胰腺癌血管侵犯的CT術前評估前言

胰腺癌(Pc)近年來在世界范圍內呈明顯上升趨勢，是引發我國人口死亡的十大惡性腫瘤之一。新技術匯報目前,手術切除仍是惟一可能治愈胰腺癌的手段,早期患者經過根治性手術切除后5年生存率可達25％.但胰腺癌易侵犯胰周血管.而胰周血管又常存在變異,因此手術難度大,切除率尤其是根治性切除率較低.隨著胰腺外科手術的發展,越來越多的胰周血管受侵胰腺癌都可以進行切除術.因此,通過術前影像學檢查了解胰腺癌侵犯周圍血管的程度及胰周血管的變異對于是否進行手術、制定手術計劃及術中操作都是相當重要的。對胰腺癌多種影像學檢查方法(超聲、CT、MRI及PET-CT)的薈萃分析認為多層螺旋CT(MSCT)是判斷胰腺癌可切除性的最佳影像學方法。胰腺（胰周）動靜脈新技術匯報胰腺（胰周）血管變異胰腺的動、靜脈系統存在較多的發育變異，如胰背動脈起源的變化、胃結腸干構成的變化等。最常見的胰周血管變異是腸系膜上動脈發出替代肝右動脈，走行于胰頭后方門靜脈旁，進入肝十二指腸韌帶右份，因此胰頭發生腫瘤時可能會侵犯此血管。腸系膜上動脈也可能發出副肝右動脈或替代肝總動脈沿此路徑走行。而胰十二指腸下動脈也可直接由腸系膜上動脈發出，走行相似的路徑，因此這些變異血管須與胰十二指腸下動脈相鑒別。新技術匯報因此，術前評估是否有血管變異對于手術計劃的制定相當關鍵。如果發生替代肝總動脈或替代肝右動脈被誤傷或誤切除，就會導致肝缺血以及膽腸吻合失敗。檢查方法

采用64層螺旋CT掃描，掃描范圍從肝上緣至腎下極平面。平掃及增強掃描探測器為0.5X64層，管電壓120kV，管電流250mAs，掃描時間5～7S，增強掃描經右側肘前靜脈以3．5～4．0mL／s流率，應用高壓注射器注射碘海醇1.0-1.2ml/kg，注射完后以相同流率注射生理鹽水40mL，觸發閾值為150HU，將掃描者感興趣區置于肺膈上胸主動脈下段平面，進行吸氣后屏氣掃描，胰腺期在動脈期掃描結束后延遲5.0s掃描，門脈期為胰腺期掃描結束后延遲40s掃描。新技術匯報圖像后處理將重建數據傳送至philips64排（或256排）iCT工作站血管分析軟件包進行容積再現重建、多平面重建，曲面重建、最大密度投影重建，顯示腫瘤血管的走行情況以及相鄰結構的解剖關系。口服對比劑CT掃描前患者口服低密度或中性對比劑可以使胃腸道有良好的擴張,又不影響血管的顯示，推薦的方法是掃描前20min患者飲750ml,檢查時再飲水250ml。

新技術匯報MSCT技術優勢較高的時間分辨率，掃描速度快，減少了因呼吸運動和胃腸道蠕動形成的偽影；較高的空間分辨率，層厚薄，可達亞毫米級，有利于腸管及系膜的連續追蹤和判斷病變部位；較高的密度分辨率，圖像信噪比高，細微解剖顯示好；有強大的圖像后處理功能，常用者包括多平面重組(MPR)、最大密度投影MIP)、容積再現VR)技術等。MPR和MIP技術可以多層面多角度地放大顯示血管的浸潤程度和范圍，結合原始圖片，達到準確判斷的目的，并能為手術提供很好的依據。新技術匯報原始圖像由于層面和方位的限制，展現的結構不夠直觀。而以病變為中心進行三維重建，對病變結構以及病變和周圍組織的關系顯示得較為清楚，斜矢狀位重建對于病變范圍的顯示更加直觀，MPR和MIP技術對于腫瘤浸潤范圍的評估有著較高的價值新技術匯報注意三維重建在診斷方面一定要結合原始圖像綜合考慮，防止假陽性的發生。VR技術可以較好地全面顯示病變的全貌，但是對于血管侵犯的評估幫助不大。注意MPR和MIP所重建的圖像均能顯示主要胰周血管，MIP圖像對血管結構和腫瘤全貌的顯示優于MPR，缺點是無法區分前后重疊的血管，難以精確地反映胰腺癌與血管的關系。MPR雖不能完整顯示腫瘤和血管的形態，但能較精細地顯示胰腺癌與局部相鄰血管的關系，結合多角度旋轉和多層次重建，有利于清晰顯示腫瘤累及胰周血管的部位、范圍及程度。胰周血管受侵犯征象血管包埋、血管形態變化（變細、毛糙）走行異常（僵硬、拉直、移位）；管腔狹窄或栓塞，特異性近100％；代償性的靜脈側枝循環建立等血管受累率：最常見為腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈根據血管受侵分級A型：腫瘤和/或正常胰腺組織與血管之間的脂肪層仍存在B型：腫瘤與血管之間有正常胰腺組織分隔C型：腫瘤與血管以凸面相接觸D型：腫瘤與血管以凹面相接觸或腫瘤部分包繞血管E型：腫瘤完全包繞血管，腫瘤和血管之間不存在脂肪間隙F型：腫瘤栓子形成新技術匯報福州總醫院醫學影像中心FEC根據血管狹窄程度分級0級：管腔無狹窄；1級：管腔變扁；2級：管腔狹窄；3級：管腔阻塞；向心性狹窄提示血管受累而不可切除，而血管變扁并不能認為腫瘤不可切除。此分級標準對評估靜脈受累及程度的準確性較好，但對評估動脈受累程度的準確性較低。新技術匯報福州總醫院醫學影像中心胰體部惡性腫瘤伴脾動脈受侵福州總醫院醫學影像中心門靜脈栓子MIP脾動脈受侵犯福州總醫院醫學影像中心門靜脈MIP門靜脈MPR福州總醫院醫學影像中心CPRMPRMIP門靜脈受累福州總醫院醫學影像中心三維動態血管成像有專家認為胰腺癌時由于主胰管阻塞常常繼發慢性胰腺炎，因此血管受侵的CT征象是由腫瘤引起的，還是由繼發的慢性胰腺炎引起的，有時很難鑒別；另外，大多數胰腺癌呈浸潤性生長伴有周圍的纖維組織增生，所以在CT圖像上很難明確腫瘤邊界，部分腫瘤包繞動脈的程度達3級(≥1／2周徑)，或許并非腫瘤侵犯所致，而是血管周圍的炎性浸潤或動脈粥樣硬化等改變的表現。認為在診斷時需注意非腫瘤性血管包繞的假陽性情況，這種假陽性會使可手術的患者喪失手術機會。目前臨床判斷血管受侵的主要標準是術中所見，實際上，可能術中發現腫瘤和血管輕微粘連，可以分離，但在顯微鏡下卻發現腫瘤已經浸潤血管壁；也可能術中發現腫瘤和血管粘連較嚴重,但在顯微鏡下卻沒有腫瘤侵犯的跡象，因此最好的判斷標準仍是病理結果。但很多胰腺癌在術中被手術醫生根據經驗判斷為無法切除而放棄手術，并沒有獲得病理標本，這也是到目前為止僅有極少數的研究中將血管侵犯的CT影像與病理結果進行對照研究的原因。小結影像檢查在腹部疾病中所發揮的作用已經超越了單純的定位與定性診斷，其在選擇治療方案及制定詳細的手術計劃中發揮著巨大的作用。胰腺外科技術的發展,給過去許多無法手術的胰腺癌患者帶來了延長