長沙市城鄉居民大病保險

政策解讀主要內容：政策制定背景二、政策重點內容解讀一、文件制定背景（一）社會背景（二）政策背景（1）《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》

（國辦發【2015】57號）（2）《湖南省全面推開城鄉居民大病保險實施方案》

（湘政辦發【2015】92號）（3）《長沙市城鄉居民大病保險實施方案》

（長政辦發【2015】54號）二、重點內容解讀（一）總體目標。

2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫療保險參保人群。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫療救助等制度緊密銜接，共同發揮托底保障功能，有效防止發生家庭災難性醫療支出，城鄉居民醫療保障的公平性得到顯著提升。

（二）基本原則1、堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。2、堅持城鄉統籌、政策聯動。統籌城鄉居民大病保險政策，統一統籌層次、統一籌資標準、統一補償范圍、統一待遇水平、統一招標承辦、統一服務規范、統一信息平臺。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險和慈善救助等制度的銜接，發揮協同互補作用，形成保障合力。3、堅持政府主導、專業承辦。強化政府在制定政策、組織協調、監督管理等方面職責的同時，采取商業保險機構承辦大病保險的方式，提高大病保險運行效率、服務水平和質量。4、堅持穩步推進、持續實施。大病保險保障水平要與經濟社會發展、醫療消費水平和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。堅持因地制宜、規范運作，實現大病保險穩健運行和可持續發展。（三）保障對象

大病保險的保障對象為參加我市城鄉居民基本醫療保險的參保人員。參保人員從享受基本醫療保險待遇之日起同時享受大病保險待遇。參保人停止享受基本醫療保險待遇的，同時停止享受大病保險待遇。

（四）保障范圍

大病保險的保障范圍與城鄉居民基本醫療保險相銜接。參保人員患大病發生高額醫療費用，經城鄉居民基本醫療保險按規定支付后，個人負擔的合規醫療費用由大病保險按規定比例補償。

（五）合規醫療費用（1）《國家基本藥物目錄》（2012年版）；（2）《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2011年版）》；（3）《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄》；（4）《國家基本藥物湖南省增補品種目錄》（2011年版）；（5）經有關部門批準同意已納入城鄉居民基本醫療保險支付范圍的醫院制劑的藥品費用；（6）《湖南省城鎮職工基本醫療保險診療項目范圍》；（7）《城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施支付標準》。（六）進入大病保險費用的計算進入大病保險費用=醫療總費用-統籌支付額-完全自付額進入大病保險費用超過大病保險起付標準的部分，納入大病保險支付范圍。（七）起付標準大病保險一般人員起付標準為2萬元。低保困難人員（以出院時的身份為準）為1萬元。（八）補償標準

合規醫療費用超過大病保險起付線以上費用原則分四段累計補償：起付線—3萬元（含）部分報銷50%，3萬元—8萬元（含）部分報銷60%，8萬元—15萬元（含）部分報銷70%，15萬元以上部分報銷80%，年度累計補償金額不超過20萬元。例子：我市城鄉居民基本醫療保險參保人員黃某，因肺部腫瘤在湘雅二醫院兩次住院治療，發生醫療費用共計313229.43元，其中，個人負擔的不合規醫療費用為14528.73元。按照城鄉居民基本醫療保險報銷規定，黃某在三級醫院住院，起付線以上合規醫療費用最高支付限額內（10萬元）按50%比例報銷，即可報銷5萬元。因此，黃某需承擔自付費用（313229.43元-5萬元）=263229.43元。而按照大病保險政策，扣除個人負擔的不合規醫療費用、基本醫療保險報銷的5萬元及起付線2萬元，進入大病保險報銷范圍的為（313229.43元-14528.73元-5萬元-2萬元）=228700.7元。根據四段累計補償標準，其中3萬元以內報銷50%為1.5萬元，3萬元至8萬元部分報銷60%為3萬元，8萬元至15萬元部分報銷70%為4.9萬元，15萬元以上報銷（228700.7元-15萬元）×80%=62960.56元。因此黃某大病