河南大學淮河醫院內分泌科糖尿病酮癥酸中毒范聰聰

血糖的調節

甘油、氨基酸

糖異生糖原胰島素腎上腺素、胰高血糖素、糖皮質激素、生長激素入胞，氧化、酵解合成分解升高血糖降低血糖

血糖食物中的糖

胰島素的生理作用

降低血糖??？對血糖代謝的調節

促進全身各個組織加速攝取和儲存及利用葡萄糖。尤其能加速肝細胞和肌細胞攝取葡萄糖

1肝細胞和肌細胞大量吸收葡萄糖后，將其轉化為糖原貯存起來

2在肝細胞內將葡萄糖轉變成脂肪酸，轉運到脂肪組織貯存

3胰島素抑制糖原異生

4促進葡萄糖氧化生成高能磷酸化合物作為能量來源2、對脂肪代謝的調節

1胰島素對脂肪合成和貯存起著非常重要的作用2在肝臟能加速葡萄糖合成脂肪酸，然后貯存到脂肪細胞中脂肪細胞本身在胰島素作用下也可合成少量脂肪酸3胰島素還能促進葡萄糖進入脂肪細胞，使其轉化成a-磷酸甘油，并與脂肪酸形成甘油三酯貯存于脂肪細胞中

4胰島素還抑制對激素敏感的脂解酶的活性，進而抑制脂肪分解胰島素缺乏不僅引起糖尿病，而且還可造成脂類代謝的嚴重紊亂、血脂升高、引起動脈硬化，并常常導致心血管和腦血管系統的嚴重疾病。3、對蛋白質代謝的調節

胰島素能促進氨基酸進入細胞，然后直接作用于核糖體，促進蛋白質的合成。它還能抑制蛋白質分解。4.促進鉀離子轉運進入細胞，降低血鉀

5.促生長作用胰島素的結構與IGF相似，可與IGF-1受體結合發揮促生長作用

其它調節是糖尿病急性并發癥之一可作為糖尿病首發表現由于胰島素絕對或相對缺乏引起以高血糖、酮癥酸中毒、脫水為特征

糖尿病酮癥酸中毒誘因1型糖尿病自發DKA傾向2型糖尿病在一定誘因下發生感染：最常見，占一半以上胰島素使用不當：治療中斷或使用不當飲食失控:進食過多高糖或高脂食物應激：手術、創傷、分娩、精神刺激等急性胰腺炎：可是因也可是果原因不明蛋白質分解高血糖胰島素絕對或相對不足胰島素對抗性調節激素升高酮癥酸中毒滲透性利尿水電解質丟失脫水高滲DKA發病機制糖異生氨基酸堿儲備葡萄糖利用游離脂肪酸甘油

DKA的臨床表現初期：“三多一少”癥狀加重，輕度脫水癥、乏力中期：中至重度脫水，呼吸深快，血糖升高，尿酮強陽性、消化道癥狀晚期：重度脫水癥、嚴重代謝性酸中毒、昏迷酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)誘因的表現

實驗室檢查實驗室檢查A尿糖、尿酮強陽性B血糖16.7~33.3mmol/L或更高C血酮升高》=3mmol/lECO2CP降低，PH<7.35D血漿滲透壓輕度增高補充說明血酮與尿酮*血鉀腎功能血常規凝血指標

臨床表現及體征、誘因

尿糖陽性血糖明顯升高血酮升高

糖尿病酮癥陰離子間隙增加PCO2PO2PH<7.35HCO3-降低

糖尿病酮癥酸中毒

DKA診斷流程圖多見于中老年2型糖尿病有神志障礙、意識模糊血Na>155mmol/L,BS>33.3mmol/L,血滲>350酮體陰性或弱陽性

高滲性非酮癥糖尿病昏迷（Hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma）

鑒別診斷（一）注射胰島素、口服降糖藥、進食過少、體力活動過度等病史饑餓、心悸、出冷汗等交感神經興奮的癥狀BS<2.8mmol/L低血糖昏迷(hypoglycemia)鑒別診斷（二）治療流程評估病情建立靜脈通路留置胃管、導尿管吸氧生命體征監測:血壓、血糖、血酮、尿酮、血電解質、心電、氧飽和度、中心靜脈壓、尿量...DKA的治療（一）補液：

補充失水量，補充電解質

量和速度：

視失水程度和心功能狀態確定補液治療要點

目的：擴容，糾正失水，降低血滲透壓，恢復有效血容量。要求：快速建立2～3條靜脈通道。其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素，以便于控制劑量。

DKA的治療(一）1、一般先輸等滲氯化鈉液：

開始時補液速度應較快：在2h內輸入1000～2000ml

補充血容量，改善周圍循環和腎功能，以后根據血壓、心率、每小時尿量，必要時根據中心靜脈壓決定輸液量和速度。如無心衰，前4h入1/3~1/2，頭24小時補足.第1h輸入生理鹽水15-20ml/(kg.h）（1-1.5L）第一天補液量4000～5000ml，甚至達8000ml。2、低血壓或休克者：可輸膠體溶液3、血糖降至13.9mol／L以下：可開始輸入5%GNS或5％GS

防止低血糖發生；利于盡快消除酮體4、鼓勵病人多飲水,必要時留置胃管；5、記錄每1h尿量,觀察腎功能及出入液量是否平衡。補液（二）胰島素治療

——治療的關鍵環節目的：用胰島素盡快糾正糖和脂肪代謝紊亂

——即降糖、消酮，改善能量代謝。

“三階段療法”胰島素治療的三階段療法（一）

第一階段：目前采取小劑量胰島素靜脈法——靜脈泵

短效胰島素加入NS

速度：5u/h滴注

目標：血糖下降速度為3.9-6.1mmol/h左右

要求：1-2H查一次血糖；

2-4h要查一次血K+、Na＋、CL－；血、尿酮體

1）如下降幅度達標，則按此速度和用量繼續滴注；

2）如2h后血糖下降幅度小于滴注前的20％-30%,

則胰島素用量可加倍——胰島素抵抗三階段療法（二）第二階段：

起點：血糖降至13.9以下時，將INS+NS改用INS+5％GS或GNS中繼續靜滴：

GS（g）與INS(u)比例為2-4：1

目標：

血糖控制在8.3-11.1mmol/l左右一般在10-12h以內，控制DKA三階段療法（三）第三階段：過渡到常規胰島素治療條件

1）當病人血糖穩定

2）正常規律進食

3）酮體消失時

療法：1)胰島素改為4次，iH

2)胰島素泵(皮下)

DKA的治療(三）

開始時：可以不必補鉀如治療前血鉀偏低或正常時，應立即補鉀。如治療前血鉀高或無尿者，

可在補第2、3瓶液體后，或尿量增加時開始補

——根據血鉀水平、心電圖、尿量基本原則：見尿補鉀尿量>500ml/24h或30～40ml/h，

稀釋液：以等滲鹽水為宜

濃度:可先高后低，不得大于500ml內加氯化鉀1.5g；

總量：每日不宜超過2～3mmol/kg體重

速度：點滴速度不宜過快——

切忌靜推，不得滲出血管外糾正電解質紊亂糾正酸中毒：

補堿慎重！??！1）輕中度DKA：無需補堿2）當PH<7.1；或HCO3-<5mmol/l即CO2CP在4.5-6.7mmol/l（使外周血管擴張和降低心肌收縮力，導致低體溫和低血壓，并降低胰島素敏感性）給予少量碳酸氫鈉（2.5%—5％：<100ml）要求醫護人員：

敏銳的觀察能力嫻熟的護理技術操作

對于糖尿病酮癥酸中毒患者，良好護理是治療的一個重要環節。良好的護理至關重要DKA的治療(五）DKA并發癥應激性潰瘍血栓腦水腫腎衰竭心力衰竭心律失常嚴重感染休克

糖尿病酮癥酸中毒是可以避免和預防的，一旦發生必須積極治療，如處理不當，患者可因嚴重心、腦、腎并發癥而死亡。糖尿病酮癥酸中毒死亡率一般為2%--10%，年輕人為2%--4%，65歲以上老人>20%，故糖尿病酮癥酸中毒是威脅患者生命的嚴重并發癥。

床號：53床

姓名：尹鑫女23歲

診斷：1型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒急性胃腸炎主訴：確診1型糖尿病14年，惡心、嘔吐及腹瀉半天

入院方式:2016-08-2107：20急診平車入院

身高:165cm體重：48Kg

職業：學生病例匯報現病史14年前無明顯誘因出現乏力、嗜睡及視力下降，就診于第一人民醫院兒科，診斷為糖尿病酮癥酸中毒，后經分型確診為1型糖尿病，給予糾酮及胰島素治療好轉出院。出院后間斷應用動物及人胰島素（諾和靈系列）治療，患者未規律監測血糖及定期門診復查，后多次以糖尿病酮癥及調整血糖收住我科。

入院前晚患者進食2個火龍果后出現惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，伴腹痛、腹瀉，無膿血便。入院后4h內（第一階段）的護理評估

自理能力

50分中度依賴查體患者神志清楚，精神極差，痛苦貌，皮膚彈性差，深大呼吸生命體征首測：T36.1℃P119次/分R37次/分BP105/60mmHg告病危輔助檢查快速血糖血酮動脈血氣分析

尿常規

血常規入院時檢測血糖23.7mmol/l血酮5.7mmol/l酸堿度：6.991

↓實際碳酸氫根2.8mmol/l

↓陰離子間隙26.2mmol/l↑

尿酮體3+尿糖3+白細胞22.48*10~9/L中性粒細胞88.6%

吸氧

監測血糖/血酮Q2h記錄24h出入水量抗炎

第一階段治療治療

鹽酸左氧氟沙星針200ml/ivgttqd

3L/min持續吸入NS50ml+短效胰島素25u微量泵泵入補液飲水

0.9%NS500ml+10%氯化鉀10ml給予建立兩條靜脈通路快速ivgtt補堿5%碳酸氫鈉注射液250mlivgtt根據PH值適當補充降血糖溝呼吸困難精神狀態通呼吸ICU

血糖波動于10mmol/l，血酮波動于4mmol/l患者仍惡心，時有嘔吐，嘔吐物為胃內容物8.21下午

大便1次，量約100g患者第一個24h出入水量：出5000ml

入9000ml8.22患者出現發熱，最高體溫37.7℃

給予柴胡口服8.23患者病情相對穩定，呼吸情況改善，腹瀉控制，家屬要求轉入我科繼續治療。ICU

內分泌入院第3天（第二階段）護理評估自理能力

90分，輕度依賴

查體

神志清楚，精神好轉，呼吸平穩生命體征T：37.5℃P：102次/分R：22次/分BP：109/64mmHg現有癥狀仍有惡心，干嘔，不能進食

護胃

監測血糖/血酮Q2h抗炎

第二階段治療

鹽酸左氧氟沙星針200ml/ivgttqd

0.9%NS100ml+奧美拉唑60mg/ivgttqdNS50ml+短效胰島素25u微量泵泵入補液飲水5%GS/10%GS500ml+短效胰島素+10%KCL/ivgtt鼓勵飲水

改善循環0.9%NS250+血栓通500mg/ivgttqd

降糖8.23轉入時血糖17.1mmol/l血酮6.9mmo/l8.25血糖波動于3.1-16mmol/l血酮降至0.2mmol/l

最高體溫38℃給予消炎痛栓納肛+柴胡口服患者飲食逐漸恢復，可正常進餐，惡心、乏力癥狀消失8.26患者體溫恢復正常入院第5天（第三階段）護理評估自理能力

100分，完全自理

查體

神志清楚，精神好生命體征T：36.7℃P：88次/分R：21次/分

BP：110/69mmHg現有癥狀

無第三階段主要治療（血糖控制）胰島素靜脈微量泵胰島素皮下泵持續注射胰島素胰島素四次皮下注射向患者進行飲食宣教運動指導密切監測血糖變化據血糖情況調整胰島素用量積極預防低血糖的發生規避誘發糖尿病酮癥的病因檢驗結果對比入院時住院第2天住院第3天住院第7天出院正常血白細胞22.4819.088.284.234-10*10~9血糖34.247.7-16.35.6-17.18.1-17.96.3-18.4血PH6.9917.2217.3197.35-7.45血酮5.72.2-6.91.7-6.60.1-1.0正常血鉀4.43.42.34.33.5-5.5mmol/L尿酮3++陰性陰性陰