西醫綜合內科學要點串講及復習大綱一）消化系統疾病和急性中毒1.慢性胃炎分為慢性胃竇炎（B型胃炎）和慢性胃體炎（A型胃炎）兩類。幽門螺桿菌感染是主要病因，自己免疫、十二指腸液反流、年紀增高、胃粘膜營養因子缺少等也可能和發病有關。病情遷延多半沒有顯然癥狀，僅有上腹飽脹、無規律性腹痛、泛酸噯氣、灼燒感、食欲不振、惡心、嘔吐等非特異性癥狀。胃鏡和胃粘膜活檢能夠確診。治療上Hp陽性者應除去治療（質子泵克制劑為基礎或膠體鉍劑為基礎＋抗菌藥）Hp陰性者去除病因＋對癥治療，A型胃炎無特異治療。燒傷所致者特稱Curling潰瘍，中樞精神病變所致者稱Cushing潰瘍。胃食管反流病是指過多胃、十二指腸內容物反流入食管惹起燒心等癥狀，并可致使食管炎和咽、喉、氣管等食管之外的組織傷害。食管抗反流屏障構造和功能缺點、食管酸除去不良、食管粘膜防守功能減退、胃排空延緩等都可能是發病原由。燒心和反酸是最常有癥狀，間歇性吞咽困難和吞咽痛胸骨后或劍下痛，咽喉炎、聲嘶、異物感等也可見；可出現上消化道出血、食管狹小、Barrett食管潰瘍等并發癥。臨床上有顯然反流癥狀、內鏡下反流性食管炎表現等可診療為胃食管反流病。藥物治療以H2受體拮抗劑、促胃腸動力藥、質子泵克制劑、抗酸藥等有效，可作外科手術治療。并發癥包含：①上消化道出血最不常有，表現為黑糞，嘔血；②穿孔：包含三種，游離穿孔，穿透性穿孔和潰瘍穿孔；③幽門阻塞；④癌變。消化性潰瘍分為胃潰瘍和十二指腸潰瘍，與Hp感染親密有關，胃酸分泌過多、NSAID、遺傳、胃十二指腸運動異樣、應激和心理要素、抽煙、刺激性食品、高鹽飲食等要素都與發病有關。慢性頻頻發生、呈周期性、季節性、規律性上腹痛。掌握各樣特別種類的潰瘍病的特色。內鏡檢查能夠確診。出血、穿孔、幽門阻塞、癌變成其主要并發癥。腸結核是由結核桿菌惹起的腸道慢性特異性感染，病原菌多為人型結核桿菌，多發于輕壯年，女性多于男性。右下腹回盲部腹痛是腸結核最主要的癥狀，有結核菌中毒的渾身表現。此外會有腹瀉、便秘、右下腹腫塊等表現。分為潰瘍型、增生型，X線、鋇餐可助鑒識，纖維結腸鏡可確診。應與克隆病、右邊結腸癌、阿米巴或血吸蟲性肉芽腫、腸道惡性淋巴瘤等鑒識。抗結核化療、歇息、營養、對癥等治療。手術治療的適應癥包含：①完整性腸阻塞；②急性腸穿孔，慢性腸穿孔惹起糞瘺經內科治療而未能閉合者；③腸道大批出血經踴躍急救不可以滿意止血者。結核性腹膜炎依據病理分為溢出型、粘連型、干酪型。表現為渾身結核中毒癥狀、腹痛（全腹隱痛、鈍痛）、腹脹半少許到中等量的腹水、腹壁柔韌感、腹部腫塊、可歸并腸瘺、腸阻塞、腸穿孔等。治療以抗結核化療為主，歸并腸阻塞者應手術。診療依照包含：①輕壯年患者，有結核病史，伴有其余器官結核病憑證；②發熱原由不明2周以上，伴有腹痛、腹脹腹水或腹部腫塊、腹部壓痛或腹壁柔韌感；③腹腔穿刺獲取腹水，溢出液性質一淋巴細胞為主，一般細菌培育為陰性，腹水細胞學檢查未找到癌細胞；④X線胃腸鋇餐檢查發現腸粘連等征象；⑤結核菌素試驗呈強陽性。6.炎性腸病：鑒識著記憶潰瘍性結腸炎和克隆病（見內科學課本433頁）。腸易激綜合癥：是一組包含腹痛、腹脹、排便習慣改變和大便性狀異樣、黏液便等表現的臨床綜合征，連續存在或頻頻發生，經檢查清除可惹起這些癥狀的器質性疾病，是一種功能性腸道疾病。病生理基礎主假如胃腸動力學異樣和內臟感覺異樣、精神心理阻礙在發病中也很重要。分為腹瀉型、便秘型、腹瀉便秘交替型。治療上以去除引發要素和對癥治療為基礎，重申綜合治療和個體化治療。肝硬化：臨床上分代償期和失代償期，主要表現為多系統功能受損，肝功能傷害和門脈高壓為主要表現，后期發生上消化道出血、肝性腦病、繼發感染等并發癥。我國主要為肝炎后肝硬化。臨床表現主要為肝功能受損和門脈高壓雙方面的表現。無特別治療。并發癥包含：①上消化道出血；②肝性腦病；③感染；④肝腎綜合征又稱功能性腎衰竭；⑤原發性肝癌；⑥電解質和酸鹼均衡雜亂。肝性腦病：是嚴重肝病惹起的、以代謝雜亂為基礎、中樞神經系統功能失調的綜合征。各樣重型肝炎、肝硬化、肝癌、妊娠急性脂肪肝等洋溢性肝傷害的終末期都可表現為肝性腦病。消化道出血、大批排鉀利尿藥、放腹水、高蛋白飲食、平定冷靜藥、門脈分流術、感染、尿毒癥等均可引發肝性腦病。氨中毒學說、假神經遞質學說、氨基酸代謝失衡學說、氨、硫醇、短鏈脂肪酸等共同作用是其發病體制假說。臨床分四個期，各個期均有特別表現。治療以除去誘因、減少腸內毒素生成、汲取、促使有毒物質代謝、對癥治療為主。診療依照包含：①嚴重腦病、寬泛門體側支循環；②肝昏倒誘因；③精神錯雜、昏睡、昏倒；④顯然的肝功破壞，血氨高升，別的撲擊樣震顫，典型的腦電圖改變（節律減慢）有重要參照價值。治療舉措包含：①除去誘因；②減少腸內毒物生成，汲取；③促使有毒物質代謝與除去；④對癥治療。10.??原發性肝癌：初期癥狀不顯然，中后期主要表現為肝區痛苦、肝臟進行性腫大、質硬、表面有結節或巨塊、渾身耗費癥狀、后期可出現黃疸肝內血行轉移早，多半轉移至肺、腎上腺、骨、腦等部位惹起相應癥狀。甲胎蛋白、癌胚抗原對診療有價值。手術治療僅限于初期肝癌效好，肝癌對放療和化療成效均不顯然。11.??胰腺炎：掌握急性出血壞死型胰腺炎的病因、臨床表現、診療標準、并發癥、治療。慢性胰腺炎是指胰實質頻頻性或長久性炎癥、胰腺體有部分或寬泛纖維化、鈣化、有不一樣程度胰腺外、內分泌功能阻礙。內科治療包含：①監護，保持水、電解質均衡，保持血容量，應賜予白蛋白、鮮血及血漿代用品；②解痙鎮痛；③減少胰腺外分泌；④抗菌藥物治療；⑤克制胰酶活性；⑥腹膜透析；⑦辦理多器官功能衰竭。12.??急性中毒急救原則：立刻中斷接觸毒物、快速除去進入體內已被或還沒有被汲取的毒物、促使已汲取的毒物排出體外、盡可能使用殊效解毒藥、對癥治療（如辦理休克）。13.??有機磷農藥中毒：發病體制主要為有機磷農藥與乙酰膽堿酯酶的酯解部位聯合成磷酰化膽堿酯酶，后者穩固且無分解乙酰膽堿活性，使乙酰膽堿聚積造成膽堿能神經先喜悅后克制的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統癥狀，嚴重者可昏倒甚至死亡。急救上除恪守上邊的一般原則外，可用解磷定、復磷定等殊效解毒藥物和抗膽堿藥阿托品直至阿托品化。毒蕈堿樣表現主假如副交感神經末梢喜悅所致，表現為光滑肌痙攣和腺體分泌增添，臨床表現為先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗，另有哭泣、流涕、流誕、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔減小，支氣管痙攣和分泌物增添、咳嗽、氣促，嚴重者出現肺水腫。煙堿樣表現：面、舌、四肢和渾身橫紋肌發生肌纖維抖動，甚至渾身肌肉強直性痙攣，爾后發生肌力減退和癱瘓，呼吸肌麻木惹起四周性呼吸衰竭。血壓增高、心跳加速和心律失態。（二）循環系統疾病心力弱竭：是一種綜合征，絕大部分是指心肌縮短力降落使心排血量不可以知足機體代謝需要，組織、器官血液灌輸不足，同時出現肺循環和（或）體循環淤血的表現，極少量是指舒張性心力弱竭。基本病因兩類、誘因最常有的有感染（特別是肺部感染）、心律失態、電解質雜亂、血容量增添、過分勞苦或情緒激動、治療不妥等。應掌握心肌重構的病理生理體制，心功能不全分級（四級）。左心衰竭主要以肺循環淤血為主，表現為呼吸困難、端坐呼吸、心源性哮喘、咳嗽、咯白色泡沫痰或粉紅色泡沫痰、疲備無力，右心衰竭主要表現為體循環淤血。治療為歇息、限鹽、強心、利尿、擴血管。急性左心衰竭：急性洋溢性心肌傷害、急性機械性阻塞、急性容量負荷過重、急性左室舒張受限都可能惹起。發病急、忽然出現呼吸困難、浮躁不安、口唇發紺、大汗淋漓、心率加速、兩肺寬泛濕羅音及哮鳴音、心尖部奔馬律。讓病人取半臥位或坐位、高濃度給氧、快速利尿、強心、擴血管。治療舉措包含：①患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流；②吸氧；③嗎啡；④快速利尿；⑤血管擴充劑；⑥強心甙，最合用于居心房抖動伴有快心率并已知居心室擴大伴左心室縮短功能不全者；⑦氨茶堿；⑧其余。心律失態：聯合心電圖、動向心電圖監測、心肌電生理檢查、臨床表現等不難診療，診療時應作病因診療，當前治療手段除各樣抗心律失態藥物的使用、電復律、心導管消蝕術、人工心臟起搏等治療的適應證和禁忌證。4.??冠芥蒂：冠狀動脈粥樣硬化的發病體制。心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、臨時性的缺血缺氧所惹起的臨床綜合征。心絞痛分型包含：①勞苦性心絞痛，其特色是痛苦由身體勞苦、情緒激動或其余足以增添心肌需氧量的狀況所引發，歇息后或舌下含用硝酸甘油后快速消逝；②自覺性心絞痛，其特色是痛苦發生與體力或腦力活動所惹起的心肌需氧量增添無顯然關系，與冠狀動脈血流儲備減罕有關；③混淆性心絞痛，其特色是患者既在心肌需氧量增添時發生心絞痛，亦可在心肌需氧量無顯然增添時發生心絞痛。急性心梗是冠狀動脈粥樣硬化造成管腔狹小或心肌供血不足，側支循環還沒有充分成即刻，血供忽然急劇減少或中斷使心肌嚴重而長久低缺血達一小時以上。感染性心內膜炎：分為急性和亞急性，此中急性一般是金黃色葡萄球菌惹起的，亞急性草綠色鏈球菌惹起的。兩者應當對照記憶。原發性心肌病：擴充型（心腔擴大為特色，表現為充血性心力弱竭，治療上無特別方法，只好對癥治療和心臟移植），肥厚型（以心臟肥厚為特色，心肌病理上體現螺旋樣擺列，部分人有癥狀、有的人可猝死、有的可活動后心慌、氣短、暈厥、體征不顯然，心電圖和超聲心動圖可居心肌肥厚的憑證），限制型（心室腔狹小變小、心室舒張充盈受限）。病毒性心肌炎：可有發熱、頭痛、乏力、惡心等前驅癥狀，自己癥狀主要表現為心悸、胸悶、憋氣、浮腫，重癥可猝死。歇息很重要。急性心包炎：可分為結核性、化膿性、腫瘤性、非特異性心包炎及心臟傷害后綜合征。臨床主要表現為心前區痛苦和呼吸困難。急性心包炎按心包滲液量多少，可見不一樣體征，包含：①纖維蛋白性心包炎：特異性體征為心包摩擦音；②滲液性心包炎：心尖搏動減弱甚至不可以涉及，心臟濁音界擴大且隨體位變化，心音低且遠；③心臟壓塞：頸靜脈怒張，血壓降落，奇脈。瓣膜病：必定要掌握發病體制，在掌握發病體制的基礎上推出臨床表現和并發癥。10.??原發性高血壓：要注意新教材上的變動。危險度分層：①低度危險組：高血壓1級，不伴高血壓的危險要素，治療以改良生活方式為主，6個月無效，再給藥物治療；②中度危險組：高血壓1級，伴1~2個高血壓危險要素或高血壓2級不伴有或伴有不超出2個危險要素者。治療除改良生活方式外，應予藥物治療；③高度危險組：高血壓1~2級伴起碼3個危險要素者，一定藥物治療；④極高危險組：高血壓3級或高血壓1~2級伴靶器官傷害及有關的臨床疾患者（包含糖尿病），一定趕快賜予增強治療。11.??心臟驟停和心臟性猝死：射血分數低于30％的冠芥蒂、頻發室早、多源室早、預示心梗存在者、心肌病、充血性心衰、瓣膜病、傳導系統疾病等都可能發生猝死。一旦確安心臟驟停，立刻盲除顫、捶擊復律等（三）呼吸系統疾病慢支：臨床以頻頻發生性咳嗽、咯痰、喘氣為特色。急性發生期常有散在干濕羅音，喘氣型可有哮鳴音及呼氣延伸。分為急性發生期、慢性遷緩期、臨床緩解期。依據咳嗽、咯痰伴喘氣，每年發病連續3個月，連續2年或以上，清除其余心肺疾病可作出診療。治療急性期控制感染、伴喘氣者解痙、平喘，緩解期應增強鍛煉、提升機體抵擋能力，預防復發。肺氣腫：發病機理：惹起慢支的各樣要素均可惹起肺氣腫：①支氣管的慢性炎癥造成管壁破壞，管腔狹小，呼氣困難，肺泡壓力高升，膨脹；②慢性炎癥惹起細胞開釋蛋白分解酶，使肺組織破壞，肺泡交融；③缺少α1-抗胰蛋白酶（可惹起全小葉型肺氣腫）。掌握肺氣腫的病理生理，臨床表現，治療。并發癥主要有①自覺氣胸，忽然加重的呼吸困難、胸痛紫紺，扣診呈鼓音；②肺部急性感染；③慢性肺芥蒂。肺芥蒂：掌握發病機理，再次基礎上領悟臨床表現。可出現肺性腦病、酸堿失衡、電解質雜亂、心律失態、休克、消化道出血、DIC等并發癥。治療上治肺為主、治心為輔。支氣管哮喘臨床表現為發生性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發生性胸悶和咳嗽，嚴重者被迫采納坐位或呈端坐呼吸，干咳大批白色泡沫痰，甚至出現發紺等，有時咳嗽為唯一癥狀。咳嗽癥狀用支氣管舒張藥或自行緩解。體檢表現為胸部呈過分充氣狀態，有寬泛的哮鳴音，呼氣音延伸。但在輕度呼吸或特別嚴重哮喘發生，哮鳴音可不出現。心率增快、奇脈、胸腹失常運動和發紺常出此刻嚴重哮喘患者中。治療一般采納擴充支氣管和抗炎治療。支擴：臨床上以慢性咳嗽、咯大批膿痰、頻頻咯血為特色，是一種由支氣管不行逆擴充與變性惹起的慢性支氣管化膿性炎癥。好發于左下葉、舌葉、右肺中葉，幼年常有麻疹繼發肺炎、百日咳、支氣管肺炎遷延不愈等病史，典型的膿痰分三層，聽診固定部位有羅音。治療上痰液引流、控制感染、手術切除病變肺葉等均有效。治療包含：①痰液引流：是防備感染的要點；②控制感染；③手術治療：頻頻急性呼吸道感染和大批咳血，病變范圍不超出二葉肺，藥物治療不可以控制，年紀40歲以下，渾身狀況優秀，沒心肺功能阻礙，可作肺段或肺葉切除治療。肺膿腫：肺部化膿性炎癥，主要由口腔、上呼吸道吸入病原體，起病急驟，可表現為寒戰、高熱等渾身中毒癥狀嚴重，咳嗽、胸痛等。治療上踴躍抗感染，增強痰液引流。各樣肺炎，比較著記憶，特別是各樣肺炎敏感的抗生素。肺結核：是本章要點，與慢支、哮喘、支擴、肺氣腫等惹起COPD的疾病同樣重要，幾乎每年必考。掌握病情進展、診療以及抗結核化學藥物治療。呼吸衰竭：也是要點之一，發病體制：①通氣不足；②通氣/血流比率失調產生缺氧，嚴重的通氣/血流比率失調亦可致使二氧化碳潴留；③肺動-靜脈樣分流，因為肺部病變惹起肺動-靜脈樣分流增添，使靜脈血沒有接觸肺泡氣進行氣體互換的時機，直接流入肺靜脈；④彌散阻礙，往常以低氧為主；⑤耗氧量增添是加重缺氧的原由之一。治療一般包含：①成立暢達的氣道；②氧療；③增添通肚量，減少二氧化碳潴留；④糾正酸堿均衡失調解電解質雜亂；⑤抗感染治療；⑥歸并癥的防治；⑦營養支持。（四）泌尿系統各樣腎臟疾病主要表現為急性腎炎綜合征、腎病綜合征、高血壓、無癥狀性尿異樣、慢性腎衰、尿頻—排尿不適綜合征。2.腎臟疾病的檢查主要包含尿液檢查（蛋白尿、血尿、管型尿、白細胞尿等），腎功能檢查（肌酐除去率、BUN、Cr、），腎血流量測定，腎臟活檢。腎小球疾病主要掌握臨床表現：①蛋白尿；②血尿；③水腫；④高血壓；⑤腎功能傷害。依據病理檢查結果確立治療方案。腎盂腎炎是泌尿系統感染性疾病，女性多于男性，上行性感染是最常有病因，主要在急性期進行有效的抗感染治療，防止轉為慢性，長久遷延不愈，最后致使慢性腎功能衰竭。急慢性腎功能衰竭：急性腎功能衰竭可望恢復腎功能，慢性腎功能衰竭主假如防治腎功能連續惡化。（五）血液系統疾病血液系統這一章總的來說比較簡單，主假如貧血、血液系統惡性腫瘤（白血病、淋巴瘤）、出血性疾病（特發性血小板減少性紫癜）、溶血性貧血和骨髓增生異樣綜合征。本章的實驗室檢查是診療和鑒識診療血液系統各樣疾病的主要依照（血象、骨髓象、特別生化檢查），必定要掌握。（六）內分泌、代謝系統疾病掌握五種基本疾病即可。特別是甲亢和糖尿病兩種基本疾病。1．?甲狀腺功能亢進（主假如Graves病）的病因：在遺傳易感的基礎上因為感染精神創傷等要素引發的自己免疫疾病；發病體制；臨床表現（包含特別臨床表現）：高代謝綜合征、神經系統癥狀、心血管系統、消化系統、造血系統、生殖系統、內分泌系統，甲狀腺腫大，甲亢眼癥（良性突眼，惡性突眼），以及特別表現：甲亢性心臟病、限制性黏液性水腫、甲狀腺危象等；實驗室檢查：特別認識基本的幾項，FT4，FT3，TT3，攝131I，T3克制試驗，TSH，TRH喜悅試驗，TSAb測定。診療：功能診療和病因診療。及鑒識診療：結節性甲狀腺腫伴甲亢與高功能甲狀腺瘤，垂體性甲亢，甲狀腺炎伴甲亢，嗜鉻細胞瘤，神經官能癥等。治療：藥物分為硫脲類咪唑類、復方碘溶液、?受體阻滯劑，放射性131I治療，手術治療；（包含甲狀腺危象的防治：預防要點是注意術前準備，預防感染，急救舉措是①臥床吸氧②硫脲類口服藥③復方碘溶液或碘化鈉④選專心得安皮質激素等降低應激⑤對癥治療⑥支持治療）。2．糖尿病的臨床表現：I型II型，包含代謝雜亂癥狀，渾身主要系統癥狀如心血管、腎臟、眼部、神經、皮膚、感染等病變，以及嚴重的急性代謝雜亂綜合征。并發癥、診斷及鑒識診療、甲狀腺危象防治、綜合治療（包含口服降糖藥物及胰島素治療），手術治療的適應癥和禁忌癥。3．?糖尿病酮癥酸中毒的發病機理，臨床表現①誘因的癥狀②初期代償期糖尿病癥狀加重③失代償期癥狀，呼吸蘋果味④后期休克癥狀⑤血糖，血酮體高升⑥尿糖，尿酮體強陽性。實驗室檢查，診療，治療：補液，胰島素，糾正酸