骨髓穿刺術操作規范骨髓穿刺術(bonemarrowpuncture)是采集骨髓液的一種慣用診療技術。臨床上骨髓穿刺液慣用于血細胞形態學檢查，也可用于造血干細胞培養、細胞遺傳學分析及病原生物學檢查等，以協助臨床診療、觀察療效和判斷預后等。【適應證】（1）各類血液病（如白血病、再障、原發性血小板減少性紫癜等）的診療。（2）某些傳染病或寄生蟲病需行骨髓細菌培養或尋找瘧疾及黑熱病等原蟲者。（3）網狀內皮系統疾病及多發性骨髓瘤的診療。（4）惡性腫瘤可疑骨髓轉移者。（5）理解骨髓造血機能，有無造血克制，指導抗癌藥及免疫克制藥的使用。【禁忌證】總100分1、由于凝血因子缺少而有嚴重出血者如血友病；總100分2、穿刺部位皮膚有感染者；3、晚期妊娠者。【準備工作】準備15準備152、查“凝血四項”，有嚴重凝血功效障礙者需輸血漿或對應凝血因子糾正后再實施；3、過敏體質者，需行利多卡因皮試，陰性者方可實施；4、器械準備：骨髓穿刺包（彎盤1個、18號、16號或12號骨髓穿刺針1個、消毒碗1個、鑷子1把、止血彎鉗1把、消毒杯2個、紗布2塊、干棉球數個、無菌洞巾）、無菌手套（2個）、5ml注射器2個及20ml注射器1個、2％利多卡因一支、載玻片10張、推片1個、持物鉗、砂輪、碘酒酒精棉球。【操作辦法】向患者及家眷講明穿刺的目的、必要性，簽字同意后實施；1、洗手：術者按7步洗手法認真清洗雙手后，準備操作。穿刺點選擇7’2、穿刺部位及體位選擇①髂前上棘穿刺點：髂前上棘后1～2cm處，該處骨面平坦，易于固定，操作方便，危險性極小。病人取仰臥位。②髂后上棘穿刺點：骶椎兩側、臀部上方突出的部位。病人取側臥位。③胸骨穿刺點：胸骨柄、胸骨體相稱于第1、2肋間隙的部位。此處胸骨較薄，且其后有大血管和心房，穿刺時務必小心，以防穿透胸骨而發生意外。但由于胸骨的骨髓液豐富，當其它部位穿刺失敗時，仍需要進行胸骨穿刺。病人取仰臥位。④腰椎棘突穿刺點：腰椎棘突突出的部位。病人取坐位或側臥位。5、2歲下列小兒選脛骨粗隆前下方。（穿刺點選擇7消毒鉗持拿3’消毒次序范疇3’脫碘3’無菌3’3、打開穿刺包，術者戴無菌手套。（在嚴格無菌條件下，助手將一次性洞巾、注射器遞給術者放至穿刺包內）檢查穿刺包物品齊全；檢查骨髓穿刺針與否消毒鉗持拿3消毒次序范疇3脫碘3’無菌4、消毒由助手持持物鉗將%-3%碘酒棉球、75%酒精棉球分別夾入2個消毒杯內（注意持物鉗應水平或向下持拿，整個過程避免污染），術者左手持鑷子，夾持碘酒棉球水平交至右手的彎止血鉗中，以穿刺點為中心順時針方向消毒局部皮膚3遍，（每1圈壓上一圈1/3），直徑大概15cm，待干燥后再用酒精棉球脫碘3遍、脫碘范疇一次比一次小，最后1次應超出碘酒的最外層。消毒時彎盤應置患者體側，消毒后的棉球、彎止血鉗置于消毒碗內由助手取走。鋪巾3’麻醉范疇辦法8’鋪巾3麻醉范疇辦法8穿刺方向2’觀察反映解決3’6、穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺則應與骨面成3OO～450穿刺方向2觀察反映解決3量2角度2厚薄3頭體尾3抽液量6’觀察反映解決4’量2角度2厚薄3頭體尾3抽液量6觀察反映解決48、涂片將20ml注射器水平移至載玻片上方，快速將骨髓液滴在載玻片上，助手立刻制備骨髓液涂片數張。注意推片與載玻片呈3OO～450角，稍用力推開，制備的髓片應頭、體、尾分明并有一定的長度，使細沙樣淺肉色的骨髓小粒分布均勻。結束后解決5’結束后解決510、同時應制備血涂片2-3張一并送檢。【注意事項】回答下列問題20’回答下列問題202、骨髓穿刺針和注射器必須干燥，以免發生溶血。3、穿刺針針頭進入骨質后要避免過大擺動，以免折斷穿刺針。胸骨穿刺時不可用力過猛、穿刺過深，以防穿透內側骨板而發生意外。4、穿刺過程中如果感到骨質堅硬、難以進入骨髓腔時，不可強行進針，以免斷針。應考慮為大理石骨病的可能，及時行骨骼X線檢查，以明確診療。5、做骨髓細胞形態學檢查時，抽取的骨髓液不可過多，以免影響骨髓增生程度的判斷、細胞計數和分類成果。6、行骨髓液細菌培養時，需要在骨髓液涂片后，再抽取1～2ml骨髓液用于培養。7、由于骨髓液中含有大量的幼稚細胞，極易發生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后應立刻涂片。8、送檢骨髓液涂片時，應同時附送2～3張血涂片。9、如使用普魯卡因麻醉必需先做皮試。【有關思考題】1、骨髓穿刺術的適應證有哪些（見上）2、骨髓穿刺術的禁忌證有哪些（見上）3、骨髓穿刺成功的標志有哪些（①抽吸時有短暫的痛感；②骨髓液中可見淡黃色骨髓小粒或脂肪滴；③涂片檢查有骨髓特有細胞，如巨核細胞、網狀細胞、漿細胞等；=4\*GB3④作分類計數時，骨髓片中桿狀核與分葉核之比不不大于血涂片。）4、髓片制備良好的評價原則有哪些（見上）5、血小板減少的患者能夠做骨髓穿刺嗎（能夠，由于引發血小板減少的疾病有再障、急性白血病、ITP等，必須通過骨髓細胞學檢查才干確診。對于血小板極少且臨床存在活動性出血的患者，可先輸注血小板后再實施，以減少穿刺部位的出血；穿刺后應按壓穿刺點皮膚5～10分鐘以上）6、穿刺針固定后未能抽得骨髓液，你考慮有哪些因素（見上）7、臨床容易發生“干抽”的疾病有哪些可再選擇什么檢查（骨髓纖維化癥、某些白血病、骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血、骨髓轉移癌等容易發生干抽，遇有上述狀況者就適應結合采用骨髓活體組織病理學檢查。）8、一次骨髓穿刺成果無異常發現與否就能排除血液系統疾病的可能（不能。由于某些疾病骨髓的病理變化呈局灶性變化，一次骨髓穿刺只能反映穿刺部位的骨髓功效或病理狀況，而不能反映骨髓的全方面狀況，需要多次多部位的穿刺檢查，才干作出比較對的的診療，如慢性型再生障礙性貧血。另外，惡性組織細胞病、骨髓瘤、骨髓轉移癌等疾病的骨髓病灶也常呈局灶性，有時也需多部位骨髓穿刺才干得到確診。）腹膜腔穿刺術腹膜腔穿刺術(abdominocentesis)是指對有腹腔積液的患者，為了診療和治療疾病進行腹腔穿刺，抽取積液的操作過程。[適應癥]1、抽取腹水進行多個實驗室檢查，方便尋找病因，協助臨床診療。2、對大量腹水引發嚴重胸悶、氣促、少尿等癥狀，使患者難以忍受時，可放出適量的腹水，減輕腹腔的壓力，緩和壓迫癥狀。普通每次放液不超出3000ml-6000ml。3、腹腔內注入藥品，如注射抗生素卡那霉素、鏈霉素或慶大霉素，如注射化療藥品環磷酰胺、噻替派、自力霉素等，以協助治療疾病。4、行人工氣腹作為診療和治療手段。5、進行診療性穿刺，已明確腹腔內有無積膿、積血。6、擬行腹水回輸者[禁忌癥]1、嚴重腸脹氣。2、妊娠。3、躁動而不能合作者或肝性腦病先兆者。4、因既往手術或炎癥引發腹腔內廣泛粘連者。5、有粘連型結核性腹膜炎、巨大卵巢腫瘤、包囊蟲病者。6、出血時間延長或凝血機制障礙者。7、局部皮膚感染，應在感染控制后進行操作。[準備工作]1、向患者及家眷講明穿刺的目的、必要性，簽字同意后實施。2、查“凝血分析”，有嚴重凝血功效障礙者需輸血漿或對應凝血因子，糾正后再實施。3、過敏體質者，需行利多卡因皮試，陰性者方可實施。4、器械準備：（1）腹腔穿刺包：內有彎盤1個、止血鉗2把、組織鑷1把、消毒碗1個、消毒杯2個、腹腔穿刺針（針尾連接橡皮管的8號或9號針頭）1個、無菌洞巾、紗布2-3塊、棉球、無菌試管數只（留送常規、生化、細菌、病理標本等，必要時加抗凝劑）；5ml、20ml或50ml注射器各1個及引流袋（放腹水時準備）（由助手打開包裝，術者戴無菌手套后放入穿刺包內）。（2）常規消毒治療盤1套：碘酒、乙醇、膠布、局部麻醉藥（2%利多卡因10ml）、無菌手套2個。（3）其它物品：皮尺、多頭腹帶、盛腹水容器、培養瓶（需要做細菌培養時）。如需腹腔內注藥，準備所需藥品。5、B超檢查定位。[操作辦法]1、先囑患者排空尿液，以免穿刺時損傷膀胱。2、洗手：術者按7步洗手法認真清洗雙手后，準備操作。3、放液前應測量體重、腹圍、血壓、脈博和腹部體征，以觀察病情變化。4、根據病情，安排適宜的體位，如扶患者坐在靠椅上，或平臥、半臥、稍左側臥位。協助病人解開上衣，松開腰帶，暴露腹部，背部鋪好腹帶（放腹水時）。5、穿刺點選擇。（1）普通取左下腹部臍與左髂前上棘聯線的內2/3與外1/3交界處，此處不易損傷腹壁動脈；（2）取臍與恥骨聯合連線中點上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無重要器官且易愈合；（3）少量腹水病人取側臥位，取臍水平線與腋前線或腋中線交點，此慣用于診療性穿刺；（4）少量或包裹性積液，需在B超指導下定位穿刺。6、打開穿刺包，術者戴無菌手套。檢查穿刺包物品與否齊全，由助手打開5ml、20ml或50ml注射器及引流袋（放腹水時準備）的包裝，術者放入穿刺包內，術者檢查穿刺針與否暢通，診療行穿刺可直接用無菌的20ml或50ml注射器和7號針頭進行穿刺，大量放液時可用針尾連接橡皮管的8號或9號針頭。7、消毒：由助手持持物鉗將%-3%碘酒棉球、75%酒精棉球分別夾入2個消毒杯內（注意持物鉗應水平或向下持拿，整個過程避免污染），術者左手持鑷子，夾持碘酒棉球水平交至右手的彎止血鉗中，以穿刺點為中心自內向外順時針方向消毒局部皮膚3遍（每1圈壓上一圈1/3），直徑大概15cm，待干燥后再用酒精棉球脫碘3遍、脫碘范疇一次比一次小，最后1次應超出碘酒的最外層。消毒時彎盤應置患者體側，消毒后的棉球、彎止血鉗置于消毒碗內由助手取走。8、麻醉：鋪無菌洞巾；術者與助手核對麻藥（麻藥要消毒）無誤。用5ml注射器抽取2%利多卡因3ml，左手拇指與示指固定穿刺部位皮膚，用2%利多卡因做局部浸潤麻醉。注意先水平進針，打始終徑約0.5cm的皮丘，自皮膚至腹膜壁層逐級局部浸潤麻醉，麻醉過程中應邊回抽邊進針，回抽無血才干注射麻醉藥。回抽有積液后，統計穿刺深度及方向后拔針。9、穿刺：術者以左手示指與拇指固定穿刺部位皮膚，作診療性穿刺時，右手持帶有適宜針頭的20ml或50ml消毒注射器，針頭經麻醉處垂直刺入皮膚后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，當針頭阻力忽然消失時，表達針尖已進入腹膜腔，即可抽取腹水20～100ml，并將腹水置于消毒試管中送檢化驗。當大量腹水作治療性放液時，普通用針座接有橡皮管的8號或9號針頭，在麻醉處刺入皮膚，在皮下組織橫行～1.0cm，再垂直刺入腹膜腔，腹水即沿橡皮管進入容器（即引流袋，引流袋由助手接在橡皮管上）中記量。穿刺過程中由術者用止血鉗固定針尖，橡皮管上可用輸液夾調節腹水流出速度。隨著腹水的流出，將腹帶自上而下逐步束緊，以防腹內壓驟降，內臟血管擴張引發血壓下降或休克。10、結束后解決：放液結束后拔出穿刺針，蓋上消毒紗布，按壓2-3分鐘，局部酒精棉球消毒，換消毒紗布覆蓋，膠布固定。注意穿刺孔向上，復查腹圍、脈搏、血壓和腹部體征，以觀察病情變化。大量放液后需用多頭腹帶包扎腹部。11、整頓用物，并具體統計腹水量、性質、顏色，及時送檢。[注意事項]向病人闡明穿刺的目的和注意事項，以解除病人的顧慮，獲得其合作。嚴格無菌技術操作規程,避免感染。術中應親密觀察患者，如有頭暈、惡心、心悸、氣促、脈快、面色蒼白、暈厥、休克等應立刻終止放液，并予以輸液、擴容等對癥治療。腹腔放液不適宜過快、過多，大量放腹水可能引發電解質紊亂，血漿蛋白大量丟失，除特殊狀況外普通不予放液。初次放液不適宜超出3000ml-6000ml（如有腹水回輸設備則不在此限）。肝硬化患者一次放腹水普通不超出3000ml，時間不少于2小時。過多放液可誘發肝性腦病和電解質紊亂；但在補充輸注大量白蛋白的基礎上，也可大量放液。放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。少量腹水進行診療性穿刺時，穿刺前宜令病人先側臥于擬穿刺側3～5分鐘。術后囑患者平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水繼續漏出，對腹水量較多者，為避免漏出，在穿刺時即應注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上；辦法是針頭經麻醉處垂直刺入皮膚后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔。如仍有漏出，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼，及時更換敷料，避免傷口感染。放液前、后均應測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以觀察病情變化。診療性穿刺針頭不適宜過細，否則易得假陰性成果。血性腹水留取標本后應停止放液。10、腹帶不適宜過緊，以免造成呼吸困難。11、作診療性穿刺時，應立刻送驗腹水常規、生化、細菌培養和脫落細胞檢查。12、大量放液者，應臥床休息，并親密觀察病情變化。[問答]1、試述腹腔穿刺術的適應癥（見上）2、試述腹腔穿刺術的禁忌癥（見上）3、為什么放腹水時要嚴密觀察病情答：⑴因放液過多過快時腹壓減少，內臟血管擴張而發生血壓下降甚至休克，出現頭暈、惡心、心悸、氣促、脈快、面色蒼白、暈厥等，應立刻終止放液，并予以輸液、擴容等及時對癥治療。⑵放液過多可造成病人水鹽代謝失衡、血漿蛋白丟失、肝性腦病。4、腹腔放液為什么不適宜過快、過多答：過快放液時腹壓驟然減少，內臟血管擴張而發生血壓下降甚至休克；大量放腹水可能引發電解質紊亂，血漿蛋白大量丟失，除特殊狀況外普通不予放液。初次放液不適宜超出3000ml-6000ml（如有腹水回輸設備則不在此限）。肝硬化患者一次放腹水普通不超出3000ml，過多放液可誘發肝性腦病和電解質紊亂；但在補充輸注大量白蛋白的基礎上，也可大量放液。5、診療性腹腔穿刺時，抽出全血樣液體，如何分辨是腹腔內出血，還是穿刺本身所造成的出血答：腹腔內出血因腹膜的脫纖維作用而使血液不凝。可將全血樣液體置玻片上觀察，若血液快速凝固，多是穿刺針誤刺血管所致；若不凝固，即為腹腔內出血。6、避免腹水沿穿刺針路外滲有哪些辦法答：①迷路穿刺：在穿刺時即應注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上，針頭經麻醉處垂直刺入皮膚后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔。②蝶形膠布固定彌合針路。③術后按壓局部2-3分鐘。④涂火棉膠封閉。④應用多頭腹帶。7、腹腔穿刺抽出快速凝固的血樣液體，是腹腔內出血，還是穿刺本身所造成的出血答：是穿刺本身所造成的出血。8、不同量的腹腔積液如何通過不同辦法來擬定答：⑴B超：少量或包裹性腹水⑵搔彈音：120ml以上腹水。⑶移動性濁音：1000ml以上的腹水⑷液波震顫：3000-4000ml以上的腹水9、腹膜腔穿刺術準備工作有哪些答：⑴向患者闡明穿刺目的，消除顧慮。交代可能出現的意外狀況。訂立穿刺同意書。⑵囑患者排空膀胱，以防穿刺時損傷。⑶必要時應做B超定位。⑷器械準備（見上）10、腹水檢查何時加用抗凝劑不同檢查目的加用哪種抗凝劑答：滲出液由于含有較多纖維蛋白原和細菌，細胞破壞后釋放凝血活酶自行凝固，影響細胞學、理學和化學檢查。因此懷疑滲出液時加用抗凝劑。行細胞學和理學檢查加EDTA-Na2；行化學檢查加肝素。11、腹腔穿刺術注意哪些事項答:⑴有肝性腦病先兆者，禁忌腹腔穿刺放腹水。⑵術中親密觀察患者反映，如發現頭暈、惡心、心悸、氣促、脈快、面色蒼白、暈厥等，應立刻終止放液，并作適宜解決。⑶腹腔放液不適宜過快、過多⑷放腹水時若流出不暢，可稍移動穿刺針或變換體位。⑸大量腹水患者，為避免穿刺后腹水滲漏，在穿刺時勿使皮膚至腹膜壁層位于同一條直線上，應做迷路穿刺。⑹注意無菌操作，以避免腹腔感染。12、當穿刺中發現血性腹水時，應如何解決答：見肉眼血性腹水時，僅留取標本送檢，不適宜放液。13、肝硬化患者大量放液時有哪些危害答：肝性腦病；電解質紊亂；肝腎綜合征；腹壓驟降，內臟血管擴張而發生血壓下降甚至休克。14、腹水少量時可如何確保穿刺成功答：向擬穿刺側側臥5分鐘，B超引導下穿刺。胸膜腔穿刺術操作規范胸膜腔穿刺術（thoracentesis）慣用于檢查胸腔積液的性質、抽液減壓或通過穿刺胸膜腔內給藥。適應癥（1）胸腔積液，診療性穿刺，以明確積液的性質。（2）胸腔積液、積氣，抽液抽氣減壓以緩和癥狀。（3）胸腔給藥。如膿胸胸腔內注射抗生素，癌性胸腔積液，胸腔內注射抗腫瘤藥品。禁忌癥（1）有出血傾向者。如血小板計數＜50×109/L者，應操作前先輸血小板；應用抗凝劑、出血時間延長或凝血機制障礙者。（2）對麻醉藥過敏者。（3）在胸穿部位有皮膚感染，如膿皮病或帶狀皰疹病人，感染控制后再實施操作。（4）狂燥或精神病等不能合作者。（5）體質衰弱、病情危重，不能堅持而穿刺又非必須者。[準備工作]1.向病人及家眷闡明穿刺的目的，簽字同意后實施。對精神緊張者，可與術前半小時給安定10mg或可待因30mg以鎮靜止痛。為患者進行有重點的查體（復查）測血壓、脈搏（6分），X光片、B超檢查定位（4分），囑咐病人在操作過程中，避免深呼吸和咳嗽，有任何不適應及時提出。2.有藥品過敏史者，需做利多卡因皮試，皮試陰性者實施。3.器械準備（5分）：胸腔穿刺包：彎盤1個、8號或9號穿刺針和玻璃橡膠套管1個、消毒碗1個、鑷子1靶、止血彎鉗2把、消毒杯2個、紗布2塊、無菌試管數只（留送常規，生化，細菌，病理標本等，必要時加抗凝劑）；無菌洞巾、無菌手套（2個），5ml、60ml注射器各1個、2%利多卡因。如果需要胸腔內注藥，應準備好所需藥品。[操作辦法]1.病人體位選擇（5分）：患者取直立坐位，面對椅背，兩前臂平放于椅背上，前額伏于前臂上；不能起床者，能夠取半臥位，患側前臂上舉抱于枕部。2.穿刺點選擇（5分）：（1）活動性胸腔積液的病人，先進行胸部叩診，選擇實音明顯的部位，并在B超定位后進行穿刺。（2）包裹性胸腔積液的病人，應在B超定位后進行穿刺。（3）常選擇肩胛下角線7～9肋間、腋后線78肋間、腋中線6-7肋間、腋前線5-6肋間。均在下一肋骨的上緣穿刺。（4）穿刺點用龍膽紫在皮膚上做標記。3.消毒：消毒鉗持拿（4分），消毒次序和范疇（4分），脫碘（4分），鋪巾消毒及鋪巾過程中無菌觀念（4分）：由助手持持物鉗將%-3%碘酒棉球，75%酒精棉球分別夾入2個消毒杯內（注意持物鉗應水平或向下持拿，整個過程避免污染），術者左手持鑷子，夾持碘酒棉球水平交至右手的彎止血鉗中，以穿刺點為中心自內向外順時針消毒局部皮膚3遍，直徑大概15cm，待干燥后再用酒精棉球脫碘3遍，頭兩次脫碘范疇不能超出碘酒范疇，最后一次應達成碘酒范疇。消毒時彎盤應置患者體側，消毒后的棉球，彎止血鉗置于消毒碗內由助手取走。鋪無菌洞巾，用膠布固定。4.局部麻醉范疇及辦法（5分）：以5毫升注射器抽取2%利多卡因3ml，在下一肋骨上緣于穿刺點垂直進針，先打一皮丘，做自皮膚到胸膜壁層的逐級局部麻醉，麻醉過程中邊回抽邊進針，回抽無血液后再注射麻藥。在預計進入胸腔前，應多注藥以麻醉胸膜。在回抽積液后，拔出局麻針。5.穿刺：穿刺針選擇（3分），穿刺針暢通（3分），穿刺方向（5分）：夾閉穿刺針后的橡膠管，以左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持穿刺針沿麻醉部位經肋骨上緣垂直緩慢刺入，當針尖抵抗感忽然消失后表明針尖已經進入胸膜腔。術者固定穿刺針，接上60毫升注射器，松開橡皮管，由助手抽吸胸腔液體，注射器抽滿后，夾閉橡皮管，取下注射器，將液體注入盛器中，計量并送化驗檢查。術中觀察病人反映及解決（4分）。抽液量（4分）：診療性胸穿抽液量滿足檢查規定即可（50毫升-100毫升），初次抽液不能超出600毫升，后來每次抽液不能超出1000毫升，抽液速度應平緩。6.如需要胸腔內注藥，再抽液完后，將藥品用注射器抽好，接在穿刺針后膠管上，回抽少量胸腔積液然后緩慢注入胸腔內。7.抽液結束后解決（4分）：抽液完畢后，拔出穿刺針，局部消毒，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位，以膠布固定，囑咐病人靜臥休息。觀察病人反映及解決（4分），再次測血壓、脈搏等，注意并發癥如氣胸，肺水腫等。[注意事項]1.操作前必須征求病人及家眷意見，簽字同意后實施。2.穿刺前應明確積液大致部位，并行B超定位。穿刺時應保持與超聲掃描相似的體位，并常規叩診，擬定穿刺點無誤后實施操作。3.避免在第9肋下列穿刺，以免損傷腹腔內臟器。4.嚴格無菌操作，操作中避免氣體進入胸腔，始終保持胸腔負壓。5.穿刺過程囑咐病人避免深呼吸和咳嗽，如果出現咳嗽應中斷操作。6.由肋骨上緣進針，避免損傷肋間神經和血管。抽液中固定穿刺針，避免針頭擺動損傷肺組織。7.診療性胸穿抽液量滿足檢查規定即可，初次抽液不能超出600毫升，后來每次抽液不能超出1000毫升，抽液速度應平緩。8.病人穿刺中有任何不適，不能堅持的，應立刻停止抽液，拔出穿刺針。9.少量胸腔積液或包裹性胸腔積液的病人，應根據實際狀況，能夠考慮在B超引導下穿刺。10.積液應盡快送檢，穿刺應常規送積液常規及生化，并根據實際狀況送檢細菌涂片，培養及瘤細胞檢查等。檢查瘤細胞最少要100毫升，不能及時送檢瘤細胞者，應在胸液中加入防腐劑（9毫升胸液中加入1毫升40%甲醛）。[并發癥及解決]1.胸膜反映：病人在穿刺過程中出現頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降、脈細、肢冷、暈厥等。立刻停止抽液，讓患者平臥，觀察血壓、脈搏變化。必要時皮下注射1：1000腎上腺素毫升，或靜脈注射葡萄糖液。在下次操作前，主動做病人思想工作，打消病人思想顧慮，可在操作前半小時予以安定。2.復張性肺水腫：超量抽液引發，初次抽液不能超出600毫升，后來每次抽液不能超出1000毫升，抽液速度應平緩。3.血胸：多由于操作時刺激肋間動靜脈所致。發現抽出血液應與血性胸腔積液鑒別：血液可凝，而血性胸腔積液不凝。如果是血液立刻停止抽液，觀察血壓、脈搏、呼吸變化。4.氣胸：如果由于漏入空氣所造成，病人無癥狀能夠不必解決。如果穿刺后出現呼吸困難，應常規拍胸片，除外大量氣胸，此時應當按照氣胸解決。5.穿刺點出血：普通少量出血，消毒棉球按壓即可止血。6.胸壁蜂窩組織炎及膿胸：為穿刺時消毒不嚴格造成的細菌感染，需要抗生素治療，大量膿胸能夠行胸腔閉氏引流。7.麻醉意外：少見，應當預先皮試，陰性才進行操作，如出現，皮下注射1：1000腎上腺素毫升，必要時3-5分鐘后能夠重復。8.空氣栓塞：少見，多見于人工氣胸治療時，病情危重能夠死亡。[提問]一.胸膜腔穿刺術適應證有哪些1.診療性穿刺，以擬定積液的性質。2.穿刺抽液以減輕其對肺臟的壓迫。3.抽吸膿液治療膿胸，胸腔內注射藥品。4.胸穿抽氣。二.胸膜腔穿刺術禁忌癥有哪些1.應用抗凝劑，出血時間延長或凝血機制障礙者。2.血小板計數＜50×109/L者，應操作前先輸血小板。3.體質衰弱，病情危重，難以耐受操作者。4.皮膚感染如膿皮病或帶狀皰疹病人，感染控制后再實施操作。三.胸膜腔穿刺術前應做哪些準備工作1.向病人及家眷闡明穿刺的目的，簽字同意后實施。對精神緊張者，可與術前半小時給安定10mg或可待因30mg以鎮靜止痛。為患者進行有重點的查體（復查）測血壓，脈搏（6分），X光片，B超檢查定位（4分），囑咐病人在操作過程中，避免深呼吸和咳嗽，有任何不適應及時提出。2.如需要使用普魯卡因必須先做皮試。3.器械準備（5分）：胸腔穿刺包：彎盤1個、8號或9號穿刺針和玻璃橡膠套管1個、消毒碗1個、鑷子1靶、止血彎鉗2把、消毒杯2個、紗布2塊、無菌試管數只（留送常規，生化，細菌，病理標本等，必要時加抗凝劑）；無菌洞巾、無菌手套（2個），5ml、60ml注射器各1個、2%利多卡因。如果需要胸腔內注藥，應準備好所需藥品。四.胸膜腔穿刺術有哪些并發癥及解決辦法1.胸膜反映：病人在穿刺過程中出現頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降、脈細、肢冷、暈厥等。立刻停止抽液，讓患者平臥，觀察血壓、脈搏變化。必要時皮下注射1：1000腎上腺素毫升，或靜脈注射葡萄糖液。在下次操作前，主動做病人思想工作，打消病人思想顧慮，可在操作前半小時予以安定。2.復張性肺水腫：超量抽液引發，初次抽液不能超出600毫升，后來每次抽液不能超出1000毫升，抽液速度應平緩。3.血胸：多由于操作時刺激肋間動靜脈所致。發現抽出血液應與血性胸腔積液鑒別：血液可凝，而血性胸腔積液不凝。如果是血液立刻停止抽液，觀察血壓、脈搏、呼吸變化。4.氣胸：如果由于漏入空氣所造成，病人無癥狀能夠不必解決。如果穿刺后出現呼吸困難，應常規拍胸片，除外大量氣胸，此時應當按照氣胸解決。5.穿刺點出血：普通少量出血，消毒棉球按壓即可止血。6.胸壁蜂窩組織炎及膿胸：為穿刺時消毒不嚴格造成的細菌感染，需要抗生素治療，大量膿胸能夠行胸腔閉氏引流。7.麻醉意外：少見，應當預先皮試，陰性才進行操作，如出現，皮下注射1：1000腎上腺素毫升，必要時3-5分鐘后能夠重復。8.空氣栓塞：少見，多見于人工氣胸治療時，病情危重能夠死亡。腰椎穿刺操作與注意事項（1）操作：①向病人解釋穿刺目的及注意事項，消除緊張、恐懼心理、獲得配合，囑排尿。②術前做普魯卡因皮試，備齊用物，攜至病人床前，以屏風遮擋③病人側臥硬板床上，取去枕頭，背部齊床沿，鋪好橡皮巾、治療巾，頭向胸前彎曲，雙手抱膝，雙膝向腹部彎曲，腰背盡量向后弓起，使用使椎間隙增寬，有利穿刺。④穿刺時協助病人