM-3：腎內科終末期腎病(常規血透)☆ICD-10：ICD-9-CM-3：32型糖尿病☆ICD-10：～急性腎盂腎炎ICD-10：血液內科特發性血小板減少性紫癜ITPICD-10：3血友病AICD-10：D66xx03慢性粒細胞性白血病ICD-10：兒科支氣管肺炎☆◆ICD–10：3原發性腎病綜合癥ICD-10：N04輪狀病毒腸炎ICD-10：普外科腹股溝疝ICD-10：ICD-9-CM-3：下肢靜脈曲張ICD-10：I83ICD-9-CM-3：結節性甲狀腺腫☆ICD10：E04.902ICD-9-CM-3：心胸外科食道癌★ICD-10：C15/ICD-9-CM-3：房間隔缺損（開放手術）ICD-10：；ICD-10：ICD-9-CM-3：；ICD-9-CM-3：室間隔缺損（開放手術）ICD-10：ICD-9-CM-3：動脈導管未閉ICD-10：ICD-9-CM-3：伴骨科股骨頸骨折（行髖關節置換術）★◆ICD-10：ICD-9-CM-3：全髖；半髖4頸椎病（手術治療）★ICD-10：↑*ICD-9-CM-3：腰椎間盤突出癥★ICD-10：↑*/↑*/ICD-9-CM-3：；ICD-9-CM-3：脛腓骨干骨折ICD-10：ICD-9-CM-3：泌尿外科輸尿管結石ICD-10：，ICD-9-CM-3：4隱睪※ICD-10：精索靜脈曲張（非腹腔鏡）ICD-10：ICD-9-CM-3：01精索鞘膜積液ICD-10：ICD-9-CM-3：；ICD-9-CM-3：神經外科創傷性閉合性硬膜外血腫☆★ICD-10：ICD-9-CM-3：5腦震蕩☆※ICD-10：頭皮損傷※ICD-10：～腦疝※ICD-10：三叉神經痛ICD-10：ICD-9-CM-3：婦產科卵巢良性腫瘤★ICD-10：D27ICD-9-CM-3：/3自然臨產陰道分娩★ICD-10：伴Z37計劃性剖宮產★◆ICD-9-CM-3：耳鼻喉科鼻中隔偏曲ICD-10：ICD-9-CM-3：3聲帶息肉ICD-10：ICD-9-CM-3：慢性扁桃體炎ICD-10：ICD-9-CM-3：眼科慢性淚囊炎淚囊鼻腔吻合術ICD-10：ICD-9-CM-3：2白內障（普通手術、超乳）ICD10：；ICD-10：H259ICD-9-CM-3：；ICD-9：；ICD-9：肛腸科血栓性外痔ICD-10：ICD-9-CM-3：3混合痔※ICD-10：肛裂ICD-10：～ICD-9-CM-3：皮膚科帶狀皰疹ICD-10：2尋常型天皰瘡ICD-10：口腔科下頜骨骨折ICD10：ICD-9-CM-3：2腮腺多形性腺瘤ICD-10：，M8940/0ICD-9-CM-3：；ICD-9-CM-3：；ICD-9-CM-3：累計61注：☆號為18種重點疾病；★號為18類手術；◆號為單病種管理疾病；※號為非國家公布途徑病種，是由科室自行擬定的病種。

附件11臨床途徑管理指導原則國家衛計委醫管司（衛醫管發［］99號）第一章總則第一條為提高醫療質量，保障醫療安全，指導醫療機構開展臨床途徑管理工作，制訂本指導原則。第二條各級各類醫療機構應當參考本指導原則實施臨床途徑管理工作。第二章臨床途徑的組織管理第三條開展臨床途徑工作的醫療機構應當成立臨床途徑管理委員會和臨床途徑指導評價小組（下列分別簡稱管理委員會和指導評價小組）。醫療機構可根據實際狀況指定本機構醫療質量管理委員會承當指導評價小組的工作。實施臨床途徑的臨床科室應當成立臨床途徑實施小組（下列簡稱實施小組）。第四條管理委員會由醫院院長和分管醫療工作的副院長分別擔任正、副主任，有關職能部門負責人和臨床專家任組員。管理委員會推行下列職責：（一）制訂本醫療機構臨床途徑開發與實施的規劃和有關制度；（二）協調臨床途徑開發與實施過程中碰到的問題；（三）擬定實施臨床途徑的病種；（四）審核臨床途徑文本；（五）組織臨床途徑有關的培訓工作；（六）審核臨床途徑的評價成果與持續改善方法。第五條指導評價小組由分管醫療工作的副院長任組長，有關職能部門負責人任組員。指導評價小組推行下列職責：（一）對臨床途徑的開發、實施進行技術指導；（二）制訂臨床途徑的評價指標和評價程序；（三）對臨床途徑的實施過程和效果進行評價和分析；（四）根據評價分析成果提出臨床途徑管理的改善方法。第六條實施小組由實施臨床途徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫療、護理人員和有關科室人員任組員。臨床途徑實施小組推行下列職責：（一）負責臨床途徑有關資料的收集、統計和整頓；（二）負責提出科室臨床途徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢查、影像及財務等部門制訂臨床途徑文本；（三）結合臨床途徑實施狀況，提出臨床途徑文本的修訂建議；（四）參加臨床途徑的實施過程和效果評價與分析，并根據臨床途徑實施的實際狀況對科室醫療資源進行合理調節。第七條實施小組設立個案管理員，由臨床科室含有副高級以上技術職稱的醫師擔任。個案管理員推行下列職責：（一）負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯系；（二）牽頭臨床途徑文本的起草工作；（三）指導每日臨床途徑診療項目的實施，指導經治醫師分析、解決患者變異，加強與患者的溝通；（四）根據臨床途徑實施狀況，定時匯總、分析本科室醫護人員對臨床途徑修訂的建議，并向實施小組報告。第三章臨床途徑的開發與制訂第八條醫療機構普通應當按照下列原則選擇實施臨床途徑的病種：（一）常見病、多發病；（二）治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對較少；（三）結合醫療機構實際，優先考慮衛生行政部門已經制訂臨床途徑推薦參考文本的病種。第九條臨床途徑診療項目涉及醫囑類項目和非醫囑類項目。醫囑類項目應當遵照循證醫學原則，同時參考國家衛計委公布或有關專業學會（協會）和臨床原則組織制訂的疾病診療常規和技術操作規范，涉及飲食、護理、檢查、檢查、處置、用藥、手術等。非醫囑類項目涉及健康教育指導和心理支持等項目。第十條醫療機構應當根據本機構實際狀況，遵照循證醫學原則，擬定完畢臨床途徑原則診療流程需要的時間，涉及總時間和重要診療階段的時間范疇。循證醫學的運用應當基于實證根據，缺少實證根據時應當基于專家（專業團體）共識。制訂臨床途徑的專家應當討論并評定實證根據的質量和如何運用于核心環節控制。第十一條臨床途徑文本普通應當涉及醫師版臨床途徑表和患者版臨床途徑告知單。（一）醫師版臨床途徑表。醫師版臨床途徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床途徑擬定的診療項目依時間次序以表格清單的形式羅列出來。各醫療機構可根據本機構實際狀況，參考附件1制訂醫師版臨床途徑表。（二）患者版臨床途徑告知單。患者版臨床途徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務過程的表單。各醫療機構可根據本機構實際狀況，參考附件2制訂患者版臨床途徑告知單。第四章臨床途徑的實施第十二條實施臨床途徑的醫療機構應當含有下列條件：（一）含有以病人為中心的服務原則；（二）臨床途徑文本所列診療項目的可及性、持續性有保障；（三）有關科室有良好的流程管理文本和訓練；（四）核心環節含有質控保障；（五）含有緊急狀況處置和緊急狀況警告值管理制度能力評定。第十三條臨床途徑實施前應當對有關業務科室醫務人員進行有關培訓，培訓內容應當涉及：（一）臨床途徑基礎理論、管理辦法和有關制度；（二）臨床途徑重要內容、實施辦法和評價制度。第十四條臨床途徑普通應當按照下列流程實施（流程圖見附件3）：（一）經治醫師完畢患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床途徑的準入評定；（二）符合準入原則的，按照臨床途徑擬定的診療流程實施診療，根據醫師版臨床途徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評定成果和實施方案告知有關護理組；（三）有關護理組在為患者作入院介紹時，向其具體介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要予以配合的內容；（四）經治醫師會同個案管理員根據當天診療項目完畢