2021年事故調(diào)查報(bào)告2021年事故調(diào)查報(bào)告1深圳市樓頂火災(zāi)事故的調(diào)查報(bào)告一、 發(fā)生經(jīng)過日期：20—年6月曰時(shí)間:上午6時(shí)30分地點(diǎn):深圳__18樓樓頂情況敘述:—樓頂14號(hào)冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)塔頂以及部分外殼被發(fā)現(xiàn)徹底燒壞。起火原因和責(zé)任人不明。此事已報(bào)告警署和保險(xiǎn)公司。出事原因待查。二、 搶修措施事故已立即向警署、消防部門和保險(xiǎn)公司匯報(bào)，并在現(xiàn)場(chǎng)拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來。我們已與維修承包商就此舉行特別會(huì)議，安排人員進(jìn)行搶修，清理現(xiàn)場(chǎng)。會(huì)議記錄參見附錄一。空調(diào)系統(tǒng)的正常供應(yīng)和運(yùn)作沒有受到影響。我們已與HVC(4)進(jìn)行詳細(xì)討論，并制定具體措施，加強(qiáng)對(duì)保安人員和樓頂巡視的管理，并決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設(shè)巡視點(diǎn)。三、 調(diào)查結(jié)果夜間13時(shí)至早上7時(shí)，—一般無需使用水冷卻裝置，因而其相關(guān)冷卻塔也不必運(yùn)轉(zhuǎn)。操作員一般會(huì)關(guān)掉樓頂配電間內(nèi)的配電板(見附錄二的啟動(dòng)電路圖)。根據(jù)圖中所示，正如4月21晚發(fā)生的那樣，一旦把選擇開關(guān)調(diào)至關(guān)的位置，就會(huì)使主電源接觸點(diǎn)打開，對(duì)外的電線和設(shè)備便會(huì)斷電。我們?cè)鴳岩墒鹿视衫纂娨穑F(xiàn)已排除了這一可能性，因?yàn)榇髽峭耆艿奖芾籽b置的保護(hù)，而避雷裝置也定期接受檢查和維修。四、 結(jié)論根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果，我們的結(jié)論是，分線箱外部首先起火，繼而蔓延至冷卻塔的其他部位。因而我們認(rèn)為，此次事件很有可能是人為的蓄意破壞。五、 建議就短期來說，我們已決定在現(xiàn)有冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分刷上防火漆加以保護(hù)。具體的施工情況已和大樓總承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。在安全方面，我們同意管理部門的意見，樓頂所有出口處均應(yīng)安裝detex鎖和遙控警報(bào)器。此外，我們還認(rèn)為，通向樓頂?shù)耐ǖ缿?yīng)設(shè)有閉路電視機(jī)進(jìn)行監(jiān)視。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來說，我們正在就使用ADS組合型冷卻塔的可行性進(jìn)行研究。這種冷卻塔和我們現(xiàn)有的冷卻塔不同，由于塔身沒有木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分，因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。2021年事故調(diào)查報(bào)告2一、事故發(fā)生單位概況企業(yè)詳細(xì)名稱：ABC有限公司—市—區(qū)—路X號(hào)（二）食品行業(yè)管理水平低下。一是食品行業(yè)規(guī)范化程度低。我縣現(xiàn)有食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)戶幾乎都采用家族管理，家庭中不同的成員在食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)不同環(huán)節(jié)擔(dān)當(dāng)不同角色，控制著原材料采購(gòu)、生產(chǎn)加工、出廠銷售各個(gè)環(huán)節(jié)，在實(shí)際操作中不嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，主要依靠經(jīng)驗(yàn)，隨意性較大，不能從源頭保證產(chǎn)品質(zhì)量安全。二是食品行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化程度不高。食品生產(chǎn)企業(yè)雖然都制定相應(yīng)的產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及管理制度，但是在實(shí)際檢查中發(fā)現(xiàn)企業(yè)受文化素質(zhì)、成本等各方面的影響，不能按照既定的標(biāo)準(zhǔn)和制度嚴(yán)格實(shí)施，主要表現(xiàn)在食品生產(chǎn)從業(yè)人員工作服鞋帽穿戴隨意、購(gòu)銷記錄不全面、食品添加劑采購(gòu)及使用記錄時(shí)有時(shí)無、產(chǎn)品出廠檢驗(yàn)更是形同虛設(shè)，同時(shí)生產(chǎn)企業(yè)食品安全管理人員缺乏，對(duì)食品安全的重要性認(rèn)識(shí)不足，食品安全風(fēng)險(xiǎn)較大。經(jīng)濟(jì)類型： 行業(yè)分類：參考GB/T4754-20_消防安全意識(shí)淡薄。a56號(hào)商戶未履行租賃合同和防火責(zé)任書，擅自改變商鋪結(jié)構(gòu)，大量使用彩鋼板、木材等材料違規(guī)搭建閣樓，大量使用聚氨酯泡沫板保溫隔熱。未對(duì)存在的消防隱患進(jìn)行排查整改消除，尤其是在周邊商鋪經(jīng)常性地存在電線開關(guān)“跳閘”的情況下，沒有引起警醒，及時(shí)整改存在的消防安全隱患丿3o隸屬關(guān)系：直接主管部門：組織機(jī)構(gòu)代碼： -X法定代表人：__X從業(yè)人員總數(shù)：—X人企業(yè)規(guī)模：—聯(lián)系人：—X聯(lián)系電話： 二、事故概況事故地點(diǎn)：ABC有限公司_X廠房—生產(chǎn)線—機(jī)械（三）建立聯(lián)席會(huì)議制度。各地要建立道路交通安全工作局際聯(lián)席會(huì)議制度，明確相關(guān)職能部門的職責(zé)和任務(wù)，定期召開農(nóng)村交通安全管理工作聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)階段性工作，分析存在的問題,提出改進(jìn)措施，并督促抓好落實(shí)。事故發(fā)生時(shí)間：20—年X月—日—時(shí)—分事故類別：—事故嚴(yán)重級(jí)別：一般事故事故損失工作日總數(shù)：_X天事故原因： X三、人員傷亡情況：死亡人、重傷X人、輕傷人姓名性別年齡文化程度用工形式工種級(jí)別本工種工齡安全教育情況—X男/女—高中合同 X年—傷害部位受傷性質(zhì)損失工作日傷害程度備注 日身體某部分受傷情況籍貫四、本次事故經(jīng)濟(jì)損失（萬元）：—萬元（1） 直接經(jīng)濟(jì)損失（萬元）：—萬元人員傷亡后所支出的費(fèi)用：包括醫(yī)療費(fèi)用（含護(hù)理費(fèi)用）、喪葬費(fèi)及撫恤費(fèi)、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資等；善后處理費(fèi)用：包括處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場(chǎng)搶救性費(fèi)用、清理現(xiàn)場(chǎng)費(fèi)用、事故罰款及賠償費(fèi)用；財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：包括固定資產(chǎn)損失價(jià)值和流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。（2） 間接經(jīng)濟(jì)損失（萬元）:—萬元停產(chǎn)、減產(chǎn)損失的價(jià)值：工作損失價(jià)值：源損失價(jià)值：治理環(huán)境污染的費(fèi)用：補(bǔ)充新員工的培訓(xùn)費(fèi)用：其他損失費(fèi)用：(三)食品安全監(jiān)管手段平庸。一是執(zhí)法監(jiān)管各自為政。食品安全監(jiān)管是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及多個(gè)職能部門，但從多年的監(jiān)管履職情況來看，各部門聯(lián)合執(zhí)法頻率低，信息互通量少，震懾效果不佳，不能及時(shí)消除食品安全隱患。二是社會(huì)參與度低。現(xiàn)階段是食品安全問題的集中爆發(fā)期，特別是部分制假售假窩點(diǎn)為躲避執(zhí)法檢查，隱蔽于居民小區(qū)、采取非工作時(shí)間或夜里開工，緊緊依靠執(zhí)法人員的日常巡查難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，劣質(zhì)食品流入市場(chǎng)，食品安全隱患較大。大部分群眾知曉此事，但不會(huì)及時(shí)向食品藥監(jiān)部門、公安機(jī)關(guān)舉報(bào)，導(dǎo)致違法分子逃脫法律的制裁。五、事故詳細(xì)經(jīng)過事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過，事故經(jīng)過應(yīng)包括以下內(nèi)容：事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況；事故發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)；事故現(xiàn)場(chǎng)狀況及事故現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)情況；事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情況2021年事故調(diào)查報(bào)告320—年4月20日6時(shí)20分左右，山河建設(shè)集團(tuán)有限公司在天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項(xiàng)目工地，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失227萬元。事故發(fā)生后，該公司隱瞞不報(bào)，直至4月26日死者家屬向有關(guān)部門舉報(bào)，經(jīng)查實(shí)，該事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱安全生產(chǎn)法）、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)和天津市安委會(huì)下發(fā)的《生產(chǎn)安全事故查處掛牌督辦通知書》（津安生督〔20__〕2號(hào)）的要求，經(jīng)區(qū)政府批準(zhǔn)，20__年5月21日成立了由區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)公安局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)管支隊(duì)及中新天津生態(tài)城管委會(huì)等部門組成的山河建設(shè)集團(tuán)有限公司“4?20”一般高處墜落死亡事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)區(qū)漢沽人民檢察院反瀆職侵權(quán)局派員參加，開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和事故瞞報(bào)過程，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）事故單位情況山河建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱山河公司）。山河公司成立于1999年5月12日為有限責(zé)任公司（私營(yíng)）。注冊(cè)資本：31560萬元人民幣；法定代表人：程某財(cái)；注冊(cè)湖北省黃岡市團(tuán)風(fēng)縣團(tuán)方大道；從業(yè)人員：3000余人；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑施工。該公司具有房屋建筑工程施工總承包特級(jí)、地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包壹級(jí)等資質(zhì)。山河公司為天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項(xiàng)目總承包施工及總包管理工程中標(biāo)項(xiàng)目總包單位。（二）相關(guān)單位情況1?建設(shè)單位：天津英諾旺地投資有限公司（以下簡(jiǎn)稱英諾公司）。英諾公司成立于20__年3月15日，為有限責(zé)任公司（私營(yíng)）。注冊(cè)資本：3000萬元人民幣；法定代表人：張甲；注冊(cè)天津生態(tài)城動(dòng)漫中路126號(hào)動(dòng)漫大廈B1區(qū)二層201-99；經(jīng)營(yíng)范圍：以自有資金向房地產(chǎn)業(yè)進(jìn)行投資，房地產(chǎn)開發(fā)與經(jīng)營(yíng)等。2?監(jiān)理單位：天津開發(fā)區(qū)建設(shè)工程監(jiān)理公司（以下簡(jiǎn)稱開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司）。開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司成于1992年12月30日，為全民所有制國(guó)有企業(yè)。注冊(cè)資本：600萬元人民幣；法定代表人：夏某陽；注冊(cè)天津開發(fā)區(qū)黃海路3號(hào)六層605-609室；從業(yè)人員：500余人;經(jīng)營(yíng)范圍：工程監(jiān)理服務(wù)、工程咨詢服務(wù)、工程造價(jià)咨詢服務(wù)等。3.監(jiān)督單位：中新天津生態(tài)城建設(shè)管理中心（以下簡(jiǎn)稱建管中心）。建管中心受中新天津生態(tài)城建設(shè)局委托，負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查工作。（三）工程項(xiàng)目基本情況工程項(xiàng)目整體情況。天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項(xiàng)目立項(xiàng)時(shí)間為20_年3月26日，項(xiàng)目代碼為1223535K7210006,總建筑面積23895平方米。其中地上建筑面積為16110平方米，地基為鉆孔灌注樁，地下一層、主體結(jié)構(gòu)為框架結(jié)構(gòu)。該項(xiàng)目共分“天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項(xiàng)目樁基工程”和“天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項(xiàng)目的總承包施工及總包管理工程”兩個(gè)標(biāo)段，分兩次招標(biāo)和施工，中標(biāo)施工總承包單位均為山河公司。樁基工程已經(jīng)竣工。發(fā)生事故的工程是“天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項(xiàng)目總承包施工及總包管理工程”（以下簡(jiǎn)稱美食城項(xiàng)目），該工程招標(biāo)備案時(shí)間為20__年4月24日，中標(biāo)開工日期為20—年4月30日，竣工日期為20__年8月30日。《建筑工程施工許可證》發(fā)證時(shí)間為20—年5月31日，證書編號(hào)為20__-生態(tài)建施證-0012。工程勞務(wù)分包合同簽訂情況。事故調(diào)查過程中，山河公司向事故調(diào)查組提交了與天津渤海華鵬建筑工程有限公司簽訂的兩份勞務(wù)合同，第一份合同為基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)勞務(wù)合同（編號(hào)為20_-4-23，開工時(shí)間為20__年4月30，竣工時(shí)間為20—年9月30），該合同已履行完畢；第二份合同為砌筑工程施工勞務(wù)分包合同（編號(hào)為GF-20_-00010,開工時(shí)間為20—年10月13日，竣工時(shí)間為20__年10月），在第二份合同中明確華鵬公司授權(quán)委托張某謀（男,湖北武漢人）為該項(xiàng)目的代理人。經(jīng)對(duì)華鵬公司法人羅某華及張某謀等人詢問和相關(guān)書證的比對(duì)，確認(rèn)第二份合同為山河公司自行編制的假合同。事實(shí)上，砌筑工程的二次結(jié)構(gòu)砌筑施工是山河公司直接雇傭自然人張某謀組織勞務(wù)人員進(jìn)行施工的。工程施工情況。該工程自20—年1月15日奠基，20—年12月18日主體封頂，隨后轉(zhuǎn)入二次結(jié)構(gòu)混凝土、地上砌筑等施工。由于春節(jié)原因，20__年1月4日，美食城項(xiàng)目建設(shè)單位英諾公司向建管中心遞交了《工程暫停施工告知書》，建管中心也依規(guī)向該工程建設(shè)單位下發(fā)了《中止施工安全監(jiān)督告知書》。20__年3、4月份在沒有履行任何復(fù)工手續(xù)、也未向建管中心報(bào)告的情況下，陸續(xù)有工人進(jìn)入該工程工地進(jìn)行二次結(jié)構(gòu)砌筑施工。二、事故發(fā)生經(jīng)過、瞞報(bào)核查情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過及善后情況20—年4月20日上午6時(shí)20分左右，張某謀勞務(wù)隊(duì)伍的工人張某福在5樓放砌墻墨線作業(yè)時(shí)，從沒有安全防護(hù)的預(yù)留洞口墜落至1樓地面（高度約16米，墜落過程中砸穿了2-4樓同位置洞口的防護(hù)模板）受重傷，于7時(shí)35分經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。（二）事故瞞報(bào)及核查情況事故發(fā)生后，山河公司未按規(guī)定向安全生產(chǎn)監(jiān)管部門及行業(yè)主管部門報(bào)告。20—年4月26日，死者家屬撥打了110報(bào)警電話，中新天津生態(tài)城和風(fēng)路派出所接警，經(jīng)民警向報(bào)警人張某娟（死者長(zhǎng)女，湖北省武漢人）了解，4月20日7時(shí)左右，張某福在天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項(xiàng)目工地施工過程中墜樓，經(jīng)送泰達(dá)醫(yī)院搶救無效于當(dāng)日死亡，死者家屬自20日來到天津后與山河公司就賠償問題無法達(dá)成協(xié)議，張某娟遂向公安機(jī)關(guān)報(bào)警。濱海新區(qū)安全監(jiān)管局接到市安全監(jiān)管局核查事故的信息后，立即會(huì)同中新天津生態(tài)城安全監(jiān)管局等部門進(jìn)行核查，山河公司、開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司均否認(rèn)發(fā)生生產(chǎn)安全事故，并出具了書面說明，后經(jīng)進(jìn)一步調(diào)查確認(rèn)，4月20日上午6時(shí)20分左右，該項(xiàng)目發(fā)生一起高處墜落死亡事故，山河公司存在瞞報(bào)事故行為。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失（一）事故傷亡情況事故造成1人死亡。死者，張某福，男，63歲，外來務(wù)工人員，湖北省武漢東西湖人。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-86），認(rèn)定該事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失為227萬元。四、事故原因和性質(zhì)（一） 直接原因張某福在未設(shè)防護(hù)欄桿、洞口下未張?jiān)O(shè)安全平的5樓預(yù)留洞口（寬約50cm、長(zhǎng)約2800cm）旁作業(yè)時(shí)墜落，并且同位置2-4層洞口設(shè)置的防護(hù)板不符合安全規(guī)定，未起到防護(hù)作用，直接墜落至1樓。（二） 間接原因山河公司施工中安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。（1） 違規(guī)分包。將建設(shè)工程分包給不具備砌筑作業(yè)分包資質(zhì)的自然人張某謀。（2） 違規(guī)施工。在沒有履行任何復(fù)工手續(xù)也未向建設(shè)監(jiān)管部門報(bào)告的情況下擅自施工，施工期間中標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理、安全經(jīng)理不在現(xiàn)場(chǎng)管理。（3）安全教育、告知和檢查缺失。未對(duì)張某福等作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；未向作業(yè)人員告知臨邊作業(yè)的危險(xiǎn)性；違規(guī)施工期間現(xiàn)場(chǎng)檢查缺失，現(xiàn)場(chǎng)臨邊防護(hù)不到位的事故隱患未能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除。開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司對(duì)建設(shè)項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)條件及施工單位履行安全職責(zé)情況督促檢查不到位。發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)沒有履行復(fù)工手續(xù)施工，只是向施工方提出停止施工的要求，但在施工方拒絕接收監(jiān)理通知單的情況下，未向建設(shè)行政主管部門報(bào)告，放任違規(guī)施工行為；同時(shí)施工現(xiàn)場(chǎng)存在事故隱患，未督促整改，未盡到監(jiān)管職責(zé)。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，山河公司“4?20”一般高處墜落事故是一起隱瞞不報(bào)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議（一）事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議程某財(cái)，山河公司法定代表人，負(fù)責(zé)公司的全面工作。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位。未認(rèn)真督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議中新天津生態(tài)城管委會(huì)（安全監(jiān)管部門）依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)其處以20—年年收入30%的罰款。何某，山河公司天津分公司副總經(jīng)理，是該項(xiàng)目的主要負(fù)責(zé)人。未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。事故發(fā)生后沒有依法報(bào)告事故。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第八十條第二款之規(guī)定，對(duì)瞞報(bào)事故負(fù)直接責(zé)任。建議中新天津生態(tài)城管委會(huì)（安全監(jiān)管部門）依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)其處以20—年年收入60%的罰款。周某旺，開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司美食城項(xiàng)目總監(jiān)理工程師代表，是該項(xiàng)目安全監(jiān)理的直接負(fù)責(zé)人。發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)沒有履行復(fù)工手續(xù)施工，向總包方下達(dá)監(jiān)理通知單要求停止施工，但在總包方不接收的情況下，沒有向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告，也未向建設(shè)行政主管部門報(bào)告，履行安全職責(zé)不到位。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項(xiàng)和第四十三條第一款之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、安監(jiān)總局第11號(hào)令）第十二條第（七）項(xiàng)之規(guī)定，給予其行政記過處分。張乙，開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司美食城項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及總監(jiān)理工程師，未根據(jù)工程進(jìn)展檢查監(jiān)理人員工作情況，致使項(xiàng)目總監(jiān)理工程師代表履行安全生產(chǎn)監(jiān)理職責(zé)不到位，放任違規(guī)施工行為。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項(xiàng)和《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/T50319-20_）中3.2.1第3條之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、安監(jiān)總局第11號(hào)令）第十二條第（七）項(xiàng)之規(guī)定，給予其行政警告處分。（二）事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議山河公司施工中安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。將建設(shè)工程分包給不具備砌筑作業(yè)分包資質(zhì)的個(gè)人；在沒有履行任何復(fù)工手續(xù)也未向監(jiān)管機(jī)構(gòu)報(bào)告的情況下帶隱患施工，施工期間中標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理、安全經(jīng)理不在現(xiàn)場(chǎng)管理；安全教育、告知、檢查缺失，現(xiàn)場(chǎng)事故隱患未能得到及時(shí)消除；事故發(fā)生后，存在瞞報(bào)行為。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四^一條、第四十六條第一款和第八十條第二款之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。綜合裁量,建議中新天津生態(tài)城管委會(huì)（安全監(jiān)管部門）依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）第三十六條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)其處以100萬元的罰款，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)其處以20萬元的罰款，共計(jì)120萬元。依據(jù)《天津市建設(shè)工程施工安全管理?xiàng)l例》、《關(guān)于加強(qiáng)我市建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故行政處罰工作的通知》（建筑〔20__〕16號(hào)）規(guī)定，建議市建委對(duì)其處以停止在天津市參加投標(biāo)活動(dòng)3個(gè)月的行政處罰。開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司教育和督促項(xiàng)目監(jiān)理人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度不夠。監(jiān)理人員發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)沒有履行復(fù)工手續(xù)施工，只是向施工方提出停止施工的要求，但在施工方拒絕接收監(jiān)理通知單的情況下，未向建設(shè)行政主管部門報(bào)告，放任違規(guī)施工行為；同時(shí)施工現(xiàn)場(chǎng)存在事故隱患，未督促整改，未盡到監(jiān)理職責(zé)。其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第393號(hào)）第十四條第二款之規(guī)定，建議中新天津生態(tài)城管委會(huì)（建設(shè)行政主管部門）依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十七條第（三）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)其處以10萬元的罰款。六、事故防范和整改措施（一）認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任山河公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行建筑施工相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，全面履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是要建立和完善項(xiàng)目的安全管理體系，使項(xiàng)目施工全過程受控；二是加強(qiáng)外包隊(duì)伍的管理，嚴(yán)禁將工程發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的單位或個(gè)人；三是落實(shí)安全教育培訓(xùn)，提高管理人員、作業(yè)人員安全責(zé)任和技能,未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的人員，不得安排其上崗作業(yè)；四是向作業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素和防范措施；五是開展全面安全隱患排查，落實(shí)日常安全巡查，及時(shí)消除施工現(xiàn)場(chǎng)物的不安全狀態(tài)，糾正現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的不安全行為；六是依法依規(guī)報(bào)告生產(chǎn)安全事故，杜絕瞞報(bào)、遲報(bào)和漏報(bào)行為。開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司要建立健全隱患排查等規(guī)章制度，依法認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)。加強(qiáng)對(duì)監(jiān)理人員的管控，確保監(jiān)理人員認(rèn)真履職；嚴(yán)格審查外包隊(duì)伍資質(zhì)；在實(shí)施監(jiān)理過程中，要加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全隱患巡查，發(fā)現(xiàn)安全事故隱患，及時(shí)要求施工單位整改或暫停施工，并及時(shí)報(bào)告建設(shè)單位；施工單位拒不整改或者不停止施工的，要及時(shí)向建設(shè)行政主管部門報(bào)告。（二）認(rèn)真落實(shí)行業(yè)主管部門安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任中新天津生態(tài)城建設(shè)管理中心作為行業(yè)主管部門，要加強(qiáng)對(duì)區(qū)域各建設(shè)項(xiàng)目的安全監(jiān)管，認(rèn)真組織開展專項(xiàng)檢查，做好日常巡查。對(duì)項(xiàng)目建設(shè)過程中的違法違規(guī)行為要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并查處，要督促建設(shè)單位落實(shí)安全主體責(zé)任，確保項(xiàng)目建設(shè)的安全。中新天津生態(tài)城管委會(huì)要在事故結(jié)案3個(gè)月后，對(duì)事故相關(guān)單位的事故防范和整改措施的落實(shí)情況進(jìn)行檢查。2021年事故調(diào)查報(bào)告4近年來，集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)高度重視安全生產(chǎn)和職業(yè)健康，緊緊圍繞“發(fā)展、效益、民生”，安全生產(chǎn)持續(xù)穩(wěn)定健康發(fā)展。今年1-9月份，11個(gè)生產(chǎn)礦井9個(gè)單位井下杜絕了破皮傷；除—公司、—公司外，其余地面單位杜絕了崗位工傷。為接受個(gè)別單位工傷事故教訓(xùn)，確保年底安全生產(chǎn)，現(xiàn)就1-9月份各類工傷事故統(tǒng)計(jì)分析如下。一、 工傷事故基本情況20—年1-9月份，發(fā)生工傷24起36名工傷，其中井下崗位工傷4起，6人輕傷、4人重傷；地面崗位工傷5起，3人輕傷、2人重傷；病亡3人，井下崗點(diǎn)2人、地面單位1人；交通事故11起，15人工傷、2人死亡；煤肺病1人。涉及11個(gè)二級(jí)單位，20個(gè)工種。二、 1—9月份崗位工傷、交通事故統(tǒng)計(jì)圖由上圖看出，交通事故一季度比較集中。根據(jù)實(shí)際，集團(tuán)公司采取果斷措施，及時(shí)制定下發(fā)了加強(qiáng)職工上下班交通安全管理的意見和相關(guān)傳真，把職工交通事故納入安全質(zhì)量系統(tǒng)考評(píng)內(nèi)容，交通工傷事故得到有效控制，8、9月份職工杜絕了交通工傷事故發(fā)生。井下崗位工傷主要是2月1日—公司在—公司檢修期間，發(fā)生提升運(yùn)輸事故造成7受傷，三月份—礦發(fā)生2起提升運(yùn)輸事故造成2人重傷，9月15日—公司綜采面發(fā)生1名輕傷外，其它月份井下崗點(diǎn)均杜絕了破皮傷。三、單位交通事故工傷人數(shù)統(tǒng)計(jì)圖從（下圖）各單位交通事故工傷統(tǒng)計(jì)圖看出，職工交通事故主要發(fā)生在西部礦井，—公司、—公司較突出。原因是職工居住地點(diǎn)距礦較遠(yuǎn)，開車、騎摩托車等交通工具上下班，易發(fā)生交通事故，要加強(qiáng)職工上下班交通安全管理。四、 單位崗位工傷人數(shù)統(tǒng)計(jì)圖如圖看出1-9月份15名崗位工傷集中在—礦。—……看出地面安全生產(chǎn)和井下安全生產(chǎn)同等重要，非煤公司要加大地面生產(chǎn)單位安全檢查力度，安監(jiān)局組織人員定期對(duì)安全檢查情況抽查并考核。五、 崗位工傷事故原因分析如上圖，1-9月份發(fā)生的崗位工傷事故主要原因是跟班管理人員現(xiàn)場(chǎng)違章指揮，違章作業(yè)，流程管控不嚴(yán)不細(xì)；職工自主保安意識(shí)差，流程管控，標(biāo)準(zhǔn)流程操作有待加強(qiáng)。六、 教訓(xùn)及措施1、認(rèn)真接受事故教訓(xùn)。提高思想境界，提升自主保安意識(shí);廣泛開展事故案例教育，收集整理1-9月份工傷事故案例，進(jìn)行認(rèn)真分析，并編印成冊(cè)，下發(fā)到每一名職工手中。從事故中吸取教訓(xùn)，舉一反三的做好各項(xiàng)安全質(zhì)量工作。2、 抓好特殊時(shí)期安全生產(chǎn)。各單位要抓好節(jié)假日等特殊時(shí)期安全生產(chǎn)工作，專門制定安全管理具體措施，落實(shí)調(diào)度值班、管理干部帶班制度，編制特殊時(shí)期的安全應(yīng)急預(yù)案。3、 抓好隱患排查治理。按照“隱患排查要認(rèn)真、整改態(tài)度要堅(jiān)決、隱患治理要徹底”的要求，對(duì)各專業(yè)排查出的隱患，尤其是系統(tǒng)性的隱患，要落實(shí)專人整改。堅(jiān)持專業(yè)查、專項(xiàng)查、專家查和重點(diǎn)查，堅(jiān)決消除現(xiàn)場(chǎng)安全隱患。4、 提升職工操作技能。強(qiáng)化職工培訓(xùn)，認(rèn)真制定四季度安全教育培訓(xùn)工作方案，深化“機(jī)構(gòu)、師資、教材”三項(xiàng)建設(shè)，創(chuàng)新安全培訓(xùn)模式，課堂到現(xiàn)場(chǎng)，職工走上講臺(tái)。加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)流程管理，規(guī)范班組“三位一體”履職、工程質(zhì)量工序流程驗(yàn)收、工程質(zhì)量檔案化管理和手指口述、安全確認(rèn)、崗位標(biāo)準(zhǔn)流程操作；持續(xù)提升管理干部的現(xiàn)場(chǎng)管控能力和職工的實(shí)踐操作、保安防控能力。5、 加大地面單位安全管理力度。建立完善地面單位安全管理機(jī)構(gòu)建設(shè)，加大地面安全監(jiān)督檢查力度，建立地面單位安全隱患排查治理長(zhǎng)效機(jī)制，使集團(tuán)公司有效的安全管理方法在地面單位得到有效的推廣應(yīng)用。持續(xù)抓好地面交通安全工作，開展以“關(guān)愛生命、遵章駕駛、文明出行”為主題的活動(dòng)，推廣鐵運(yùn)處交通安全管理好的做法。6、嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任追究制度。進(jìn)一步加大安全質(zhì)量系統(tǒng)考評(píng)、日常動(dòng)態(tài)考核、安全質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)抵押金考核、干部履職和安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)考評(píng)、安全生產(chǎn)誠(chéng)信考評(píng)、“誠(chéng)信本安人”考評(píng)等工作力度，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化考評(píng)，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲，獎(jiǎng)不心疼，罰不手軟。2021年事故調(diào)查報(bào)告5一、 企業(yè)名稱：沐川縣津玉煤業(yè)有限責(zé)任公司沐川縣鳳村鄉(xiāng)二、 企業(yè)類別：煤炭工業(yè)企業(yè)性質(zhì)：民營(yíng)三、 直屬監(jiān)管部門：沐川縣安監(jiān)局四、 事故發(fā)生時(shí)間：二0—二年三月十五日晚上20：00分五、 事故發(fā)生地點(diǎn)：123b6掘進(jìn)磧頭六、 受傷情況：傷一人七、 事故經(jīng)過20—年3月15日下午17：30,由代班組長(zhǎng)巫良兄在更衣室組織123b6掘進(jìn)工作面組員周其森、宋六君、王定軍、張開其、魏德宣、向國(guó)全、楊正軍7人召開了班前會(huì)。會(huì)上強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)及防范措施，明確了分工，由放炮員周其森、押運(yùn)員王定軍負(fù)責(zé)到庫(kù)房領(lǐng)取炸材：其余5人到磧頭作業(yè)，18：00分大家分別在調(diào)度室報(bào)道入井，19：10時(shí)到達(dá)123b6磧頭作業(yè)，首先由代班組長(zhǎng)巫良兄檢查磧頭安全，然后布置沉底板炮眼，19：40炮眼打完瓦斯檢查員李成榮檢查瓦斯，巫良兵派人設(shè)好警戒，放炮員周其森開始裝藥、聯(lián)線、放炮，于19：50放炮作業(yè)完畢，代班組長(zhǎng)巫良兄進(jìn)入磧頭清理危巖，其余人員在后面負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)頂板，在清理危巖過程中磧頭東邊上幫垮落一塊長(zhǎng)0.8m、寬0.3m、厚度0.2m的塊砂砸傷楊正軍的腰椎。事故發(fā)生后，班組人員立即匯報(bào)調(diào)度室，并扶送傷員出井，安監(jiān)科立即下井堪查現(xiàn)場(chǎng)，公司立即落實(shí)車輛將其送往峨眉山市中醫(yī)院治療。八、 事故發(fā)生原因1、 楊正軍安全意識(shí)差，班組長(zhǎng)在處理安全過程中自己躲避位置不當(dāng)，未認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)頂板職責(zé)，導(dǎo)致頂板片幫傷人事故。2、 代班組長(zhǎng)巫良兄未嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂制度，清理危巖不徹底，不認(rèn)真、不仔細(xì)。3、 現(xiàn)場(chǎng)安全管理監(jiān)督不嚴(yán)格，巷道成形差，幫上留下傘檐,幫錨桿，錨未及時(shí)跟緊磧頭。九、 事故責(zé)任劃分及處理1、組長(zhǎng)萬仕華負(fù)這次事故現(xiàn)場(chǎng)管理責(zé)任，按掘進(jìn)班長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任書考核扣安全低押金。2、傷者楊正軍安全意識(shí)差，自己躲避位置不當(dāng)，導(dǎo)致自己受傷按照相關(guān)規(guī)定罰款300元。3、 掘進(jìn)副礦長(zhǎng)曹幫森負(fù)管理責(zé)任，年終按目標(biāo)責(zé)任考核。4、 掘進(jìn)隊(duì)長(zhǎng)王潤(rùn)全、魏世貴、徐金華年終按目標(biāo)責(zé)任考核。5、 安監(jiān)科長(zhǎng)王芝云、通風(fēng)技術(shù)員吳遠(yuǎn)森2人，年終按目標(biāo)責(zé)任考核。6、 安全礦長(zhǎng)徐施銀年終按目標(biāo)責(zé)任考核。7、 班組對(duì)這起事故負(fù)連帶責(zé)任，按照掘進(jìn)目標(biāo)責(zé)任相關(guān)規(guī)定罰款500元，并支付傷者一個(gè)月傷假工資。8、 瓦檢員李成榮現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督不力，按照目標(biāo)責(zé)任相關(guān)規(guī)定罰款100元。十、事故防范措施1、 加強(qiáng)職工教育培訓(xùn)工作，提高員工自我保護(hù)的安全意識(shí)和操作技能。2、 加強(qiáng)頂板管理，嚴(yán)格使用前探梁，嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂制度，及時(shí)清理危巖，活矸。3、 加強(qiáng)掘進(jìn)工作面現(xiàn)場(chǎng)管理和工程質(zhì)量管理，巷道成形必須符合作業(yè)規(guī)程規(guī)定。嚴(yán)禁留下傘檐。4、 班組長(zhǎng)加強(qiáng)施工地點(diǎn)安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患問題必須及時(shí)先處理，確保安全生產(chǎn)。5、 錨桿，錨必須緊跟磧頭，嚴(yán)禁違章冒險(xiǎn)作業(yè)。20__.x.x2021年事故調(diào)查報(bào)告620—年6月1日18時(shí)10分左右，—市—化工有限公司發(fā)生一起廢氣泄漏事故，事故導(dǎo)致企業(yè)周邊4名群眾入院治療，22名癥狀輕微的群眾進(jìn)行門診觀察，造成嚴(yán)重社會(huì)影響。事故發(fā)生后，國(guó)家安監(jiān)總局及市、區(qū)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，相繼做出重要指示和批示，要求安監(jiān)部門落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)指示精神，徹查事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）第四十四條之規(guī)定，根據(jù)區(qū)委、區(qū)政府的指示，20—年6月2日由區(qū)安全監(jiān)管局、中塘鎮(zhèn)等相關(guān)部門組成了“6.1”廢氣泄漏事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）并聘請(qǐng)專家參加，依法開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證及綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況（一） 事故單位情況—市—化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱—公司）。—公司坐落于—市濱海新區(qū)中塘鎮(zhèn)東河筒村，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本:1507.98萬人民幣；股東及出資信息：股東，—市濱海新區(qū)中塘鎮(zhèn)東河筒村民委員會(huì)，實(shí)繳出資額，301.6萬元;股東， 投資集團(tuán)有限公司，認(rèn)繳出資額，1206.38萬元;法定代表人：張某某;主要經(jīng)營(yíng)范圍：直接耐曬黑G、直接耐曬藍(lán)B2RL、直接耐酸大紅4BS、直接桃紅12B、液體黃R、液體黃YD-II、液體棕、液體紅等;經(jīng)營(yíng)本企業(yè)自產(chǎn)產(chǎn)品的出口業(yè)務(wù)和本企業(yè)所需的機(jī)械設(shè)備、零配件、原輔材料的進(jìn)口業(yè)務(wù)，但國(guó)家限定公司經(jīng)營(yíng)或禁止進(jìn)出口的商品及技術(shù)除外。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。（二） 生產(chǎn)工藝流程發(fā)生事故的車間主要產(chǎn)品為液體黃R，該產(chǎn)品是一種用來對(duì)紙張進(jìn)行染色的黃色液體染料。操作規(guī)程:首先用水調(diào)制片堿形成水溶液并加入反應(yīng)罐中，然后將對(duì)硝基甲苯鄰磺酸加入反應(yīng)罐進(jìn)行縮合反應(yīng)，期間用冷卻水對(duì)反應(yīng)罐進(jìn)彳丁冷卻并啟動(dòng)攪拌，縮合反應(yīng)結(jié)束后往反應(yīng)罐中加入濃硫酸進(jìn)行中和反應(yīng)，要求在40-60分鐘內(nèi)滴加完濃硫酸，期間繼續(xù)用冷卻水對(duì)反應(yīng)罐進(jìn)行降溫，要求滴加完濃硫酸后反應(yīng)罐的溫度在50度左右。最后一步再加入二乙醇胺進(jìn)行溶解得到最終產(chǎn)品液體黃R。酸霧吸收噴淋裝置原理：對(duì)在添加濃硫酸過程中分解產(chǎn)生的三氧化硫等尾氣采用酸霧吸收噴淋裝置來進(jìn)行尾氣處理，該裝置主要由兩級(jí)堿液噴淋中和裝置和一套引風(fēng)系統(tǒng)組成，反應(yīng)罐在添加濃硫酸過程中產(chǎn)生的三氧化硫尾氣通過安裝在反應(yīng)罐頂部的引風(fēng)管進(jìn)入位于車間外部的酸霧吸收噴淋裝置，經(jīng)過兩級(jí)噴淋堿液中和后的合格尾氣通過煙囪排入大氣中。二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過20—年6月1日下午18時(shí)左右，—公司生產(chǎn)液體黃R產(chǎn)品的液體染料車間（廠內(nèi)編號(hào)為6車間）一號(hào)反應(yīng)罐在添加濃硫酸的過程中，當(dāng)班工人突然發(fā)現(xiàn)反應(yīng)罐往外冒白煙（主要成分為三氧化硫），因現(xiàn)場(chǎng)煙氣濃度大，人員無法靠近反應(yīng)罐，該工人就跑到位于車間外面的酸霧吸收噴淋裝置查看，發(fā)現(xiàn)該裝置沒有運(yùn)轉(zhuǎn)，就立即啟動(dòng)該裝置并往反應(yīng)罐冷卻水系統(tǒng)中加入冰塊以加強(qiáng)冷卻水的供冷效果為反應(yīng)罐降溫，三氧化硫外溢從17時(shí)41分開始，至當(dāng)日18時(shí)38分左右三氧化硫停止外溢，外溢時(shí)間約一小時(shí)。在此期間，因反應(yīng)罐為常壓敞口式，致使分解產(chǎn)生的大量三氧化硫煙氣從反應(yīng)罐搪瓷罐口外溢并由車間的天窗口及酸霧吸收噴淋裝置的煙囪口向空氣中排出，氣體因風(fēng)向飄落至附近的居民活動(dòng)廣場(chǎng)，造成部分群眾出現(xiàn)呼吸道不適癥狀。（二）事故救援及善后情況區(qū)應(yīng)急指揮中心接報(bào)后立即上報(bào)區(qū)領(lǐng)導(dǎo)，區(qū)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，國(guó)英、張勇、傳捷、長(zhǎng)順、景平、青林等區(qū)領(lǐng)導(dǎo)同志分別做出重要指示，要求妥善處置，安排好受影響群眾的檢查診治工作。區(qū)政府秘書長(zhǎng)曹金秋同志及區(qū)安監(jiān)、衛(wèi)生、環(huán)境、公安、消防、應(yīng)急和中塘鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)政府等部門的負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置，幫助受影響群眾到醫(yī)院進(jìn)行檢查診治。現(xiàn)場(chǎng)已責(zé)令企業(yè)停產(chǎn)整改，中塘鎮(zhèn)黨委、政府妥善進(jìn)行了群眾安撫工作。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失（一）事故傷亡情況事故造成4名群眾入院治療，22名群眾留院觀察，截至6月12日，住院群眾已全部出院。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失截至目前，事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》GB6721-86的標(biāo)準(zhǔn)，已確定直接經(jīng)濟(jì)損失約215萬元。四、事故原因和性質(zhì)（一） 直接原因員工違章操作，設(shè)備故障。操作工鄭某某未按照操作工藝要求往反應(yīng)罐中緩慢滴加濃硫酸，并在加酸期間擅離崗位，造成濃硫酸加注過快，導(dǎo)致反應(yīng)罐反應(yīng)劇烈，產(chǎn)生大量熱量及三氧化硫尾氣；同時(shí)，因酸霧吸收噴淋裝置中的第一級(jí)噴淋泵電機(jī)損壞，不能噴出堿液來中和尾氣中的三氧化硫，導(dǎo)致三氧化硫尾氣未經(jīng)處理進(jìn)入第二級(jí)，使未得到充分吸收處理的三氧化硫尾氣從煙囪排到空中，從車間屋頂天窗及煙囪排出的不合格三氧化硫尾氣因風(fēng)向飄落至群眾活動(dòng)廣場(chǎng)，造成部分群眾因吸入廢氣身體不適入院就醫(yī)。（二） 間接原因—公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理制度、安全操作規(guī)程不完善，安全教育培訓(xùn)不到位。—公司未對(duì)染料車間生產(chǎn)過程中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效辨識(shí)，沒有建立相應(yīng)的隱患排查制度，設(shè)備管理制度不健全，不能保障設(shè)備完好及日常可靠運(yùn)行，只有當(dāng)設(shè)備發(fā)生故障時(shí)才進(jìn)行報(bào)修，導(dǎo)致酸霧吸收噴淋裝置第一級(jí)噴淋泵電機(jī)損壞故障未能發(fā)現(xiàn)。—公司員工操作知識(shí)和技能培訓(xùn)教育缺乏，整個(gè)車間9個(gè)人只有一名車間主任和兩名帶班班長(zhǎng)懂生產(chǎn)工藝和操作規(guī)程;未按照預(yù)案進(jìn)行定期演練，沒有制定相應(yīng)應(yīng)急處置方案，導(dǎo)致員工遇到突發(fā)事件束手無策。—公司沒有建立完善的交接班制度及每日生產(chǎn)前的生產(chǎn)裝置檢查制度，操作工開車前沒有確認(rèn)裝置各單元是否正常就開車生產(chǎn)，裝置是否存在問題全然不顧。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，—公司“61”尾氣泄漏事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議（一）事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議—公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全管理存在很大漏洞。對(duì)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致從業(yè)人員不熟悉本崗位的安全操作規(guī)程，不了解事故應(yīng)急處置措施;沒有督促和教育好從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程，沒有向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第四十一條之規(guī)定，建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條（一）之規(guī)定，處以35萬元罰款。（二）事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議—公司主要負(fù)責(zé)人張某某對(duì)事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，沒有及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，沒有就本單位的應(yīng)急預(yù)案組織開展實(shí)際演練，以講代練。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條，建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條（一）之規(guī)定，處以20_年度收入30%的罰款。—公司當(dāng)班工人鄭某某對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，其未嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作，生產(chǎn)期間擅離職守，導(dǎo)致事故發(fā)生，并造成嚴(yán)重社會(huì)影響，建議—機(jī)關(guān)調(diào)查處理。六、事故防范和整改措施（一）認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任—公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，按照責(zé)令整改通知要求立即整改，待安監(jiān)部門驗(yàn)收合格后方可組織生產(chǎn)。要對(duì)公司進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，制定相應(yīng)處置方案，按照預(yù)案定期組織員工開展應(yīng)急演練。開展全員生產(chǎn)技能教育培訓(xùn)和考核，不具備條件的不安排上崗;嚴(yán)明勞動(dòng)紀(jì)律，避免員工生產(chǎn)期間擅離崗位，完善交接班制度;建議該公司將硫酸加注由人工手動(dòng)加注改為流量控制自動(dòng)加注，將反應(yīng)罐的溫度檢測(cè)由玻璃溫度計(jì)改為遠(yuǎn)傳溫度顯示儀;在車間內(nèi)增加顯示引風(fēng)機(jī)工作狀態(tài)的電流表，實(shí)時(shí)顯示引風(fēng)機(jī)工作狀態(tài);在車間增加尾氣泄漏報(bào)警系統(tǒng);建立設(shè)備日常巡查制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)排除，確保設(shè)備完好率。同時(shí)，該企業(yè)已經(jīng)完成安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級(jí)升二級(jí)工作，存在為達(dá)標(biāo)而達(dá)標(biāo)，為升級(jí)而升級(jí)的問題，建議該公司要嚴(yán)格把標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容落到實(shí)處，切實(shí)提升企業(yè)本質(zhì)安全水平。（二）認(rèn)真落實(shí)屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任東河筒村委會(huì)作為股東，要履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)企業(yè)的日常巡查和檢查；中塘鎮(zhèn)作為屬地政府，要進(jìn)一步組織開展安全生產(chǎn)大檢查和專項(xiàng)檢查，做到守土有責(zé)，進(jìn)一步落實(shí)屬地責(zé)任。2021年事故調(diào)查報(bào)告7各縣（市、區(qū)）安委會(huì)，市各有關(guān)部門和單位：20—年3月10日上午11時(shí)10分左右，位于阜寧經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)的江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司3號(hào)廠房鋼結(jié)構(gòu)施工工地發(fā)生一起自制吊籃鋼平臺(tái)高處墜落事故，造成6人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約400萬元。經(jīng)市政府“3.10”事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這起事故是一起嚴(yán)重違反安全生產(chǎn)和建筑施工安全管理法律法規(guī)造成的責(zé)任事故。近日，經(jīng)省安委會(huì)辦公室審核，市政府批復(fù)同意對(duì)該起事故的調(diào)查處理意見。根據(jù)《國(guó)務(wù)院進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國(guó)發(fā)〔20_〕23號(hào)）關(guān)于“事故查處結(jié)案后，要及時(shí)予以公告，接受社會(huì)監(jiān)督”的要求，現(xiàn)將事故調(diào)查處理結(jié)果通報(bào)如下：一、事故基本情況江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司成立于20__年5月24日，地址位于阜寧經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)花園路68號(hào)，法定代表人羅虹，注冊(cè)資本5000萬元，一般經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目為風(fēng)力發(fā)電機(jī)軸承及其相關(guān)配套產(chǎn)品生產(chǎn)、研究、開發(fā)和銷售。20__年1月9日，江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司與阜寧縣人民政府簽訂《投資合作協(xié)議》。該公司總投資45694萬元，占地203畝，新增建筑面積94740平方米，建成年產(chǎn)2.5兆瓦以上風(fēng)電軸承30000噸的生產(chǎn)能力生產(chǎn)項(xiàng)目。20__年11月13日，江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司與陽升建設(shè)集團(tuán)有限公司簽訂了《建設(shè)工程施工合同》，建設(shè)項(xiàng)目為江蘇京冶1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)廠房、綜合樓、后勤服務(wù)中心、傳達(dá)室、道路、給排水等建設(shè)工程。在《建設(shè)工程施工合同》簽訂之前，陽升建設(shè)集團(tuán)有限公司同意無施工資質(zhì)個(gè)人唐于軍掛靠該公司施工資質(zhì)承建江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司建設(shè)工程，雙方口頭協(xié)議收取掛靠管理費(fèi)20萬元。唐于軍承攬工程后，又將建設(shè)項(xiàng)目土建、鋼結(jié)構(gòu)工程非法分包給無資質(zhì)個(gè)人鄒其龍和孟凡東。孟凡東以個(gè)人名義非法承攬鋼結(jié)構(gòu)工程，又將鋼結(jié)構(gòu)安裝業(yè)務(wù)非法分包給無資質(zhì)個(gè)人孫文軍。在江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司3號(hào)廠房進(jìn)行屋面梁鋼檁條下反扣彩鋼板安裝工作時(shí)，由于3號(hào)廠房高度較高，采用活動(dòng)腳手架方式施工會(huì)投入較大，故施工負(fù)責(zé)人要求施工人員自制了兩只吊籃鋼平臺(tái)，采用吊籃施工。20—年3月10日11時(shí)10分左右，孫文亮等人在安裝結(jié)束后，準(zhǔn)備將吊籃鋼平臺(tái)下降至地面，當(dāng)鋼平臺(tái)從作業(yè)面下降約1.5米時(shí)，該平臺(tái)東北角提升鋼絲繩突然斷裂，造成鋼平臺(tái)失穩(wěn)，隨后西北角提升鋼絲繩斷裂，使吊籃北端墜落，在吊籃鋼平臺(tái)一端墜落沖擊荷載的.作用下，南側(cè)兩根提升鋼絲繩相繼斷裂，致使9名施工人員墜落，吊籃鋼平臺(tái)呈180度傾覆于地面，部分人員被壓在鋼平臺(tái)下。二、事故原因直接原因：一是違規(guī)使用明令禁止使用的自制簡(jiǎn)易吊籃鋼平臺(tái)；二是吊籃鋼平臺(tái)提升鋼絲繩選擇不符合標(biāo)準(zhǔn)；三是吊籃鋼平臺(tái)制作工藝、結(jié)構(gòu)不合理；四是吊籃鋼平臺(tái)傳動(dòng)裝置安裝、使用不符合規(guī)定。間接原因：一是建筑工程層層轉(zhuǎn)包非法分包，現(xiàn)場(chǎng)安全管理嚴(yán)重缺失。唐于軍非法掛靠陽升建設(shè)集團(tuán)有限公司承攬工程，又將建設(shè)項(xiàng)目土建、鋼結(jié)構(gòu)工程非法分包給無資質(zhì)個(gè)人鄒其龍和孟凡東。孟凡東以個(gè)人名義非法承攬鋼結(jié)構(gòu)工程，又將鋼結(jié)構(gòu)安裝業(yè)務(wù)非法分包給無資質(zhì)個(gè)人孫文軍，施工現(xiàn)場(chǎng)違章作業(yè)，野蠻施工；二是陽升建設(shè)集團(tuán)有限公司非法出借資質(zhì)。陽升建設(shè)集團(tuán)有限公司董事長(zhǎng)兼總經(jīng)理王禮清同意無資質(zhì)個(gè)人唐于軍非法掛靠本企業(yè)資質(zhì)承攬工程，非法承包須具備鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級(jí)資質(zhì)的建設(shè)工程項(xiàng)目。公司安全管理混亂，未落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，施工現(xiàn)場(chǎng)無人監(jiān)管；三是阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工作嚴(yán)重不力。對(duì)鋼結(jié)構(gòu)專項(xiàng)施工方案未審查，對(duì)擅自使用自制吊籃鋼平臺(tái)未要求施工單位整改，未要求施工單位暫時(shí)停止施工，未及時(shí)向有關(guān)主管部門報(bào)告；四是阜寧經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管理委員會(huì)、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局監(jiān)管不到位。三、對(duì)相關(guān)部門和單位人員責(zé)任追究情況根據(jù)市政府批復(fù)的意見，依照有關(guān)規(guī)定，對(duì)18名事故責(zé)任人員作出嚴(yán)肅處理，其中1名責(zé)任人在事故中死亡，免予追究責(zé)任,3名責(zé)任人被移送司法機(jī)關(guān)進(jìn)行處理，12名責(zé)任人分別受到政紀(jì)處分和行政處罰，2名責(zé)任人給予誡勉談話（具體處理情況見附件）。市安監(jiān)局依據(jù)有關(guān)規(guī)定，對(duì)陽升建設(shè)集團(tuán)有限公司、阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司分別給予34萬元和30萬元罰款的行政處罰；市城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)有關(guān)規(guī)定提請(qǐng)省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳對(duì)陽升建設(shè)集團(tuán)有限公司暫扣《安全生產(chǎn)許可證》90日，對(duì)阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司暫停招投標(biāo)60日。同時(shí)，責(zé)成阜寧經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管理委員會(huì)、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向阜寧縣人民政府作出深刻書面檢查。責(zé)成阜寧縣人民政府向鹽城市人民政府作出深刻書面檢查。四、有關(guān)加強(qiáng)建筑施工安全管理的工作要求（一） 全面提高安全生產(chǎn)意識(shí)。阜寧縣人民政府、阜寧經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管理委員會(huì)、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局等相關(guān)單位和陽升建設(shè)集團(tuán)有限公司、阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司等相關(guān)企業(yè)要認(rèn)真吸取這起事故的教訓(xùn)，堅(jiān)持“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針，牢固樹立安全發(fā)展的理念，正確處理好經(jīng)濟(jì)發(fā)展與安全生產(chǎn)的關(guān)系，切實(shí)提高對(duì)安全生產(chǎn)工作重要性和必要性的認(rèn)識(shí)。阜寧縣人民政府、阜寧縣各有關(guān)部門和單位要層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”工作要求，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，切實(shí)將政府部門安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)到位。（二） 切實(shí)增強(qiáng)法制觀念。阜寧縣人民政府、阜寧經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管理委員會(huì)、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局等相關(guān)單位和陽升建設(shè)集團(tuán)有限公司、阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司等相關(guān)企業(yè)要嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)和建設(shè)工程有關(guān)法律法規(guī)。對(duì)新建、改建、擴(kuò)建工程必須履行法定的行政許可程序，嚴(yán)禁工程施工非法轉(zhuǎn)包、分包。強(qiáng)化職工“三級(jí)”安全教育，未經(jīng)培訓(xùn)合格不得上崗作業(yè)。強(qiáng)化特種作業(yè)人員的管理，特種作業(yè)人員無證不得上崗作業(yè)。（三） 迅速整改事故隱患。陽升建設(shè)集團(tuán)有限公司、阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司、江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司等單位要督促和教育員工嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴(yán)格施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，杜絕“三違”行為。要緊密結(jié)合本企業(yè)的特點(diǎn)和實(shí)際，認(rèn)真開展安全生產(chǎn)大檢查，對(duì)可能發(fā)生事故的各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)場(chǎng)所、各個(gè)崗位進(jìn)行全面徹底地排查。對(duì)排查出的各類事故隱患，必須迅速落實(shí)整改人員、資金、措施，在規(guī)定的期限內(nèi)整改到位。施工單位必須嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)要求，認(rèn)真落實(shí)設(shè)計(jì)方案中提出的專項(xiàng)質(zhì)量安全防護(hù)措施，對(duì)工程的關(guān)鍵部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵工序和危險(xiǎn)性較大的分部、分項(xiàng)工程，必須制定專項(xiàng)施工方案，落實(shí)安全防護(hù)措施，確保施工安全。建設(shè)工程監(jiān)理公司在抓好工程質(zhì)量監(jiān)理的同時(shí)更要抓好工程的安