7528太康縣人民醫院急診科技術操作規范目錄第一章氣管插管術第二章機械通氣第三章電除顫術第四章雙氣囊三腔管壓迫術第五章清創縫合術第一章氣管插管術【適應癥】多個因素所致的呼吸衰竭，需心肺復蘇以及氣管內麻醉者；加壓給氧避免嘔吐物、分泌物流入氣管及隨時吸出分泌的；氣道堵塞的急救；復蘇術中及急救新生兒窒息等。【禁忌癥】明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者，急性呼吸道感染者?！居闷贰柯樽砗礴R、氣管導管、氣管導管銜接管、牙墊、氣管管芯、吸痰管、注射器以及供應正壓通氣的呼吸器及氧氣等。【辦法】1、患者仰臥，頭后仰。術者右手拇、食、中指撥開上下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見腭垂（懸雍垂）。2、沿舌背慢慢推動喉鏡片使其頂端達成舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊沿。繼續推動喉鏡片，使其頂端達舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以提起會厭而顯露聲門。3、右手以握筆式手勢持氣管導管，斜口端對準聲門裂，輕柔的插過聲門而進入氣管內。放入牙墊于上下齒之間，退出喉鏡。聽診兩肺有呼吸音，擬定氣管導管在氣管內，且位置適宜后，妥善固定導管與牙墊。4、氣管導管套囊注入適量空氣（3—5ml），使導管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可避免嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管?！咀⒁恻c】1、插管前，檢查插管用品與否齊全合用，特別是喉鏡頭源與否明亮。2、氣管插管時患者應呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍，如嗜睡或淺昏迷，咽喉反映敏捷，應行咽喉部表面麻醉，然后插管。3、喉鏡的著力點應始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的辦法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結部位，可能有助于聲門顯露，或運用導管管芯將導管彎成“L”形，用導管前端朱起會厭施行盲探插管。必要時可施行經鼻腔插管，逆行導管引導插管或纖維支氣管鏡引導插管。4、插管動作要輕柔，操作快速精確，勿使缺氧時間過長，以免引發反射性心搏，呼吸驟停。5、插管后吸痰時，必須嚴格無菌操作，吸痰持續時間一次不應超出30秒，必要時于吸氧后再吸引。經導管吸入氣體必須注意濕化，避免氣管內分泌物稠密結痂，影響呼吸道暢通。6、現在所用套囊多為高容低壓，導管留置時間普通不易超出72小時，72小時后病情不見改善，可考慮氣管切開術。導管留置期間每2—3小時放氣一次。第二章機械通氣【適應癥】腦外傷、感染、腦血管意外及中毒等所致中樞性呼吸衰竭；支氣管、肺部疾患所致周邊性呼吸衰竭，呼吸肌無力或麻痹狀態，胸部外傷或肺部、心臟手術、心肺復蘇等?！居闷贰繖C械通氣裝置有以下類型：1、定容型（容量轉換型）：能提供預定的潮氣量，通氣量穩定，氣道阻力及肺順應性影響小，合用于氣道阻力大，經常變動或無自主呼吸的危重患者。2、定壓型（壓力轉換型）：輸送氣體到肺內，當壓力達成預定數值后，氣流即中斷。其潮氣量受氣道阻力及肺順應性影響較大，但構造簡樸，同時性能好，使用于有一定自主呼吸、病情較輕的患者。3、定時型（時間轉換型）：能按預定吸氣時間送氣入肺，通氣量普通較穩定，含有定容和定壓兩型的某些特點。4、高頻通氣機：能提供不不大于正常呼吸頻率2倍以上而潮氣量不大于解剖無效腔的機械通氣方式，用于不適于建立人工氣道的外科手術及呼吸窘迫綜合癥等的治療。5、簡易球囊式呼吸機：構造簡樸、攜帶方便、價格低廉，由于全系手工操作，其工作參數不易掌握，慣用于急診、野戰條件下的急救。根據患者的病情需要，可選擇控制通氣、輔助通氣、呼氣末正壓通敢、間歇強制指令通氣及壓力支持通氣等?！巨k法】1、對呼吸機有關部件認真進行清潔消毒，檢查有無漏氣等狀況，按規定正規安裝，開機觀察運轉及性能與否良好。2、按病情需要選擇與患者氣道連接的方式：（1）密封口罩：合用于神志清晰，能合作，短時間使用機械通氣或做霧化治療的患者。（2）氣管插管：合用于短期作機械通氣治療的患者。近年來，廠家提供的低壓硅膠氣管導管，對聲帶、氣管粘膜損傷小，插管留管時間可對應延長。（3）氣管套管：合用于需長時間作機械通氣治療的患者。3、按病情需要選擇，調節各通氣參數。（1）潮氣量的調節：成人為500—800ml。（2）呼吸頻率的調節：成人普通為14—18次/分。潮氣量及呼吸頻率決定了通氣量。應定時測定動脈血PACO2以調節適合的通氣量，避免通氣過分。（3）進氣壓力：成人為2-2.6kPa（15—20MMH2O），以確保足夠潮氣量，而對循環功效無明顯影響為宜。（4）呼吸時間比：根據病情為1：1.5—3范疇內選擇、調節，心功效不全，血壓不穩定的患者，1：3為宜。（5）供氧濃度：以吸入氧氣濃度40%為宜，病情需要高濃度給氧者，可酌情增加，但不易長時間超出60%，以免發生氧中毒。4、機械通氣中的監護。（1）患者生命體征的監護，如心率、脈捕、呼吸、血壓、神志變化狀況。（2）呼吸機工作與否正常，觀察各通氣參數與否符合患者狀況，按需要調節。（3）使用前及使用中定時測定動脈血氣分析，電解質及腎功效等，如有異常，應立刻分析因素，及時解決。5、機械通氣中的護理。注意呼吸道濕化、吸痰，每30-60分鐘，注入生理鹽水3-5ml并吸引痰液。嚴格無菌操作，加強患者營養等。6、撤機。待自主呼吸恢復，神志清晰，咳嗽天咽反射存在，肺部感染基本控制，痰量明顯減少，血氣分析正?；蚩拷＃承┞晕羲ソ呋颊撸位盍炕謴偷?0—15ml/kg，吸氣壓達成-2kpa（-15mmH2O）時可考慮停用呼吸機，停用前于白天作間歇輔助呼吸，停機期間親密觀察心率、脈搏、呼吸、血壓和血氣變化，有無缺氧及二氧化碳滯留狀況，然后逐步延長間歇時間，以至最后完全停用呼吸機。當代呼吸都有SIMV及PSV功效，可運用該功效協助撤機。【注意點】1、尚未補足血容量的失血性休克及未經胸腔閉式引流的氣胸等，應暫緩使用呼吸機。2、呼吸機的操作者，應純熟掌握機械性能，使用辦法，故障排除等，以影響治療效果。3、使用呼吸機的患者應有專人監視、護理，準時填寫機械通氣治療統計單。4、病室每天以1—2%過氧乙酸噴霧消毒，或紫外線照射1—2次。5、呼吸機應有專人管理，定時維修、保養，使用前后，呼吸機的外部管道，呼吸活瓣，霧化妝置等一人一用一消毒。第三章電除顫術【定義】電除顫是將一定強度的電流通過心臟，是全部心臟在瞬間除級，然后心臟自律性的最高起搏點（普通是竇房結）重新主導心臟節律。心室顫動時心臟電活動已無心動周期，除顫可在任何時間放電。【適應癥】1.心室顫動或心室撲動。2.無脈性室速，即室速的頻率極快，伴有血流動力學障礙或心室完全喪失設血功效。3.無法進行心電圖或心電示波明確診療，但不能排出室顫或室速的心臟驟停，可盲目電除顫。【能量選擇】對心室顫動患者，選用360J（單相波除顫器）150J或200J（雙相波除顫器），對無脈室速可選用200J（單相波除顫器）或150J（雙相波除顫器）。第四章雙氣囊三腔管壓迫術【適應癥】門脈高壓引發食管，胃底靜脈曲張破裂大出血?！居闷贰侩p氣囊三腔管、液狀石蠟、50ml注射器、血壓計、止血鉗、沙袋、寬膠布、無菌碗、胃腸減壓器、滑車牽引固定架等?！巨k法】1、檢查氣囊與否漏氣，管腔與否普通，于用管的末端分別標記三個腔的通道。先試測氣囊注氣量（普通胃氣囊、食管氣囊注氣量均為100—200ml）規定在注氣后氣囊有足夠大小。2、用時先將三腔管前段、氣囊部及患者鼻腔處涂以液體石蠟潤滑，并用注射器抽盡氣囊內殘留氣體后病例閉導管。3、斜坡臥位，自鼻腔內插入三腔管，至咽喉管時，囑患者做吞咽動作以通過三腔管。當達成65cm處，并在胃管內抽出胃液時，提示頭端已達胃部。4、向胃囊內注氣，使胃囊膨脹（注氣量，可根據事先測定的最大注氣量來決定），將管末端開口部反折彎曲后，用夾子夾緊，向外牽引三腔管，遇阻力時表達胃囊已達胃底部，在有中檔阻力狀況下，用寬膠布將三腔管固定于患者面部。用250g重的沙袋（或相等重的物品）通過滑車裝置牽引三腔管，并固定于床架上，以免三腔管滑入胃內。5、用注射器向食管囊注氣100ml左右，壓迫食管下1/3，然后將開口反折，用夾子加緊。最后用注射器吸出全部胃內容物。6、用血壓計測定氣囊氣壓力，普通胃囊6.6Kpa（50mmHg）食管囊為4-5.6Kpa（30-40mmHg）為補充測壓后外逸之氣體，測壓后可補注空氣5ml。7、將胃管連接于胃腸減壓器上，可自吸引瓶中理解止血與否有效。8、出血停止24小時，可放去食管內的氣體，放松牽引，繼續觀察有無出血。9、24小時仍無出血者，即可拔出三腔管。先口服液體石蠟20—30m，抽盡食管囊及胃囊內的氣體，緩緩拔管。10、觀察囊壁上的血跡，借以理解出血的大概部位?！咀⒁恻c】1、用前應檢查三腔管上各段長度標記與否清晰，三個腔通道的標記與否對的和易于識別，各腔管與否暢通，氣囊與否漏氣，氣囊膨脹與否均勻。精確測量各囊最大注氣量。2、胃囊充氣量必須足夠，以使胃囊充足膨脹，避免在向外牽引三腔管時因胃囊太小而滑過賁門進入食管。3、食管囊注氣不可太多，以免過分壓迫食管黏膜引發霈死。4、每隔12—24小時應將食管氣囊放氣及緩和牽引一次，以防發生壓迫性潰瘍。放氣前應先口服液體石蠟20ml。每次放氣時間為30分鐘。5、三腔管壓迫期限普通為72小時，若出血不止，可適宜延長。6、壓迫無效者，應及時檢查氣囊內壓力，偏低者須再注氣，注氣后壓力不升者，提示囊壁已破裂。第五章清創縫合術【適應癥】1、傷后6—8小時以內的傷口。2、傷后8—12小時頭面部傷口和切割無污染的傷口。3、傷后始終使用大量抗生素，污染較輕的24小時以內的傷口?！静僮鬓k法】1、先解決氣管阻塞、休克等危及病人生命的病情。2、麻醉：根據病人傷口的部位、大小、病人狀況選擇不同麻醉，普通軟組織損傷多選用局麻或神經制止麻醉。3、傷口清洗：先用消毒紗布蓋住傷口，剃去周邊毛發，肥皂水刷洗傷口周邊皮膾2—3次至清潔為止。揭去傷口上紗布，以大量鹽水沖洗傷口，沖洗應有一定力度，務使創內泥沙、炭沫能被沖去，邊沖洗邊取除傷口內異物、血塊。有活動性出血用血管鉗夾住。鹽水沖洗后還可用雙氧水沖洗創面，這對消除厭氧菌和制止滲血有一定協助。通過沖洗使受污染傷口轉為清潔傷口。4、清創：清創的規定是去除壞死組織和異物，修補重要血管，發明適宜的皮膚覆蓋。傷口經沖洗后，紗布拭干，皮膚消毒鋪巾，按上述規定次序去除傷口內異物、血塊。盲管傷及穿通傷，應敞開傷道清理。傷口較深和軟組織損傷嚴重病例，應適宜擴大皮膚筋膜切口，不留死角。創緣皮膚及皮下組織銳性切除1—2mm，剪除無生機組織。有骨折者應予整復，有得要血管損傷應予修補或移植。神經、肌腱斷裂針對不同狀況作一期或二期吻合。通過上述方式，將受污染傷口變為新鮮傷口。5、縫合：更換手套，重新消毒鋪巾，按層縫合傷口。深部組織損傷明顯，應切開筋膜減壓。預計滲出液較多者，應安置引流。凡體腔開放者，均應安置引流。傷口張力過大，應行減張縫合，皮膚缺損過多，可游離植皮覆蓋傷口?！咀⒁馐马棥?、疑有骨折、金屬石塊異病例，清創前拍X線片以定位，但應在病情穩定后進行。2、戰場開放傷，一律不縫合，無菌包扎送后方解決。3、清創自某一點開始，次序清理，無序操作首先費時，另首先增加污染機會，還能夠隱藏死角，留下感染本源。4、縫合中注意組織對層、對位，不留死腔。體腔引流普通不從傷口拉出引流管，應另戳小口引出體外。第六章晚期（感染）傷口解決【適應癥】1、開放傷口喪失一期縫合時機，如傷后超出12小時以上的傷口，且氣候炎熱。2、污染過重的傷口，早期未能解決的戰傷傷口?！静僮鬓k法】1、明顯感染的傷口，在去除傷口內異